КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации)
Сестринская история болезни.
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________
Отделение: Травматология
Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________
I. Биографические данные
- Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
- Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
- Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
- Пол мужской
- Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
- Семейное положение. Женат
- Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
- Профессия, должность Старший бухгалтер
- Социальное положение: материально обеспечен, работает
- Образование Высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне
2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.
3. Проблемы пациента:?????
История настоящего заболевания
1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.
2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.
3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:
4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,
5. физические факторы и т.д.)
6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления
История жизни
1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
2. Травмы, операции: Травм, операций не было.
3. Факторы риска для здоровья: Курение
4. Наследственность: Наследственность не отягощена.
5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.
6. Употребление алкоголя: Умеренное
7. Экологические факторы: Удовлетворительные.
8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.
9. Аллергический анамнез: Отсутствует.
10. Условия жизни: Удовлетворительные.
11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.
III. Объективное обследование
Физическое состояние
Физическое состояние
Сознание: Ясное
Состояние: Удовлетворительное
Положение: неактивное
Телосложение: Правильное
Состояние питания:
Рост: 182 см
Вес: 89 кг
Температура тела: 38,5
Кожа и видимые слизистые оболочки: Кожные покровы чистые, бледные
Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно-мышечная система: тургор нормальный
Система дыхания:
Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.
Число дыханий: 20
Ритм: Правильный
Кашель: Отсутствует.
Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении
Система органов кровообращения:
Пульс: 90 в минуту, полный , ритмичный, дефицит = 0,симметричный , удовлетворительного напряжения
Артериальное давление:
На левой руке: 130/80мм рт. ст.
На правой руке: 135/85мм рт. ст.
Боль в области сердца: нет
Головная боль: нет
Сердцебиение: нет
Головокружение: нет
Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.
Пищеварительная система:
Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.
Зубы: съемные протезы.
Глотание: не нарушено
Аппетит: не нарушен
Рвота: нет
Стул: Понос, без примесей
Характер кала: Жидкий
Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации
Мочеполовая система:
Мочеиспускание: свободное
Дизурические расстройства: нет
Эндокринная система:
Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет
Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность
Ориентировка в окружающем: не нарушена
Зрение: носит очки
Слух: Нет
Координация движений:
Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.
IV. Лист сестринского наблюдения
Дни курации | |||
1 день/ | 2 день/ | 3 день/ | |
Приоритетная медицинская проблема на день курации | Купирование болевого синдрома, жаропонижающие | Купирование болевого синдрома, жаропонижающие | |
Режим | Постельный | Постельный | Постельный |
Диета | Стол № 5 | Стол № 5 | Стол № 5 |
Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | Необходима помощь | Необходима помощь | Необходима помощь |
Кожные покровы (окраска) | Чистые | Чистые | Чистые |
Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
Пульс | 90 в минуту | 85 в минуту | 87 в минуту |
АД | 130/80 | 125/70 | 125/80 |
ЧДД | |||
Температура тела | 38,5 | 37,8 | 37,2 |
Аппетит | Снижен | Снижен | Снижен |
Стул | Понос, без примесей | Понос | Нормальный |
Мочеиспускание | Нормальное | Нормальное | Нормальное |
Сон | Спит в кровати, нуждается в дневном отдыхе Ночной сон: плохо засыпает, часто просыпается(нуждается в снотворном) | Прерывистый | Нормальный |
Осложнения при введении лекарств (если такие имеются) | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).
Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич
Отделение: Травматология
Врачебный диагноз: __________
Сестринский диагноз: __________
Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Действия медицинской сестры | Периодичность, кратность | Итоговая оценка результата |
Настоящие:Постоянные боли в правой ноге, нарушение сна, беспокойство. Приоритетная: Высокая температура Потенциальные:Сепсис | Краткосрочные: После введения антибиотиков, жаропонижающих и местных противомикробных препаратов, состояние пациента облегчится Долгосрочные:Пациент почувствует облегчение состояния | Независимые: Обеспечить физический и психический покой. Мониторинг АД и температуры тела. Перевязка поврежденной конечности Зависимые: По назначению врача:
| Ежедневно 2 раза в день Однократно В/в ежедневно 2 раза в день В/м ежедневно 2 раза в день При поступлении, при выписке | Цель достигнута |