Тубулопатии с ведущим синдромом рахитоподобных изменений скелета

Тубулопатии с ведущим синдромом рахитоподобных изменений скелетавключают: 1) витамин-Д-резистентный рахит; 2) витамин-Д-зависимый рахит; 3) почечный тубулярный ацидоз; 4) болезнь де Тони-Дебре-Фанкони.

Витамин-Д-резистентный рахит (фосфат-диабет). Классический тип витамин-Д-резистентного рахита имеет доминантный, сцепленный с хромосомой Х тип наследования. Молекулярно-генетические методы выявили несколько мутантных локусов в гене фосфат-диабета (НYР-гене), что определяет клинико-генетический полиморфизм заболевания.

Патогенетические механизмы развития заболевания вклю­чают:

1) первичный дефект реабсорбции фосфатов в почечных канальцах;

2) вторичное нарушение процессов активации витами­на D;

3) сочетанный дефект реабсорбции кальция и фосфора в кишечнике и почках.

Генез заболевания связан с выключением регуляторного гена Х-хромосомы (НYР-гена) для синтеза фосфат-транспортного белка. С этим дефектом сопряжено нарушение процессов синтеза 1,25-дигидроксивитамина в почках, хотя оно имеет вторичный характер. Нарушения активного транспорта фосфа­тов в почечных канальцах создают их постоянный дефицит, что приводит к формированию рахитоподобных изменений скелета.

Клинические проявления. Ведущими признаками заболевания являются рахитоподобные из­менения скелета, преимущественно нижних конечностей, по типу варусных деформаций и общий остеопороз. Отмечается задержка физического развития и нарушение походки ребенка («утиная походка»). Поражения скелета носят прогрессирующий характер и способству­ют задержке становления статико-моторных функций боль­ного ребенка. У 50% больных обнаруживается аномалия Арнольда-Киари — эктопия миндалин мозжечка, их смещение в спинномозговой канал, нo у большинства детей клинически она не проявляется. Интеллектуальное развитие детей не нарушается.

Чаше всего первые признаки заболевания появляются на втором году жизни и имеют прогрессирующий характер. Реже манифестация в конце первого года жизни или даже к 6—10-летнем возрасте.

Витамии-Д-резистентный рахит отличается клиническим полиморфизмом. Выделяют 4 клинико-биохимических варианта заболевания:

1-й вариант – характеризуется ранней манифестацией (на первом году жизни) заболевания, незначительной степенью костных деформаций, хорошей реакцией на лечение витамином D.

2-й вариант – отличается более поздней манифестацией (на втором году жизни), выраженными костными изменениями, резистентностью к высоким дозам витамина D. Патогенез обусловлен преимущественным дефектом почечных канальцев (снижение реабсорбции фосфора) и потерями фосфатов главным образом с мочой.

3-й вариант – отличается поздней манифестацией заболевания (после 6-летнего возраста), тяжестью скелетных аномалий, выраженной резистентностью к витамину D. Пато­генез данного варианта связан с преимущественным вовлечением в патологический процесс кишечника, наруше­нием кишечного всасывания кальция и фосфора.

4-й вариант – характеризуется повышенной чувствительностью к витамину D и склонностью к развитию гипервитаминоза D. Первые клинические призна­ки заболевания обнаруживаются на втором году жизни и отличаются умеренной степенью костных деформаций.

Характерные биохимические признаки фосфат диабета:

- гипофосфатемия — 0,5-0,7 ммоль/л (при норме 1,0— 1,6 ммоль/л);

- гиперфосфатурия – более 20 ммоль/сут;

- высокий почечный клиренс фосфатов;

- нормальный уровень кальция в сыворотке крови;

- повышенная в 1,5-2 раза активность щелочной фосфатазы крови;

- нормальный уровень паратгормона в крови;

- сниженный уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-3.

Витамин-D-резистентный рахит с аутосомно-доминантным типом наследования дебютирует на втором году жизни, отмечается нарушение походки, незначительная степень костных деформаций, мало отражающихся на задержке роста детей. Характерна умеренная гипофосфатемия, нормальный уровнень кальция крови и незначительное повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови. За6олевание отличается нетяжелым течением.

Лечениедолжно быть ранним, комплексным, направленным на коррекцию метаболических расстройств, профилактику осложнений и инвалидизации ребенка. Базисными препаратами являются витамин D и его синтетические ана­логи.

Показаниями для терапии витамином D служат:

- активный рахитический процесс в костной ткани по рент­генологическим данным (системный остеопороз, неровность эпифизов, нечеткость зон препараторного роста и др.);

- повышение активности щелочной фосфатазы крови;

- повышенная экскреция фосфора с мочой (низкий про­цент реабсорбции фосфатов и почечных канальцах, высокий клиренс фосфатов мочи);

- подготовка детей к проведению хирургической коррекции костных деформаций.

Начальные дозы витамина D составляют 10000-15000 ME в сутки. Повышение доз осу­ществляется под контролем уровня кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови и моче, активно­сти щелочной фосфатазы крови, исследование ко­торых должно проводиться каждые 10-14 дней. Возрастание уровня фосфатов в сыворотке крови, снижение клиренса фосфатов мочи и показателей активности щелочной фосфатазы крови, а также восстановление структуры костной ткани по рентгенологическим данным дает основание не увеличивать дозу витамина D.

Максимальные суточные дозы витамина D в зависимости от клинико-биохимических вариантов витамин-Д-резистентного рахита, сцепленного с хромосомой X, составляют: при 1-м варианте патологии — 85000-100000 ME, при 2-м - 150000-200000 ME, при 3-м — 200000-300000 ME. При 4-м варианте назначение витамина D противопоказано. При аутосомно-доминантной форме за­болевания суточные дозировки витамина D составляют 15000-45000 ME.

Из метаболитов витамина D используется оксидевит, альфакальцидиол (альфа-Д3-Тева), кальцитриол (остеотриол) в суточной дозе 0,25-3 мкг. При их назначении необходим строгий контроль заypoвнем кальция крови (определение один раз в 7-10 дней).

Противопоказания для терапии витамином D и его метаболитами:

- индивидуальная непереносимость витамина D;

- выраженная гиперкальииурия (более 3,5-4 ммоль/сут);

- отсутствие активного рахитического процесса по данным лабораторных и рентгенологических исследований костей.

Больным назначают внутрь неорганические фосфаты (глицерофосфат каль­ция), препараты кальция.

Для улучшения процессов всасывания фосфора и каль­ция в кишечнике рекомендуется длительное применение цитратных смесей (лимонная кислота 24,0, цитрат натрия 48,0 и дистиллированная вода 500,0) по 20-50 мл в сутки.

В активную фазу болезни, когда у больных могут наблю­даться боли в костях и суставах, рекомендуется двухнедель­ный постельный режим. В период клинико-лабораторной ре­миссии ограничивают физические нагрузки (запрещают физические упражнения по спортивной программе), проводят лечебный массаж, соляно-хвойные ванны.

Показателями эффективности консервативной терапии являются:

- улучшение общего состояния ребенка;

- ускорение темпов роста больных;

- нормализация или значительное улучшение показателей фосфорно-кальциевого обмена;

- снижение активности щелочной фосфатазы в плазме крови;

- положительная динамика структурных изменений кост­ной системы по данным рентгенологического исследования костей.

Хирургическое лечение показано при наличии тяжелых костных деформаций, затрудняющих передвижение больных. Обязательным условием для его проведения является стойкая клинико-лабораторная ремиссия в те­чение двух лет. Проводятся корригирующие остеотомии трубчатых костей голеней или бедренных костей с коррекцией осей го­леней и бедра, иммобилизация гипсовой повязкой или дистракционно-компрессионным аппаратом.

Профилактика. Медико-генетические консуль­тирование семей и установление типа наследования болезни. При доминантной, сцепленной с хромосомой Х форме забо­левания проводится обследование, родителей — исследование уровней неорганических фосфатов и кальция крови, рентгенологическое исследование трубчатых костей. При обнару­жении признаков заболевания, гипофосфатемии у матери риск для потомства составляет 50%. При выявлении заболевания у отца риск заболевания составляет 50% для девочек и отсутствует у мальчиков. При аутосомно-доминантной форме заболевания риск составляет 50% независимоот пола.

Витамин-Д-зависимый рахит – заболевание с аутосомно-рецессивным типом насле­дования. Выделяют 2 типа витамин-Д-зависимого ра­хита, гены обоих типов заболевания картированы на 12 хромосоме:

1-й тип — связан с дефицитом 25-оксихолекальциферол-1-гидроксилазы почек и недостаточным образованием в ор­ганизме 1,25-диоксихолекальциферола;

2-й тип — обусловлен нечувствительностью рецепторов органов-мишеней к 1,25-диоксихолекальциферолy, в то время как синтез этого метаболита не нарушен.

Патогенетические механизмы первого типа заболевания связаны с нарушением превращения 25-оксивитамина-Д-3 в 1,25-диоксивитамин-Д-3 в почках. Схематически патогенез 1-го типа витамин-Д-зависимого рахита можно представить следующим образом: дефицит 1-альфа-гидроксилазы почекÞнедостаточный синтез 1,25(ОН)-D-3 Þнарушение всасывания кальция в кишечнике Þ гипокальциемия Þ вторичный гиперпаратиреоз Þ нарушение фосфорно-калышевого обмена Þ рахитополобные изменения скелета.

Генез витамин-Д-зависимого рахита второго типа связан с мутацией гена рецепторов к 1,25-дигидроксивитамину-Д-3 в органах-мишенях — кишечнике, почках, костной ткани, коже, волосяных фолликулах.

В отличие от витамин-Д-зависимого рахита 1-го типа при этом типе заболевания образование метаболитов витамина D не нарушено. Поэтому плазматический уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-3 остается либо нормален, либо даже повышен.

Клинические проявления. Витамин-Д-зависимый рахит проявляется в первые 3-5 месяцев жизни ребенка и имеет прогрессирующий характер, несмотря на ранее проведенную профилактику рахита или антирахитическое лечение. Peже заболевание может начи­наться в 5-6-летнем возрасте или позже.

Первые признаки витамин-Д-зависимого рахита характеризуются функциональными изменениями со стороны нервной системы (потливость, нару­шение сна, вздрагивания и др.), к которым позднее присоединяются костные изменения (деформации нижних конечностей, чаще саблевидного или варусного типов, грудной клетки, черепа, рахитические «четки», «браслетки»), а также мышечная гипотония. Иногда наблюдаются кратко­временные судороги, нередко провоцируемые гипертермией. Клинические признаки болезни прогрессируют, и к концу первого года жизни полный симптомокомплекс витамин-Д-зависимого рахита становится выраженным.

При витамин-Д-зависимом рахите второго типа к выше­приведенной клинической картине болезни часто присоединяется тотальное облысение, которое наступает в возрасте 14-16 месяцев жизни.

Биохимические нарушения:

- гипокальциемия (1,7-2,0 ммоль/л);

- нормальный илислегка сниженный уровень неорганических фосфатов всыворотке крови (0,8- 0,9 ммоль/л);

- повышенная активность щелочной фосфатазы крови;

- значительное уменьшение выделения кальция с мочой (до 0,3 ммоль/сут при норме 1,5 ммоль/суг или 0,15 ммоль/кг массы тела);

- генерализованная гипераминоацидурия (суточная экскре­ция аминокислот с мочой может достигать 1-1,5 г).

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при разграничении витамин-Д-зависимого рахита и обычного витамин-Д-дефицитного рахита. Основными ар­гументами в пользу витамин-Д-зависимого рахита являются:

- прогрессирующий характер костных деформаций, несмот­ря на традиционное антирахитическое лечение;

- низкий уровень кальция сыворотки крови;

- нормальное содержание 25-гидроксивитамина-Д-3 в крови;

- нормальный уровень 1,25-дигидроксивитамина-Д-3 при 2-м типе заболевания.

В качестве диагностического критерия можетбыть при­нята и эффективность пробного лечения (ex juvantibus) ви­тамином D в дозе 4000—5000 ME в сутки в течение 4-6 не­дель. При обычном рахите наступает нормализация или улучшение клинико-биохимических показателей, при витамин-Д-зависимом pахите эффект от данного лечения отсутствует.

Особенности терапии. Используется оксидевит, альфакальцидиол (альфа-Д3-Тева), являющиеся 1-α-гидроксивитамином Д3. Суточная доза составляет 0,5-3 мкг. Попадая в организм, данный препарат гидроксилируется в печени с образованием 1,25-дигидроксивитамина Д3. Использование кальцитриола (остеотриола), являю­щегося аналогом активного метаболита вита­мина D – 1,25-дигидроксихолекальциферола, повышает эффективность лечения.

При витамин-Д-зависимом рахите второго типа лечебный эффект от применения метаболитов витамина D наблюдается только от высоких доз – 2-10 мкг в сутки и применения препаратов кальция.

При отсутствии активных метабо­литов витамина Д может использоваться витамин Д, но с меньшим клиническим эффектом. Начальные дозы состав­ляют 10000—15000 ME, максимальные — 40000-60000 ME в сутки.

В лечебный комплекс включаются препараты кальция и фосфора, витамины А, С, Е, цитратные смеси, курсами по 3-5 месяцев.

Прииспользовании препаратов витамина D и его активныхсоединений необходим (1 раз в 10—14 дней)контроль за показателями уровня общего кальция и неорганических фосфатов в сыворотке крови и их экскреции с мочой. Повышение уровня кальция в крови более 2,8 ммоль/л или его экскреции с мочой выше 6 мг/кг (0,15 ммоль/кг) свидетельствует о развитии гипервитаминоза D и требует отмены препарата. Повторное назначение витамина D или оксидевита возможно лишь спустя 7—10 дней в половинной (от первоначальной) дозе при клиническом и лабораторном контроле.

По показаниям проводят оперативное лечение (как при фосфат-диабете).

Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) генетически гетерогенен, может наследоваться по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному типу, а также по рецессивному типу, сцепленному с Х хромосомой.

Этиопатогенез. Выделяют два типа почечного канальцевого ацидоза. При первичном дистальном почечном канальцевом ацидозе (тип I, синдром Баттлера-Олбрайта) основным дефектом является на­рушение способности почек устанавливать адекватный гра­диент водородных ионов между кровью и тубулярной жид­костью, что приводит к накоплению водородных ионов в крови и развитию метаболического ацидоза. При первичном проксимальном почечном ацидозе (тип II, синдром Лайтвуда) нарушена реабсорбция аниона гидрокарбоната. Эти нарушения способствуют расстройству фосфорно-кальциевого обмена, гиперкальциурии, снижению почечной экскреции титруемых кислот и аммиака и развитию нефрокальциноза.

Клинические проявления. Первые признаки болезни появляются на первом году жизни в виде снижения аппетита, полиурии, полидипсии, быстрой утомляемости. Дети рано начинают отставать в физическом развитии.

На втором году жизни появляются изменения скелета в виде рахитических деформаций черепа (лобные и теменные бугры), рахитических «четок», «браслеток», вальгусных де­формации нижних конечностей, мышечной гипотонии. К двум годам формируется полный симптомокомплекс болезни.

Обычно манифестация первых симптомов болезни наступает на первом году жизни, иногда наблюдается поздняя манифестация – в 5-6-летием возрасте в виде прогрессирующих деформаций нижних ко­нечностей и нарушения походки.

Может наблюдаться умеренная протеинурия и лейкоцитурия. На экскреторной урограмме почти у половины больных выявляются множественные конкременты, располо­женные не только в собирательной системе, но и в паренхиме почек (нефролитиаз и нефрокальциноз).

Общие биохимические нарушения:

- метаболический ацидоз (дефицит ВЕ—10-20 ммоль/л);

- умеренная гипофосфатемия (0,9—1,0 ммоль/л);

- гипокалиемия (менее 2,2 ммоль/л);

- повышение активности щелочной фосфатазы крови;

- низкая величина экскреции титруемых кислот и аммиака при ПКА I типа;

- снижение реабсорбции ионов бикарбонатов при ПКА II типа;

- щелочная или нейтральная реакция мочи (выше 6,8) при ПКА I типа;

- низкая удельная плотность мочи (1001—1008).

Выделяют 5 клинико-биохимических вариантов наследственного почечного канальцевого ацидоза.

Почечный канальцевый ацидоз 1-го типа («классический» тип) характери­зуется аутосомно-доминантным типом наследования, могут быть спорадические случаи, обусловленные новыми мутациями. Патогенез связан с неспособностью дистальных канальцев почек поддерживать градиент водородных ионов между кровью и канальцевым ультрафильтратом. Первые признаки заболевания появляются после 6-12 месяцев жизни и характеризуются периодической рвотой, гипотрофией, «неясными» подъемами температуры, задержкой статико-моторного развития, запорами, жаждой, полиурией, поздним прорезыванием зубов. При поздней манифестации (в 6-8 летнем возрасте) первыми признаками болезни являются полиурия, отставание в росте, анорексия. Спустя 1,5-2 года присоединяются рахитоподобные изменения скелета преимущественно в виде вальгусных деформаций нижних конечностей, деформации грудной клетки, рахитических «четок», «браслеток». У многих детей развивается множественный кариес зу­бов, выпадение или рассасывание уже прорезывавшихся зу­бов. У 80% детей выявляется двусторонний нефрокальциноз.

Почечный канальцевый ацидоз 2-го типа (проксимального типа) наследуется в большинстве случаев по рецессивному, сцепленному с хромосомой Х типу наследования. Патогенез связан с нарушением реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах почек и их повышенной экскрецией с мочой. Развитие заболевания наблюдается в возрасте от 1,5 до 3 лет. В отличие от 1-го типа данный вариант характеризуется меньшей тяжестью клинических нарушений. Отмечается задержка физического развития, главным образом роста, снижение темпов психомоторного развития, дефекты эмали зубов. При исследовании крови определяется повышение уровня хлора, компенсированный метаболический ацидоз. Реакция мочи имеет тенденцию к щелочной и обусловлена повышенной экскрецией анионов гидрокарбонатов.

Почечный канальцевый ацидоз 3-го типа (смешанный тип). Он встречается редко, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Патогенез связан с частичным нарушением реабсорбции аниона гидрокарбоната в проксимальных канальцах почек и снижением секреции водородных ионов дистальными канальцами. Характерны мышечная гипотония, рахитоподобные изме­нения скелета, остеопороз, нефролитиаз и нефрокальциноз, эпизоды гипокалиемии. В крови выявляется зна­чительный дефицит оснований, снижение содержания калия, гидрокарбонатов; в мочи — снижение экскреции титруемых кислот, ам­миака, увеличенная экскреция гидрокарбонатов, щелочная реакция мочи.

Почечный канальцевый ацидоз 4-го типа (почечный канальцевый ацидоз с гиперкалиемией). Патогенез связан с резистентностью почечных канальцев к действию альдостерона или нарушением его биосинтеза, что сопровождается значительными потерями натрия с мочой, гипонатриемией, гиперкалиемией и метаболическим ацидозом. Это ведет к снижению секреции водород­ных ионов почечными канальцами. По своей сути данный вариант ПКА является псевдогипоальдостеронизмом.

Почечный канальцевый ацидоз 5-го типа (почечно-кальцевый ацидоз с глухотой). Данный вариант имеет аутосомно-рецессивный тип наследования, характеризуется выраженной задержкойроста детей, темпов психомоторного раз­вития и глухотой. В крови определяются метаболический ацидоз различной степени выраженности, нормальный уровень калия. Реакция мочи имеет щелочной характер. Нефрокальциноз, как правило, не обнаруживается.

Среди выделенных симптомов почечного канальцевого ацидоза кардинальным является метаболический ацидоз.

Основные принципы терапии:1) коррекция метаболического ацидоза; 2) лечение остеопороза; 3) профилактика осложнений.

Коррекция метаболического ацидоза осу­ществляется путем введения оснований щелочных минераль­ных вод и солей гидрокарбоната.

Суточная доза гидрокарбоната натрия рассчитывается по формуле: НСО-3 в ммоль = BE (дефицит оснований крови) ´ 1/3 массы тела в кг. В 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия содержится около 60 ммоль НСО-3. Вначале устраняют дефи­цит оснований лишь частично (примерно на одну треть), а в последующем постепенно устраняют оставшийся дефицит. Минеральные воды (типа боржоми) назначаются в теплом виде.

Для коррекции ацидоза использоваться таблетки калинор (Германия), содержащие цитрат калия, карбонат калия, лимонную кислоту и димефосфон.

При гипокалиемии вводят препараты калия (панангин или его аналоги).

При явлениях остеопороза и остеомаляции назначаются препараты витамина D и его метабо­литы (оксидевит и др.). Начальные дозы витамина D 10000—20000 ME в сутки, максимальные — 30000-60000 ME в сутки. Суточные дозы оксидевита 0,5-2 мкг. При гипокальциемии используются препараты кальция до нормализации уровня каль­ция в крови. Назначают цитратные смеси.

С целью предупреждения нефрокальциноза исключают из рациона продукты, богатые оксалатами (щавель, шпинат, томатный сок, шоколад и др.).

Контрольдолжен проводиться за показателями равновесия кислот и оснований крови (дефицит BE, pH мочи) и за содержанием кальция, калия и неорганических фосфатов в сыворотке крови, щелочной фосфатазы, определение которых должно проводиться 1 раз в 7-10 дней.

По показаниям проводят оперативное лечение (как при фосфат-диабете).

Прогноз неблагоприя­тен при присоединении пиелонефрита, нефрокальциноза, уролитиаза и развития ХПН.

Бо­лезнь де Тони-Дебре-Фанкони или глюко-амино-фосфат-диабет отличается особой тяжестью клинических проявле­ний, для которого характерна триада симптомов: глюкозурия, генерализованная почечная аминоацидурия и гиперфосфатурия.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречаются спорадические случаи, обусловленные мутацией de novo.

В настоящее время болезнь де Тони-Дебре-Фанкони относят к митохондриальным болезням. У больных обнаружены делеции и мутации митохондриальных генов, в частности де­фицит комплекса III дыхательной цепи. Так как процессы реабсорбции в проксимальных почечных канальцах требуют значительных затрат энергии, нарушение процессов окисли­тельного фосфорилирования в эпителии почечных проксимальных канальцев при митохондриальной недостаточности ведет к нарушениям реабсорбции глюкозы, аминокислот и неорганических фосфатов.

Клинические проявления болезнипоявляются на первом году жизни: к ним относятся жажда (полидипсия), полиурия, иногда длительный субфебрилитет, повторяющаяся рвота. На втором году жизни выявляются резкое отставание в физическом развитии ребенка и костные деформации, преимущественно нижних конечностей (вальгусного или варусного типа), однако остеопороз обнаруживается практически во всех костях. Изредка наблюдается поздняя манифестация болезни — в 6-7-летнем возрасте.

При рентгенографии костей скелета обнаруживаются вы­раженные изменения структуры костной ткани: системный остеопороз, истончение кортикального слоя трубчатых ко­стей, разрыхление зон препараторного роста, отставание темпов роста костной ткани от календарного возраста ре­бенка.

Характерные особенности метаболических нарушений:

- гипокальциемия (ни­же 2,0 ммоль/л);

- гипофосфатемия (менее 0,9 ммоль/л);

- повышение активности щелочной фосфатазы крови;

- декомпенсированный метаболический ацидоз (BE = -10-12 ммоль/л);

- глюкозурия (до 2 и более г/100 мл);

- гипераминоацидурия (до 2 и более г аминоазота в сутки);

- гиперфосфатурия – клиренс фосфатов свыше 18 мл/мин;

- органическая ацидурия и цитратурия;

- почти нейтральная реакция мочи (рН 6,0 и выше).

Суточный диурез повышен до 2 и более литров мочи. Удельная плотность мочи высокая (1025—1035), что связано с глюкозурией. Экскреция каль­ция с мочой остается в пределах нормы (1,0-3,5 ммоль/сут).

При экскреторной урографии могут обнаруживать­ся изменения контуров почек, повышение их подвижности, наличие аномалии почечных сосудов.

Выделяют два клинико-биохимических варианта болезни де Тони-Дебре-Фанкони:

1-й вариант характеризуется грубой задерж­кой физического развития, тяжелым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, выраженной гипокальциемией, снижением усвоения кальция в кишечнике (менее 20%);

2-й вариант характеризуется умеренной задержкой физического развития, легким течением, умеренными костными дефор­мациями, нормокальциемией, нормальным усвоением каль­ция в кишечнике.

Отличают эти варианты степень нарушенного кишечного всасывания кальция.

Лечениепроводится пo следующим направлениям:

1) коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена; 2) коррекция электролитных нарушений; 3) компенсация кислотно-основного состояния; 4) поддержание водного баланса организма.

Для коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена применяются витамин D и его метаболиты. Начальные дозы витамина D составляют 25000-30000 ME в сутки, макси­мальные — 75000-100000 ME в сутки. Повышение доз проводится каждые две недели до нормализации показателей кальция и фосфора крови и мочи. Из метаболи­тов витамина D используется оксидевит в дозе 0,5-1,5 мкг в сутки. В комплекс лечения включаются препараты кальция и фосфора. В период терапии проводится контроль (1 раз в 10-14 дней) за уровнями кальция, фосфора и калия крови, показателями равновесия кислот и оснований, почечной экскреции фосфа­тов, а также ацидоаммониогенеза.

Ограничивают пова­ренную соль, включают продукты, оказывающих ощелачивающее действие (молоко и молочные продукты, фруктовые соки), богатых калием (чернослив, курага, изюм и др.). При дефиците калия применяются препараты калия (панангин или аспаркам). В комплекс лечения включа­ются витамины групп В, А, С, Е. При нормализации показателей фосфорно-кальциевого обмена, равновесия кислот и оснований, при уменьшении активности процесса в костной ткани показаны массаж и соляно-хвойные ванны.

По показаниям проводят оперативное лечение (как при фосфат-диабете).

Прогноз заболевания определяется тяжестью основно­го патологического процесса и тяжестью осложнений. При прогрессировании ХПН показан гемодиализ с последующей трансплантацией почки.

Основой профилактики болезни является медико-генетическое консультирование. Генетический риск для сибсов больных составляет 25%.