Сестринский процесс при хроническом холецистите

Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря. Он бывает бескаменным (некалькулезный) и калькулезным (воспалительный процесс в желчном пузыре со­четается с образованием желчных камней — конкремен­тов). Калькулезный холецистит иногда называют желчно­каменной болезнью, но последняя может и не сопровож­даться воспалительным процессом в желчном пузыре, об­разование конкрементов в этом случае зависит от ряда других факторов.

К заболеваниям желчного пузыря и желчных путей от­носится и так называемая дискинезия желчных путей - нарушение сократительной способности мускулатуры жел­чного пузыря, вследствие чего нарушается отведение жел­чи из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Выделяют две формы дискинезии: гипертоническо-гиперкинетическую, для которой характерно гипер­тоническое состояние желчного пузыря в сочетании с ги­пертонусом сфинктеров Люткенса и Одди, и гипотоничес­ки-гипокинетическую, при которой выражено гипотони­ческое состояние желчного пузыря и сфинктера Одди. Как правило, дискинезия выступает не как самостоятельное заболевание, а сопровождает бескаменный или калькулез­ный холецистит.

Этиология.

Причины развития как бескаменного, так и калькулезного холецистита во многом совпадают. В ряде случаев бескаменный холецистит предшествует каль-кулезному, так как воспаление является одним из факто­ров, способствующих развитию желчных конкрементов.

Холецистит может иметь острое течение, когда воспа­лительный процесс протекает бурно, и хроническое — с умеренными клиническими проявлениями. И в том, и в другом случае воспалительный процесс развивается в ре­зультате проникновения в желчный пузырь микрофлоры из кишечника (так называемый восходящий путь) или из любого очага воспаления в организме через систему крове­носных или лимфатических сосудов (нисходящий). Различ­ные кишечные инфекции: брюшной тиф, дизентерия — способствуют воспалению желчного пузыря, так же, как и хронический неспецифический язвенный колит. Источ­никами нисходящей инфекции могут быть хронические отит, гайморит, воспаление придатков матки, пиелит, остеомиелит и др. Чаще из этих очагов проникают в желчный пузырь стафилококк, стрептококк.

К холециститу предрасполагает аллергия. Развитию хо­лецистита способствует также застой желчи в желчном пузыре. Это связано с гипотонической дискинезией, запо­ром. Застой желчи может вызвать малоподвижный образ жизни, редкий и обильный прием пищи и т.д. Непосред­ственному проникновению в желчный пузырь микрофло­ры и развитию воспалительного процесса в нем способ­ствует ахилия (отсутствие свободной соляной кислоты в желудочном соке) или значительное понижение секретор­ной активности желудочного сока, так как соляная кисло­та обладает бактерицидным свойством.

Воспаление может быть катаральным, гнойным, реже — гангренозным. Желчный пузырь деформируется за счет склерозирования. Возможно прободение стенки желчно­го пузыря с развитием перитонита, перидуоденита и др.

Возможно распространение воспалительного процесса на внутрипеченочные желчные ходы с развитием холангита, гепатита и цирроза печени.

Клиническая картина.

Течение холецистита может быть достаточно долгим при явлениях умеренного катарального воспаления.

Симптомы. Боль в области правого подреберья, иногда - в эпигастральной области. Усиление боли связа­но с приемом обильной жареной, острой, слишком холод­ной пищи, газированных напитков.

Хроническому холециститу сопутствуют дискинезия желчевыводящих путей. При гипотоническом варианте дис­кинезии боли постоянные, ноющего характера. Иногда бес­покоит чувство тяжести в правом подреберье. При гипер­тонической дискинезии боль носит приступообразный ха­рактер, бывает интенсивной. Боль при хроническом хо­лецистите иррадирует в правое плечо, правую лопатку, иногда в ключицу.

Диспептический синдром: рвота (при сопутствующем гастродуодените), которая провоцируется погрешностью в диете или приемом алкоголя; в период обострения — тошнота, ощущение горечи во рту, отрыжка горьким.

Кожный зуд иногда наблюдается при хроническом некалькулезном холецистите и часто — при калькулезном.

Повышение температуры тела - встречается при обо­стрении заболевания.

Астено-невротический синдром: общая слабость, быст­рая утомляемость, раздражительность, эмоциональная ла­бильность. В период обострения возможно появление реф­лекторной стенокардии.

Объективно:иногда можно выявить субиктеричность склер, кожи, сосудистые «звездочки» - на коже грудной клетки. Болезненна пальпация в области проекции желч­ного пузыря при глубоком вдохе и втягивании живота (сим­птом Мерфи). Ощущается боль при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге (симптом Ортнера) и др.

Можно выделить «клинические маски» хронического холецистита (преобладание симптома или симптомов, до­минирующих над другими симптомами холецистита):

- желудочно-кишечная маска (преобладают диспепсические жалобы);

- кардиальная (кардиалгия, рефлекторная стенокардия);

- «неврастеническая» (неврастенический синдром);

- «ревматическая» (субфебрильная температура тела, сер­дцебиение, перебои в

области сердца, артралгия, потли­вость, изменения на ЭКГ);

- «тиреотоксическая» (невротические расстройства, тре­мор рук, похудание,

тахикардия, потливость);

- «солярная маска» (преобладание симптомов поражения солнечного сплетения).

Осложнения.

Наиболее часто отмечается гепато-холангит с возможным развитием билиарного цирроза пе­чени, холецистопанкреатита, реактивного гепатита (гепа­тит-спутник).

Серьезным осложнением калькулезного хо­лецистита, желчнокаменной болезни

является желчная (печеночная) колика - приступ сильнейших болей в пра­вом подреберье с возможной закупоркой конкрементом печеночного, пузырного или общего желчного протока и последующим развитием обтурационной желтухи, водян­ки или эмпиемы (скопление гноя) желчного пузыря.

Диагностика.

Дуоденальное зондирование - в порции В: скопления лейкоцитов, хлопья и слизь, ци­линдрический эпителий, кристаллы холестерина и каль­ция билирубината (при калькулезном холецистите).

УЗИ желчного пузыря: утолщение стенки желчного пу­зыря более 2 мм, неравномерность контуров или уменьше­ние желчного пузыря и деформация.

Холецистография — замедление опорожнения желч­ного пузыря, камни — при калькулезном холецистите.

OAK — умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.

БАК — при обострении увеличивается количество сиаловых кислот, фибрина, при калькулезе — билирубина.

Лечение.

Бескаменный холецистит лечится амбулаторно. В качестве противобактериальной терапии приме­няют антибиотики широкого спектра действия: доксициклин, эритромицин, цефалоспорины. Предварительно в желчи определяют микрофлору и ее чувствительность к антибио­тикам. При полной нечувствительности микроорганизмов к антибиотикам назначают сульфаниламидные препараты (сульфадиметоксин, бисептол). Длительность курса лечения антибиотиками определяется индивидуально.

Желчегонные средства назначают в зависимости от пре­обладания того или иного вида дискинезии. При гипото­нической дискинезии, сопутствующей холециститу, реко­мендуются желчегонные средства, способствующие сокра­щению мускулатуры желчного пузыря (25% или 40% ра­створ магния сульфата, назначаемый внутрь по 1 столовой ложке на 0,5 стакана воды). При гипертонической диски­незии назначают спазмолитики (но-шпа, папаверин). Жел­чегонные средства (хологон, аллохол, дехолин, холензим, мексаза, лиобил) и синтетические холеретики (циквалон, оксафенамид), желчегонные растительного происхождения (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин) сис­тематически назначают для дренирования желчных пу­тей. При хроническом холецистите эффективны минераль­ные воды, обладающие свойством разжижать желчь. Ми­неральные воды (Ессентуки, Славяновская, Смирновская, Миргородская) лучше употреблять в подогретом виде 4-6 раз в день по 0,5 стакана до еды.

При болях и мучительной рвоте назначают перифери­ческие М-холинолитики — раствор атропина

сульфата, метацина, платифиллина гидротартрата или гастроцепин внутрь.

Своевременное и продолжительное лечение бескаменного холецистита во многом способствует предупреждению его перехода в калькулезный холецистит, желчнокамен­ную болезнь.

При калькулезном холецистите и желчнокаменной бо­лезни в большинстве случаев показано хирургическое ле­чение. Чаще всего операция заключается в удалении жел­чного пузыря.

При лечении холециститов, особенно бескаменных, большая роль отводится диете, промыванию желчных пу­тей с помощью зонда и беззондовых тюбажей. Сущность тюбажа состоит в следующем: больной выпивает стакан теплой минеральной воды или отвара шиповника и на 1 час ложится на правый бок с грелкой в области печени.

При холециститах также показано санаторно-курорт­ное лечение, назначение лечебных грязей, различных фи­зиотерапевтических процедур.

Профилактика.

Первичная профилактика заклю­чается в рациональном питании, соблюдении режима пи­тания, в своевременном лечении воспалительных заболе­ваний системы пищеварения.

Вторичная профилактика заключается в диспансери­зации пациентов в поликлинике.

Задачи диспансеризации:

- 1-2 раза в год контрольное обследование у терапевта;

- 1 раз в год - фракционное дуоденальное зондирование;

- УЗИ, ФГДС, холецистография;

- OAK, 0AM, БАК - 1 раз в год;

- лечебное питание, ЛФК;

- профилактическое лечение (диета, витамины, желчегон­ные, ЛФК, курс лечения

минеральной водой).