Операции на щитовидной железе
Показами к операции являются: узловой (поскольку он может перерождаться в рак) и диффузный зоб (с явлениями тиреотоксикоза); злокачественные новообразования, тиреоидиты.
Различают такие виды операций на щитовидной железе:
а) удаление щитовидной железы (экстирпация);
б) удаление части щитовидной железы (резекция);
в) вылущивание узла из ткани щитовидной железы (энуклиация);
г) объединение энуклиации с резекцией близлежащей к узлу ткани (энуклиация - резекция)
В зависимости от того, какой зоб подлежит операции, уточняются ее принципы. Оперируя больного по поводу диффузного токсичного зоба, хирург руководствуется существующим положением о том, що необходимо оставить для жизнедеятельности организма небольшую часть железы. При диффузном нетоксичном зобе объем операции будет определяться теми симптомами и синдромами, которые наиболее выражены (сжатие трахеи, косметический дефект). Правда О.В.Николаев в таких случаях очень часто приводил слова Reher’a, что операция по поводу диффузного нетоксичного зоба является “признаком недостаточной интеллигентности хирурга”.
При нетоксичном узловом или полинодозном зобе хирург ставит перед собой за цель решить две основных задачи: 1) удалить патологически измененную ткань щитовидной железы, поскольку узел имеет способность к малигнизации; 2) оставить такой объем нормальной ткани железы, который необходимый для обеспечения организма достаточным количеством гормона. При наличии одиночных (солитарных) узлов не следует ограничиться только чистой энуклиацией, поскольку они бывают наиболее частое злокачественно перерожденные, поэтому целесообразно объединять энуклиацию с резекцией близлежащей к узлу ткани.
Положение больного: на спине с подложенным под лопатками валиком.
Анестезия: наибольшее распространение получила местная инфильтрационная анестезия. Применение эндобронхиального наркоза затруднено:
1) технически тяжело вести наркоз;
2) после операции наступает реактивный отек гортани, которая может увеличиваться через наличие в гортани интубационной трубки;
3) невозможно проводить контроль фонации. Частота повреждения поворотных нервов увеличивается до 1% (под местной анестезией 0,1%).
Эндотрахеальный наркоз может быть показан лишь при загрудинных зобах, при резко выраженном тиреотоксикозе.
Преимущества местной инфильтрационной анестезии:
1) гидравлическое препарирование железы;
2) блокада рефлексогенных зон.
3)
Техника операции. Разрез проводят над яремной вырезкой (поперечно) между внутренними краями грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (за Кохером). Разрезают кожу с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Поверхностные вены перевязывают. Вторую и третью фасции вскрывают вдоль белой линии шеи. Грудинно-подъязычную и грудинно-щитовидную мышцы оттягивают в сторону, в случае необходимости - их пересекают между зажимами или лигатурами. Под внешнюю капсулу железы вводят раствор новокаина для блокирования нервных сплетений и гидравлического отслоения от железы поворотных гортанных нервов и паращитовидных желез. Внешнюю капсулу надсекают и отслаивают от железы вниз. Между зажимами пересекают перешеек, а саму железу постепенно удаляют, оставляя только заднемедиальную ее часть. Сосуды перевязывают кетгутом, причем в каждый узел берут сразу 2-3 зажимы. Аналогично удаляют большую часть железы и из противоположной частицы. Рану после формирования долек старательно промывают раствором новокаина, забирают валик из-под лопаток и зашивают послойно кетгутовыми швами, края раны - узловыми шелковыми швами.
При наличии узлового зоба делают энуклиацию путем резекции железы в границах здоровой ткани. Во время струмектомии могут быть осложнения: сжатие или пересечение поворотных гортанных нервов, удаление паращитовидных желез.
Осложнение при операциях на щитовидной железе тесно связанные с анатомо-топографическими особенностями участка, в которой проводят вмешательства. Близость гортанных нервов и паращитовидных желез создает опасность повреждения их при выделении зоба с развитием паралича голосовых связок и гипопаратиреоза (тетании). Богатство и особенности кровоснабжения щитовидной железы, соседство с большими артериями и венозными сосудами создают большую, чем при других операциях, достоверность кровотечения как во время операции, так и в послеоперационном периоде.
Наиболее частым и, по моему мнению, в определенной мере фатальным осложнением при операции по поводу зоба является повреждение гортанных нервов.Как известно, нижний гортанный нерв довольно плотно контактирует с задней поверхностью щитовидной железы и интимно связан с нижней щитовидной артерией (он может быть сзади от артерии, впереди перекрещиваться с ней, образовывать вокруг артерии петлю, обвивать ее (спирально), расщепляться на две ветви одна из которых идет впереди, а вторая сзади и т.д.). Приведенные данные не исчерпывают всех возможных вариантов, поскольку деление нерва на ветви может происходить на уровне полюса щитовидной железы. Но встречаются случаи, чаще всего справа, когда поворотный нерв отходит от блуждающего на уровне нижней щитовидной артерии. В больных на зоб ход поворотных нервов еще больше осложнен. Они могут быть сжаты между узлами железы, смещены в ту или другую сторону при росте зоба, сращенными с паренхимой железы после воспаления в узле. Вместе с тем при больших узлах, которые доходят к позвоночнику или спускаются за грудину в переднее средостение, операция часто заканчивается без травмы нерва. А удаление небольшого отдельного узла, который легко можно вывихнуть в рану, заканчивается парезом поворотного нерва. Объяснение этому, очевидно, надо искать в том, что при чрезвычайно большом зобе нерв может проходить на определенном расстоянии от капсулы щитовидной железы, и он лежит вне поля операции, а в случаях с относительно небольшим узлом ветвь нерва или сам его ствол находится в интимной связи с зобом.
Как известно, нижний гортанный нерв иннервирует мышцы, которые осуществляют движение и голосовых связок. В норме при дыхании последние широко разводятся группой мышц – абдукторов, при фонации голосовые связи смыкаются благодаря напряжению аддукторов. Односторонний аддуктивный паралич может протекать безсимптомно, поскольку отвод одной связки будет достаточным для осуществления акта дыхания, а приведение единственной подвижной связки обеспечивает нормальный голос.
Двусторонняя травма, которая ведет к полному параличу нерва, не сопровождается асфиксией, поскольку голосовые связки остаются неподвижными в положении между аддукцией и абдукцией. Зато у таких больных четко будет наблюдаться одышка и изменение фонации. Лишь частичное двустороннее поражение нервов, которое сопровождается двусторонним аддуктивным параличом, может вести к асфиксии. Важным является предупреждение этих осложнений.
В детской хирургии почти не приходится встречаться с заболеваниями щитовидной железы, однако нередко наблюдаются опухоли в нижнем отделе шеи, которые напоминают зоб. Речь идет о тимомах, т. е. гиперплазии вилочковой железы, наблюдающейся преимущественно в детском возврасте, хотя это заболевание может проявиться и у взрослых.
Вилочковая железа (gl. thumus) располагается за грудиной, своими нижними полюсами прикрывает крупные сосуды серца, особенно плече-головную и верхнюю полую вены, достигая перикарда, а верхними полюсами вилочковая железа связана с нижним отделом щитовидной железы.
Исследования патофизиологов и клиницистов доказали, что gl. thumus имеет важное значение в формировании иммунитета, а с другой стороны, вилочковая железа участвует в интеграции полового созревания: этим объясняется постепенная инволюция тимуса с возрастом: у взрослых остаются только небольшие соединительнотканные тяжи вместо железы. При гиперплазии развивается тяжелое состояние - -так называется миастения (myasteniagravispseudoparalitica, бульбарный паралич), характеризующаяся высокой реактивностью к воздействиям внешней среды и низкой сопротивляемостью к инфекции, а также быстрой утомляемостью. Ю.М. Лопухин называет такое состояние организма «иммунодефицытным». Эти больные чрезвычайно не устойчивы к самим незначительным воздействиям химического, физического и биологического факторов (например, смерть после введения сыворотки, наркоза или небольшого хирургического вмешательства).
Одним из ранних симптомов гиперплазии вилочковой железы является сдавление шейных кровеносных сосудов у трахеи. В таких случаях у больных наблюдается удушье и сильное расширение вен шеи и лица, вследствие сдавления v. brachiocephalica.
Топография вилочковой железы весьма непостоянна, хирургическое вмешательство сопряжено с большими трудностями. При операции необходимо иметь в виду, что железа может охватівать крупніе сосуді переднего средостения и частично шеи.
Тимєктомию можно произвести различными оперативніми доступами: дугообразным разрезом над рукояткой грудины; передне-боковойторактомией на уровне третьего межреберья с пересечением ІІ, ІІІ реберных хрящей и, наконец, Т-образной стернотомией до уровня третьего межреберья с поперечным пересечением грудины.
Выбор оперативного доступа зависит от степени распостранения тканей тимуса в верхний отдел средостения. Можно сказать, что наиболее простой разрез (дугообразный над рукоядкой грудины) связан с большими опасностями, чем торактомия, так как этот доступ не создает условийдля выполнения самого ответственного этапа операции, каким является удаление тимомы, связаный с крупными сосудами верхнего отдела средостения.
Следует остановиться еще на характеристики весьма распространенной операции, которая в большинстве случаев предпренимается в экстремальных состояниях больных: на трахеотомии. Трахеотомию или трахестомию применяют не только с целью борьбы с асфиксиями при отеках голосовых связок или дефтерических поражениях гортани; нередко ее используют для введения трубки при эндотрахиальном наркозе или экстренном поведении искусственного дыхания при помощи аппарата. Поэтому эту операцию следует хорошо усвоить.
Среди широкого круга врачей сложилось мнение, что трахектомия (трахестомия) производится главным образом при нарушении проходимости верхних дыхательных путей с явлениями асфикции. Что же касается непроходимости нижних отделов дыхательных путей, ведущей к растройству вентиляции легких, но протекающей без выраженной асфикции, то показания к трахеостомии при ней мало известны врачам.
Между тем, при торакальных операциях грозные осложнения вследствие нарушений трахео-бронхиальной проходимости от закупорки мокротой, слабости дыхательной мускулатуры и т. п. наблюдаются не реже, чем от отека гортани. В таких случаях через трахеостому осуществляют отсасывание мокроты в искусственную вентиляцию легких иногда на протяжении 7 – 12 дней.
Распространено мнение, что трахестомия является простой операцией, производить которую поручают начинающим хирургам. Мы считаем, что это – опасное заблуждение. По сборной статистике, представленной Д.А. Араповым на 1638 трахеостомий, за период 1957 – 1963 гг. непосредственная летальность колыбалась от 0,3 до 3,6 %. По даным Meade (1967), летальность при операции трахеостомии достигает 2,8 %, по McClelland, Oliver – 3,4 % и т. д.
Положение больного при трахеостомии может быть различным. Положение на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой способствует приближению трахеи к передней поверхности шеи и удлинению ее шейного отдела. Однако такое положение ведет к уменьшению передне-заднего диаметра трахеи, что может в ряде случаев привести к летальному исходу на операционном столе.
Для уменьшения дыхательных нарушений в подобных случаях следует использовать полусидячее положение больного на операционном столе.
Оперативные доступы к трахеи весьма просты, так как она на всем протяжении легко пальнируется.
Кожный разрез при трахеостомии может быть продольным или поперечным. Мы предпочитаем поперечный разрез кожи, так как поперечная рана на шее меньше зияет, быстрее заживает и лучше в косметическом отношенни. Выделение трахеи производится тупым путем. Несоблюдение этого принципа может привести к повреждению перитрахеальных венозных сплетений, перешейка щитовидной железы и к трудно останавливаемому венозному кровотечению, опасному вследствие аспирации крови в трахею. При наличии a. thyreoideaima на этом этапе может произойти ее повреждение с возникновением сильного кровотечения из центрального отрезка сосуда, что может привести к летальному исходу.
Нам необходимо решить вопрос о практическом значении верхней и нижней трахетомии. Как известно, эти разновидности трахеотомии отличаются лишь тем, что верхняя трахеотомия производится над перешейком щитовидной железы, а нижняя – ниже перешейка.
Исходя из топографических взаимоотношений трахеи и перешейках щитовидной железы в большинистве случаев рекомендуется производить у взрослых верхнюю трахеотомию (рассечением ІІ – ІІІ хрящей), а у детей – нижнюю. Это объясняется тем, что у детей высоко расположен перешеек щитовидной железы. При увеличении перешейка или наличии добавочной доли (пирамидальной) щитовидной железы и у взрослых показана нижняя трахеотомия (рассечение V – VI хрящей трахеи). Технически нижняя трахеотомия труднее: в нижнем отделе раны над рукоядкой грудины при проникновении в spatiumsuprasternale необходимо защищатьarcusvenosusjuguli, а более глубоко – в претрахеальной клетке – встречается венозное сплетение, а иногда а. thureoideaima. Там немение нижняя трхеотомия в хирургической практике более распространена, чем верхняя.
Клиническая анатомия глотки
Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания затылочной и клиновидной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).
Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с С и Сп, спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти отверстия ограничены трубными валиками, образованными выступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m. salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в перистальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в детском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.
Средняя часть глотки — ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небными дужками и корнем языка.
В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m. levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m. tensor veli palatini).
Между небными дужками в треугольных нишах располагаются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно; между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоплений, называемых фолликулами (рис. 2.4).
Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники особенности. Свободная, или зевная, поверхность небных миндалин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, называемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность миндалин соединена с боковой стенкой глотки посредством плотной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины. Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что облегчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительнотканных волокон, которые соединяются между собой перекладинами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатическая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоидную ткань. Здесь встречаются и другие клетки — тучные, плазматические и т. д. Фолликулы представляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости. Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, второго, третьего и даже четвертого порядка. ^енки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгается. В просвете лакун наряду с отторгнувшимся эпителием, составляющим основу так называемых миндаликовых пробок, всегда содержатся микрофлора, лимфоциты, нейтрофилы и т. д.
Важным с точки зрения патологии фактором является то, что опорожнение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть которых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки. Над верхним полюсом миндалины расположена часть миндаликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую называют надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон-зиллита часто связано с особенностями строения этой области. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хронического воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего полюса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане; как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление. Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутренняя добавочная миндалина по Б. С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.
Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гранулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагается язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредством лимфоидной ткани может быть соединена с нижним полюсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).
Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лимфаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носоглоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) глоточное кольцо Вальдейра—Пирогова».
Гортанная часть глотки — гортаноглоткa (hypopharynx). Границей между рото — и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка; книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пищевод. Гортанная часть глотки располагается впереди CIV—Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открывается вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод.
Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка является передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижнего отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.
Cтенка глотки состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покрыты более тонким соединительнотканным слоем — адвентицией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспечивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.
Cлизистая оболочка глотки в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпителием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпителием. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в миндалинах содержится много слизистых желез.
Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к основной части затылочной кости, медиальной пластинке крыловидного отростка и к другим костям основания черепа. Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и переходит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. ^ стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболочкой, снаружи — мышечным слоем.
Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мышцами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжимают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице-образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжимающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начинается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел среднего сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.
Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дужку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического; глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышечные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.
Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред-позвоночной фасцией располагается заглоточное пространство в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци-альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо-звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это пространство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой заглоточное пространство разделено сагиттально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфатические сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей; с возрастом эти узлы атрофируются; у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клетчаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором проходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфатические узлы шеи.
Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.
Основное кровоснабжение глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a. pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a. carotis externa), восходящей небной артерии (a. platina ascendens — ветвь лицевой артерии — a. facialis, которая также исходит из наружной сонной артерии), нисходящих небных артерий (aa. palatina de-scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a. maxillaris, конечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a. thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a. sub-clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachio-cephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осуществляется из системы наружной сонной артерии с различными вариантами (рис. 2.7).Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные; они бывают, как правило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.
На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располагается ее нервное сплетение (plexus pharyngeus), которое образовано ветвями языкоглоточного (n. glossopharyngeus), блуждающего (n. vagus) нервов и симпатического ствола (truncus sympathicus). Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки иннервируется в основном языкоглоточным нервом, средний и нижний отделы — возвратным (ветвь блуждающего нерва — n. vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется второй ветвью тройничного нерва (n. trigemi-nus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуждающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).
Отток лимфы из глотки происходит в глубокие и задние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). Заглоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и срединные; бывают они, как правило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные образования глотки, в том числе и все миндалины глотки, приводящих лимфатических сосудов не имеют.
На наружной и внутренней поверхностях среднего сжимателя глотки располагается ее нервное сплетение (plexus pharyngeus), которое образовано ветвями nn. glossopharyngeus, vagus et sym-pathicus Это сплетение обеспечивает двигательную и чувствительную иннервацию глотки. Верхний отдел глотки обеспечивается двигательной иннервацией в основном от языкоглоточного нерва, средний и нижний отделы — от возвратного нерва (ветвь п. vagus). Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется из второй ветви п. trigeminus, среднего — ветвями п. glossopharyngeus (рис. 26) и нижнего — из п. vagus внутренней ветвью верхнегортанного нерва.
Рис. Источники иннервации небных и язычной миндалин. 1 - симпатический нерв, 2 - блуждающий нерв, 3 - глоточное нервное сплетение, 4 - глоточный нерв, 5 - небная миндалина, 6 - язычная миндалина
Пищевод
Пищевод (oesophagus) - полый трубчатый орган, который служит для проведения пищевых масс из глотки в желудок. Длина пищевода у взрослого человека составляет 25-27 см. Пищевод несколько сплющен в переднезаднем направлении в верхней своей части, а в нижнем отделе (ниже уровня яремной вырезки грудины) напоминает уплощенный цилиндр. Пищевод начинается на уровне глоточно-пищеводного перехода на уровне V-VII шейных позвонков и впадает в желудок на уровне IX-XII грудных позвонков. Нижняя граница пищевода у женщин обычно располагается на 1-2 позвонка выше, чем у мужчин.
Шейная часть пищевода(pars cervicalis) имеет длину 5-7 см. Она окружена рыхлой соединительной тканью, переходящей внизу в клетчатку заднего средостения. Спереди к шейной части пищевода прилежит перепончатая стенка трахеи, с которой пищевод тесно связан рыхлой волокнистой соединительной тканью. По передней поверхности шейной части пищевода обычно проходит снизу вверх левый возвратный гортанный нерв. Правый возвратный гортанный нерв обычно идет вдоль правой боковой поверхности пищевода, позади трахеи. Сзади пищевод прилежит к позвоночнику и длинным мышцам шеи, покрытым пред позвоночной пластинкой шейной фасции. Сбоку от шейной части пищевода с каждой стороны находятся сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Пищевод не имеет строго прямолинейного хода, образует небольшие изгибы. Пищевод располагается по срединной линии до уровня VI шейного позвонка, затем делает слабый изгиб влево во фронтальной плоскости. На уровне II-III грудного позвонка пищевод смещается вправо до срединной линии. Переднезадний изгиб пищевода расположен между уровнем VI шейного и II грудного позвонков (соответствует изгибу позвоночника). Ниже уровня II грудного позвонка пищевод вновь образует выпуклость впереди (из-за соседства с аортой). При прохождении через диафрагму пищевод отклоняется кпереди.
Слизистая оболочка(tunica mucosa) стенки пищевода выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием (25-35 слоев эпителиоцитов). На уровне верхней трети пищевода толщина эпителия несколько меньше, чем в остальных участках органа. Базальная мембрана (толщиной 0,9-1,1 мкм) фенестрирована. Собственная пластинка слизистой оболочки хорошо выражена, образует многочисленные сосочки, вдающиеся вглубь покровного эпителия. В верхних и особенно в нижних отделах пищевода располагаются кардиальные железы, аналогичные одноименным железам желудка (содержат слизистые и в незначительном количестве париетальные и эндокринные клетки). Толщина собственной пластинки в зонах расположения кардиальных желез значительно возрастает. Мышечная пластинка слизистой оболочки утолщается в направлении от глотки к желудку.
Подслизистая основа пищевода(tela submucosa) развита хорошо; она способствует образованию 4-7 выраженных продольных складок слизистой оболочки. В толще подслизистой основы наряду с сосудами, нервами, клетками различной природы (лимфоидные и др.) располагается 300-500 многоклеточных сложных альвеолярно-трубчатых желез слизистого типа. Эти железы содержат отдельные эндокринные клетки.
Мышечная оболочка пищевода(tunica muscularis) представлена в верхней трети поперечнополосатыми мышечными волокнами. В средней части пищевода они постепенно заменяются гладкими миоцитами. В нижней части пищевода мышечная оболочка полностью состоит из пучков гладких миоиитов. Мышечные волокна и миоциты располагаются в два слоя: внутренний слой - кольцевой, наружный - продольный. В шейной части пишевода кольцевой слой в 2 раза толше продольного. В грудной части оба слоя равны по толщине, в брюшной - продольный слой преобладает по толщине. Мышечная оболочка обусловливает как перистальтику пищевода, так и постоянный тонус его стенок.
Адвентиция (adventitia) покрывает пищевод снаружи. Наиболее хорошо адвентиция выражена над диафрагмой. На уровне диафрагмы адвентиция существенно уплотнена фиброзными волокнами, связанными с фасциальными волокнами диафрагмы. Брюшная часть пищевода полностью или частично покрыта брюшиной.