Клиническая анатомия наружного уха

Наружное ухо включает ушную раковину (auricula) и наружный слухо­вой проход (meatus acusticus extemus).

Ушная раковинарасполагается между височно-нижнечелюстным сус­тавом спереди и сосцевидным отростком сзади. В ней различают наружную вогнутую и внутреннюю выпуклую поверхность, обращенную к сосцевидно­му отростку. Основой ушной раковины является пластинка эластического хряща сложной формы (толщина 0,5-1 мм), покрытая с обеих сторон над-хряшницей и кожей.

Ушная раковина состоит из завитка(helix) и противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается углубление - ладья(scapha). Кпереди от входа в наружный слуховой проход располагается выступающая его часть - козелок(tragus). а кзади от входа -протнвокозелок(antitragus). Между ними внизу имеется вырезка(incisura intertragica). Книзу ушная раковина оканчивается мочкой.Она лишена хря­ща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина, воронкообразно сужаясь, переходит в наружный слу­ховой проход, который представляет собой изогнутую трубку длиной у взрослого около 2,5 см. Просвет его напоминает эллипс диаметром до 0,7-0,9 см. Он заканчивается у барабанной перепонки, которая является границей между наружным и средним ухом.

Наружный слуховой проходсостоит из двух отделов: наружного пере­пончато-хрящевого и внутреннего - костного. Наружный отделсоставляет 2/3 длины слухового прохода. При этом хрящевыми являются только перед­няя и нижняя стенки его, а задняя и верхняя образованы плотной фиброзно-соединительнойтканью. Здесь располагаются две санториниевы щели,закрытые фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костным с помощью круговой связки.Самая узкая часть наружного слухо­вого прохода - перешеек(isthmus) - располагается в середине костного от­дела.

Стенки наружного слухового прохода:

Передняяотграничивает виеочно-нижнечелюстнойсустав от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жеватель­ные движения резко болезненны. Может наблюдаться травма передней стен­ки при падении на подбородок.

Верхняяотграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, по­этому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или ликвор.

; 9

ЛОР-болезни

Задняя стенка,являясь передней стенкой сосцевидного отростка, не­редко вовлекается в процесс при мастоидите. В основании этой стенки про­ходит лицевой нерв.

Нижняя стенкаотграничивает околоушную слюнную железу от на­ружного уха.

Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хрящевом отделе она достигает тол­щины 1-2 мм, обильно снабжена волосами, сальными и серными железами, которые являются видоизменением сальных желез. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и с отторг­шимся эпителием кожи образует ушную серу.В костном отделе кожа тон­кая (до 0,1 мм), лежит непосредственно на надкостнице, не содержит ни желез, ни волос. Медиально она переходит на наружную поверхность бара­банной перепонки

Кровоснабжениенаружного уха происходит из системы наружной сон­ной артерии: спереди от a. lemporalis superficialis, сзади - a.auricularis posterior, a.occipitalis. Более глубокие отделы наружного слухового прохода по;гучают кровь из a. auricularis profunda (ветвь a. maxillaris interna). Веноз­ный оттокпроисходит в двух направлениях: кпереди - в v. facialis posterior и кзади - в v. auricularis posterior.

Лимфооттокпроисходит в узлы, расположенные впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокие лимфатические узлы шеи.

Иннервациянаружного уха осуществляется чувствительными ветвями n.auriculotcmporalis (3 ветвь тройничного нерва), п.auricularis magnus (ветвь шейного сплетения) , а также от г. auricularis n.vagi. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является п.auricularis posterior (ветвь п. facialis).

Барабанная перепонка

Барабанная перепонка является наружной стенкой барабанной полости. Она ограничивает наружное ухо от среднего, представляет собой неправиль­ный овал (высота 10 мм, ширина 9 мм), очень упругий, малоэластичный и очень тонкий (до 0,1 мм). Перепонка воронкообразно втянута внутрь бара­банной полости. Она состоит из трех слоев: наружного- кожного (эпидермального),являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего- слизистого, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости и среднего- соединительно-тканного, пред­ставленного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внутренним циркулярным, из которых радиальные волокна развиты сильнее.

С внутренним и средним слоями барабанной перепонки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец которого несколько ниже середины ба­рабанной перепонки образует воронкообразное углубление - пупок(umbo). Рукоятка молоточка, продолжаясь от пупка кверху и кпереди, дает в верхней трети перепонки видимый снаружи короткий отросток (processus brevis), который выдаваясь наружу, выпячивает перепонку, образуя на ней две складки - переднюю и заднюю. Небольшой участок перепонки, расположен­ный в области ривиниевой вырезки (выше короткого отростка и складок) не имеет среднего (фиброзного) слоя и называется ненатянутая часть, вотли­чие от остальной - натянутой части.

Ответы на экзаменационные вопросы

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламут-рово-серый цвет, причем источник света образует световой конус. В практи­ческих целях барабанную перепонку делят на четыре квадрата двумя линия­ми, одна из которых проводится вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепонки, а другая перпендикулярно к ней через пупок. Таким образом выделяют квадранты: передневерхний, задневерхпий. передненижний и зад-ненижний.

Кровоснабжениебарабанной перепонки: со стороны наружного уха - от a.auricularis profunda (ветви a. maxillaris), со стороны среднего уха - от a.tympanica. Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной перепонки анастомозируют между собой. Венозный отток:вены от наружной поверх­ности барабанной перепонки впадают в наруж!гую яремную вену, а от внут­ренней поверхности - в сплетение вокруг слуховой трубы, в поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Лимфооттокпроисходит к предушным, позадиушным и задним шей­ным лимфатическим узлам.

Иннервируегсябарабанная перепонка ушной ветвью блуждающего нерва (г.auricularis n. vagi), барабанной ветвью n.auriculotemporalis и барабан­ной ветвью языкоглоточного нерва.

При осмотренормальной барабанной перепонки видны: рукоятка моло­точка, короткий отросток молоточка, световой конус, передняя и задняя молоточковые складки.

2. Клиническая анатомия среднего уха: стенки барабанной

Полости

Среднее ухо состоит из ряда сообщающихся между собой воздухонос­ных полостей: барабанной полости(cavum tympani), слуховой трубы(tuba auditiva), входа в пещеру(aditus ad antram), пещеры(antrum) и связанных с ней воздухоносных ячеек сосцевидного отростка(cellulae mastoidea). По­средством слуховой трубы среднее ухо сообщается с носоглоткой. В нор­мальных условиях это единственное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

Барабанная полость

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объ­емом до 1 см". В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, перед­нюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Стенки барабанной полости:

Верхняя стенка,или крыша барабанной полости (tegmen tympani) пред­ставлена костной пластинкой толщиной от 1 до 6 мм. Она отделяет барабан-нута полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отвер­стия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке име­ются дегисценции. В этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

Нижняя (яремная) стенка,или дно барабанной полости фаничит с лежащей под ней яремной ямкой, в которой располагается луковица яремной вены. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, че­рез которые луковица вены иногда выпячивается в барабанную полость, этим объясняется возможность ранения луковицы вены при оперативном вмешательстве.

ЛОР-болезни

Передняя стенка(трубная или сонная) образована тонкой костной пластинкой, снаружи которой расположена внутренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два отверстия, верхнее из которых узкое ведет в полуканал (semicanalis m.tensoris thympani), а нижнее широкое - в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae). Кроме того перед­няя стенка пронизана тонкими канальцами (canaliculi caroticotympanici). че­рез которые проходят в барабанную полость сосуды и нервы. В ряде случаев она имеет дегисценции.

Задняя стенка(сосцевидная) 1раничит с сосцевидным отростком. В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сооб­щающий надбарабаннос пространство (attic) с постоянной клеткой сосцевид­ного отростка - пещерой (antrum). Ниже этого хода имеется выступ - пира­мидальный отросток, от которого начинается стременная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пирамидальною отростка распола­гается барабанное отверстие, через которую в барабанную полость вступает барабанная струна, отходящая от лицевого нерва. В толще заднего отдела нижней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

Наружная (перепончатая) стенкаобразована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верх­ней костной стенки наружного слухового прохода.

Внутренняя (лабиринтная, медиальная) стенкаявляется наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. На этой стенке в средней части имеется возвышение овачьной формы - мыс (promotorium), образованный выступом основного завитка улитки. Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна), закрытого основанием стремени. Последнее прикреплено к краям окна посредством кольцевидной связки. Кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно), ведущее в улитку и закрытое вторич­ной барабанной перепонкой. Над окном преддверия на внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва (фаллопиева канала).

3. Клиническая анатомия, топография и содержимое бара­банной полости

Барабанную полость можно сравнить с кубом неправильной формы объ­емом до icm^j. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Барабанную полость условно делят на три отдела:

1. Верхний - аттик, или эпитимпанум (epitympanum), Располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки.

2. Средний - наибольший по размерам (mesotympanum),соответст­вует расположению натянутой части барабанной перепонки.

3. Нижний (hypotympanum) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Содержимое барабанной полостисоставляют слуховые косточки, связки, мышцы, нервы и сосуды. Обычно считается , что слуховых косточек три: молоточек; наковальня и стремя. Сейчас высказывается мнение, что чечевицеобразный отросток длинной ножки наковальни является самостоя­тельной (четвертой) косточкой.

Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизи­стой оболочки носоглотки (через слуховую трубу). Она покрывает стенки

Ответы на экзаменационные вопросы

стинкой (основная мембрана), являющейся ее продолжением, делит канал улитки на лестницу преддверия (scala vestibuli) и барабанную лестницу (scala tympani). Обе лестницы изолированы, сообщаются только через отвер­стие у верхушки (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддве­рием, бараб'анная лестница - с барабанной полостью через окно улитки. В барабанной лестнице начинается водопровод улитки.

Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере­пончатый лабиринт - эндолимфой.

Перепончатый лабиринт - замкнутая система каналов, повторяющая форму костного лабиринта. Но объему перепончатый лабиринт меньше ко­стного, пространство между ними заполнено перилимфой.. Перепончатый лабиринт подвешен на соединительно-тканых тяжах. Перепончатый лаби­ринт содержит эндолимфу.

Пути проникновения инфекции в лабиринт

• со стороны барабанной полости (тимпаногенный лабиринтит);

• из субарахноидальнго пространства головного мозга (менингогенный лабиринтит);

• гематогенно (гематогенный лабиринтит);

• при травме (травматический лабиринтит).

6. Перепончатая улитка. Строение органа Корти.

Перепончатая улитка расположена в барабанной лестнице, она пред­ставляет собой спиралеобразный канал - улитковый ход с находящимся в нем рецепторным аппаратом - спиральным (кортиевым) органом.

Улитковый ход имеет треугольную форму. Он образован преддверной, наружной и тимпанальной стенками. Преддверная стенка обращена к лест­нице преддверия. Представлена рейсснеровской мембраной. Наружная стенка образована спиральной связкой с расположенной на ней сосудистой полоской, вырабатывающей эндолимфу. Тимпанальная стенка обращена к барабанной лестнице и представлена основной (базилярной) мембраной. На основной мембране лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор кохлеарного нерва. Основная пластинка у вершины в 10 раз шире, чем у основания, а короткие волокна, натянуты сильнее, чем длинные. Улит­ковый ход заполнен эндолимфой и сообщается с sacculus.

Спиральный (кортиев) орган

Кортиев орган состоит из нейроэпителиальных втгутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензе-на, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, образующих кортиевы дуги.

Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд волоско­вых клеток (до 3500). Снаружи от столбиковых клеток располагаются на­ружные волосковые клетки (до 20 000). Волосковые клетки охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганг­лия.

Клетки кортиева органа связаны между собой как клетки эпителия. Ме­жду ними есть пространства, заполненные жидкостью - кортилимфой.Счи­тают, что кортилимфа выполняет трофическую функцию кортиева органа.

Над кортиевым органом расположена покровная мембрана, которая так же, как и основная, отходит от края спиральной пластинки. В покровную

ЛОР-болезни

ниях.

Все воздухоносные клетки независимо от типа строения отростка, со­общаются между собой и с постоянной клеткой - пещерой, которая через aditus ad antram сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пещера отделяется от твердой мозговой оболочки средней череп­ной ямки костной пластинкой (tegmen antri), при расплавлении которой гнойное воспаление может перейти на мозговые оболочки.

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки (в области sinus sigmoideus) отделена от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой костной пластинкой (lamina vitrea). При разрушении этой пластинки инфек­ция может проникать в венозную пазуху.

Из-за близости расположения иногда могут возникать парезы и парали­чи лицевого нерва. Через incisura mastoidea на внутренней стороне верхушки отростка гной может проникать под шейные мышцы.

Трепанацию пещеры при мастоидитах проводят в передневерхнем углу треугольника Шипо (наружная поверхность отростка).

5. Костный и перепончатый лабиринт, связь с полостью черепа. Пути проникновения инфекции в лабиринт

Внутреннее ухо состоит из костного лабиринта и включенного в него

перепончатого лабиринта.

Костный лабиринт находится в глубине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с барабанной полостью через окна преддверия и улитки, медиально - с задней черепной ямкой через внутренний слуховой проход, водопровод улитки и водопровод преддверия.

Лабиринт делится на три отдела:

1. Преддверие. Средний отдел.

2. Три полукружных канала. Задний отдел.

3. Улитка. Передний отдел.

Преддверие.

Это небольшая полость, внутри которой есть два кармана - сферический (содержит sacculus) и эллиптический (содержит utriculus). На наружной стен­ке преддверия есть окно преддверия, закрытое со стороны барабанной по­лости основанием стремени.

Полукружные каналы.

Различают три полукружных канала во взаимно перпендикулярных

плоскостях:

• горизонтальный (наружный) .Лежит под углом 30° к горизон­тальной плоскости,

• передний (фронтальный вертикальный). Лежит во фронтальной

плоскости.

• задний (сагиттальный вертикальный). Лежит в сагиттальной

плоскости.

В каждом канале имеется два колена: гладкое и расширенное - ампуляр-ное. Гладкое колено переднего и заднего каналов слиты в одно общее коле­но. Все пять колен обращены к эллиптическому карману.

Улитка - костный спиральный канал, имеющий 2,5 оборота вокруг ко­стного стержня (modiolis). от которого отходит костная спиральная пла­стинка. Эта костная пластинка вместе с перепончатой базилярной пла-

на экзаменационные вопросы

18. Клинические методы исследования обонятельной функ­ции носа

Ни один из нижеперечисленных методов не является объективным.

1. Способ Воячека — наиболее частый и распространенный способ исследования обоняния. Он заключается в распознавании обследуемым различных пахучих веществ. Для этой цели применяют следующие стан­дартные растворы в порядке восходящих по силе запахов:

Раствор 1 — 0.5% раствор уксусной кислоты (слабый запах).

Раствор 2 — винный спирт 70% (средней силы запах).

Раствор 3 — настойка валерианы простая (сильный запах).

Раствор 4 — нашатырный спирт (сверхсильный запах).

Раствор 5 — вода дистиллированная (контроль).

Исследуемому закрывают пальцем одну ноздрю и дают понюхать дру­гой половиной носа из каждого стакана. При восприятии всех запахов -обоняние 1 степени, среднего и более сильных запахов — обоняние 2 степе­ни, сильного и сверхсилыюго запахов - обоняние 3 степени. При воспри­ятии только запаха нашатырного спирта делают вывод об отсутствии обоня­тельной функции, но сохранившейся функции тройничного нерва, так как нашатырный спирт вызывает раздражение веточек последнего. Неспособ­ность воспринимать запах нашатырного спирта свидетельствует как об аносмии, так и об отсутствии возбудимости окончаний тройничного нерва.

Полное отсутствие обоняния — аносмия. Частичное отсутствие обоня­ния — гипосмия. Паросмия (извращение обоняния) наблюдается у психиат­рических больных и беременных женщин.

Способ Ушакова

Фильтровальная бумага смачивается 25% раствором уксусной кислоты и помещается в сосуд. Больной нюхает. Обоняние определяется по принципу камертона (по длительности ощущения). Если больной чувствует запах 20 минут — нормосмия. Если меньше — гипосмия.

3. Разведение одного пахучего вещества до разных концентраций. Существуют приборы — олфактометры.

4. Способ Цваардемакера. Предложил вводить в трубку пропитан­ную пахучим веществом фильтровальную бумагу, а затем ее вытаскивать на определенное количество делений.