Анатомо-хирургическое обоснование операций на щитовидной железе.
Показания: операции на щитовидной железе производят по поводу узлового зоба (независимо от степени увеличения органа и его функции), узлового и диффузного тиреотоксического зоба, злокачественных опухолей щитовидной железы. При доброкачественных одиночных узлах, узел резецируют в пределах здоровой ткани (экономная резекция). При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, субтотально удаляют большую часть железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2-4 г) по сторонам от трахеи, что дает возможность сохранить паращитовидные
железы и возвратный гортанный нерв ( субтотальная резекция щитовидной
железы или струмэктомия). При струмэктомии перевязываются все щитовидные артерии – верхние и нижние.
Метод субтотальной субкапсулярной струмэктомии, разработанный О.В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране.
Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1-1,5 см выше яремной вырезки и проводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, m. platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще или под второй фасцией, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу. Обнажается щитовидная железа: раздельно под капсулу правой и левой долей вводят по 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап — выделение железы из ее капсулы. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади к линии отсечения правой боковой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой и отсекают ее. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами ткань железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз. Удаляют левую долю щитовидной железы. Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами. Осложнения: кровотечение; асфиксия; удаление паращитовидных желез; повреждение возвратного гортанного нерва; сдавление возвратного гортанного нерва гематомой; нарушение голоса (осиплость, афония); воздушная эмболия; тиреотоксический криз. При раке щитовидной железы с вовлечением в процесс обеих долей железы производят экстирпацию щитовидной железы, а при регионарном метастазировании – лимфодиссекцию (удаление метастатических регионарных лимфоузлов). Для удаления глубоких шейных лимфатических узлов применяют комбинированные разрезы. При этом, горизонтальный воротникообразный разрез у его концов дополняют, а косо-продольный разрез может быть продолжен горизонтально.