Хирургический метод лечения

Хирургический метод в онкологии является основным и преоб­ладающим методом лечения. Как единственный способ лечения он может применяться при доброкачественных опухолях, а также при начальных и ранних формах злокачественных новообразова­ний. Кроме того, он может быть использован как главный и веду­щий компонент комбинированного и комплексного лечения при развитых и даже поздних стадиях злокачественных опухолей.

Во время операции хирург должен строго соблюдать принцип абластики, чтобы не допустить распространения опухолевых кле­ток по организму. С этой целью хирург старается избегать грубых механических воздействий в области пораженных тканей, по воз­можности избегать контакта рук хирурга и инструментов с опухо­лью. Для предупреждения попадания клеток опухоли в ток крови и лимфы выделение пораженного органа начинают с перевязки вен, а не артерий. Края отсекаемого органа, его части или края удаляемых тканей, основные дренирующие лимфатические сосуды тщательно перевязывают, прошивают механическим швами или обрабатывают посредством электрокоагуляционных, радиочастот­ных, криохирургических методов или воздействий лазерным лу­чом.

Орган или ткани, пораженные опухолью, иссекаются широко, учитывая распространенность новообразования и особенности его метастазирования.

В ходе операции необходима частая смена марлевых салфеток, тупферов, инструментов. Выделяемый препарат тщательно отде­ляется от остального операционного поля марлевыми салфетками и тампонами. Перед каждым новым этапом операции хирург ме­няет перчатки, руки обрабатывает антисептическими растворами и протирает их спиртом.

В конце хирургического вмешательства операционную рану обильно промывают антисептическим раствором, обсушивают и обрабатывают спиртом.

При доброкачественных опухолях хирургическое лечение по­казано при нарушении функции пораженного органа, наличии косметического дефекта, вызванного опухолью, угрозе перехода доброкачественного образования в злокачественную опухоль, предопухолевом характере очага поражения. Доброкачественное но­вообразование иссекают в пределах здоровых тканей, после чего обязательно проводят срочное гистологическое исследование.

В онкологии различают три вида хирургических вмешательств: диагностические, радикальные и паллиативные.

Диагностические операции показаны как заключительный этап диагностики, а также с целью получения материала для установ­ления гистологического типа опухоли, ее морфологической струк­туры и степени дифференцировки клеточных элементов. Морфо­логический диагноз определяется посредством биопсии.

Успешно развивающаяся сегодня эндоскопическая хирургия постепенно будет снижать количество диагностических операций типа лапаротомий, торакотомий. Диагностические операции по­могают решить вопрос о необходимости радикальной операции и целесообразности лекарственной и/или лучевой терапии при от­казе от радикальной операции.

Радикальные операции подразумевают онкологически обосно­ванное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования. В онкологии, кроме стандартных радикальных операций, существуют понятия комбинированных и расширенных хирургических вмешательств.

К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как основной, пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль. Подобные опера­ции показаны в тех случаях, когда опухоль распространилась на соседние органы, но при этом нет отдаленных метастазов.

При расширенных операциях в блок удаляемых тканей вклю­чается дополнительные лимфоколлекторы, границы резекции орга­на и иссечения лимфатических барьеров шире типичных схем. Нередко такие операции носят калечащий характер, поэтому в настоящее время идут разработки новых типов хирургических операций, среди которых большое значение придается органосох-раняющим и функционально-щадящим операциям, а также орга-носохраняющему и функционально-щадящему лечению больных.

Это стало возможным благодаря использованию передовых тех­нологий в области химиолучевых и других противоопухолевых воз­действий, а главное — развитию прогрессивных методов пластики. Метод микрохирургической аутотрансплантации позволяет провести немедленную пластическую реконструкцию органа непосредствен­но после удаления опухоли с восстановлением его функции.

Эти методы успешно применяются при лечении злокачествен­ных опухолей головы и шеи, гортаноглотки, шейно-грудного от­дела пищевода, конечностей, туловища и т. д.

Паллиативные операции не предполагают полную ликвида­цию опухолевого процесса, и после таких операций опухолевые ткани остаются (что должно быть подтверждено гистологическим или цитологическим исследованием). Поскольку до сих пор оста­ется высоким число онкологических больных, у которых заболе­вание выявлено в поздних стадиях, проблема паллиативных опе­раций весьма актуальна.

Собственно паллиативные операции представлены двумя основ­ными типами. Первый тип — это операции, устраняющие ослож­нения, вызванные опухолью (например, наложение обходных ки­шечных анастомозов, гастростомия, трахеостомия, колостомия и др.). Операции этого типа направлены на восстановление жизнен­но важных функций организма: дыхания, кровообращения, отве­дение содержимого тонкого и толстого кишечника, желчных пу­тей. Как правило, эти операции выполняются в экстренном или неотложном порядке.

Второй тип паллиативных операций — паллиативное удаление опухоли, или паллиативная резекция. Паллиативная резекция показана при опухолях, чувствительных или относительно чув­ствительных к лучевым и/или лекарственным методам лечения. При этом удаляют основную массу опухоли, первичную опухоль и/или ее метастазы, а на оставшийся меньший массив опухоли направляют дополнительное противоопухолевое лечение с надеж­дой на больший успех.

Паллиативная резекция показана также при угрозе развития или уже развившихся жизненно опасных осложнениях (напри­мер, назревающая перфорация опухоли кишки, желудка, угроза развития профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа и др.). Показания к применению паллиативных резекций у онкологических больных необходимо ставить с боль­шой осторожностью и лишь при минимальном риске.

Вопросы для самоконтроля

1. От чего зависит выбор метода лечения в онкологии?

2. Что такое принцип абластики в хирургии онкологических заболеваний?

3. Какие виды хирургических вмешательств существуют в он­кологии?

4. Какие операции называются радикальными?

5. Когда в онкологии применяются паллиативные хирургические вмешательства?

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

В настоящее время лучевая терапия применяется в том или ином варианте более чем у 70 % больных со злокачественными новообразованиями, подлежащих специальному лечению. При лучевой терапии используется ионизирующее излучение, эффект которого заключается в повреждающем действии на органы и ткани или даже их гибели при получении соответствующей дозы. Излу­чение создается с помощью специальных аппаратов или оно воз­никает в результате распада радиоактивных веществ

В организме человека все органы и ткани в той или иной степе­ни чувствительны к ионизирующему излучению. Особенно чув­ствительны ткани с высоким темпом деления клеток (кроветвор­ная ткань, половые железы, щитовидная железа, кишечник). Ме­нее чувствительны к ионизирующему излучению костная, хряще­вая, фиброзная, нервная ткани, мышцы и паренхима внутренних органов.

На радиочувствительность злокачественной опухоли влияет радиочувствительность ткани, из которой произошла опухоль, характер роста опухоли, ее размер и длительность существова­ния. Более устойчивы к лучевому воздействию крупные, длитель­но существующие, высокодифференцированные, недостаточно оксигенированные. Опухоли, возникшие из ткани с высоким темпом деления клеток, имеющие экзофитный рост и хорошо оксигенированные наиболее чувствительны к ионизирующему излучению.

Лучевая терапия может быть использована:

- как самостоятельный или основной метод лечения;

- в комбинации с хирургическим вмешательством;

- в сочетании с химиогормонотерапией;

- в качестве мультимодальной терапии.

Лучевая терапия как основной или самостоятельный метод про­тивоопухолевого лечения наиболее часто применяется при раке кожи, нижней губы, гортани, носоглотки, шейки матки, пищевода.

Радикальная (курабельная) лучевая терапия направлена на полное излечение больного от опухоли и регионарных метастазов.

Паллиативная лучевая терапия предпринимается, когда не­возможна лучевая терапия по радикальной программе и направ­лена на уменьшение размеров опухоли и ее метастазов, стабилиза­цию опухолевого роста.

Симптоматическая лучевая терапия проводится по жизнен­ным показаниям при опухолях таких локализаций, при которых она является единственно возможным методом лечения (синдром сдавления верхней полой вены, компрессионный синдром при бы­стро растущей опухоли головного мозга, острая асфиксия при быстро растущей опухоли трахеи, опухоли, вызывающие сдавление спинного мозга).

Противовоспалительная и функциональная лучевая терапия используется для ликвидации послеоперационных и раневых ос­ложнений, воспалительных и дегенеративных заболеваний костно-суставного аппарата, сопровождающихся болевым синдромом при неэффективности традиционных методов лечения (антибиотикотерапии, гормонотерапии, физиотерапии и др.).

Лучевая терапия может комбинироваться с хирургическим ле­чением. Облучение перед операцией проводится с целью подав­ления жизнедеятельности опухолевых клеток, уменьшения разме­ров опухоли, воздействия на зоны возможного распространения опухоли и на клинически выявленные метастазы в регионарных лимфатических узлах и направлено на создание лучших условий для выполнения радикальной операции, снижение частоты разви­тия местных рецидивов и отдаленных метастазов.

В послеоперационном периоде лучевая терапия проводится при неуверенности в достаточном радикализме оперативного вме­шательства, нарушении абластики и наличии гистологически до­казанных метастазов.

Интраоперационная лучевая терапия предусматривает одно­кратное облучение операционного поля или неоперабельных опу­холей во время лапаротомии электронным пучком.

Сочетание лучевой и химиотерапии применяется для взаим­ного усиления воздействия химиотерапии и ионизирующего излу­чения на первичную опухоль, а также создание условий для профилактики метастазов и лечения субклинических или же вы­явленных метастазов.

Мультимодальная терапия онкологических больных подразу­мевает оптимальное использование современных методов хирур­гического, лучевого и лекарственного лечения, а также сочетание их с радиомодифицирующими воздействиями.

Источник излучения подводят к больному участку нескольки­ми способами:

- источник находится на расстоянии от тела пациента (дис­танционное облучение);

- источник облучения соприкасается с поверхностью облучае­мого тела (наружный контактный способ лучевой терапии — ап­пликационное облучение);

- источник помещается в естественную полость тела пациента (внутриполостное контактное облучение);

- источник вводится непосредственно в больной участок (внут­ритканевое облучение).

При дистанционном методе облучения чаще всего используют гамма-излучение, в крупных онкологических центрах и институ­тах используют тормозное излучение высокой энергии, быстрые электроны, пучки тяжелых частиц высокой энергии.

Противопоказаниями для лучевой терапии являются:

- лейкопения;

- анемия;

- тромбоцитопения;

- кахексия;

- активные формы туберкулеза;

- лихорадочные состояния;

- заболевания почек, ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем (при облучении грудной клетки);

- перфорация органа, пораженного опухолью.

6.2.1.Роль медицинской сестры в проведении лучевой терапии и уходе за пациентом, получающем лучевую терапию

Перед началом лечения лучевой терапевт должен изучить до­кументы пациента (историю болезни, рентгеновские снимки, ана­лиз и др.) и выбрать нужный метод.

Необходимо разъяснить пациенту особенности выбранного ме­тода, информировать его о возможных побочных реакциях, риске и прогнозе. Пациент должен пройти специальную процедуру мар­кировки (разметку). Ему выполняют рентгеновские снимки пред­полагаемой области облучения, которые врач использует, чтобы определить направление излучения на патологический очаг, со­хранив здоровые ткани.

На кожу в области воздействия облучения наносят краской (фуксином) метки, которые необходимо сохранять в течение всего периода проведения терапии.

В процедурной комнате врач и медсестра (технолог) помогают пациенту занять необходимое для проведения процедуры положе­ние тела, которое было выбрано во время разметки. Время облу­чения составляет от 1 до 5 мин. Специальные блоки защищают участки тела, не подлежащие облучению. При погашенном свете с помощью световода уточняются метки. Пациент должен оставать­ся в неподвижном положении, чтобы получить необходимую дозу излучения точно в намеченную область.

Врач и медсестра управляют аппаратом в специальной комнате и с помощью монитора наблюдают за состоянием пациента.

Внутритканевая лучевая терапия проводится в отделении ра­диохирургического лечения. В опухоль последовательно вводятся полые иглы — интрастаты и штырьковые источники. Терапия проводится закрытыми радионуклидами калифорния (²⁵²Сf), ко­торый является источником быстрых нейтронов. Для внутренне­го облучения используют также ⁶⁰Со, ¹³⁷Сs, ¹⁹²Iг. Внутреннее об­лучение с использованием радиоактивного йода (¹³¹I) применяется для лечения больных с метастазами рака щитовидной железы, ⁸⁹Sг (метастрон) используется при множественном метастатичес­ком поражении костей.

Внутритканевая нейтронная терапия проводится преимуще­ственно пациентам с первичными злокачественными опухолями полости рта, языка, губы, относящимся к группе радиорезистент­ных, а также пациентам с рецидивными и остаточными новообра­зованиями тех же локализаций после хирургического и лучевого лечения.

В период подготовки пациенту проводится тщательная сана­ция полости рта, что способствует профилактике лучевых ослож­нений и уменьшению лучевых реакций. Медицинская сестра регу­лярно проводит беседы с пациентом о вреде курения и злоупот­ребления алкоголем, так как эти вредные привычки способствуют развитию постлучевых осложнений.

По окончании подготовки медсестра переводит пациента в спе­циально оборудованную палату, где он будет находиться во время лечения. До начала лечения медсестра разъясняет пациенту пра­вила его поведения в этой палате. В палате должны быть электро­отсос, емкость с раствором фурацилина 1:5000, резиновый бал­лон, почкообразный лоток. Накануне пациента обучают самостоятельно пользоваться электроотсосом для сбора слюны из полос­ти рта, промывать полость рта раствором фурацилина с помощью резинового баллона.

Введение игл – интрастатов производят под местной анестезией в радиоманипуляционной, оборудованной по типу операционной. Радиоманипуляционная оборудована передвижными боро – парафиновыми ширмами, защищающими от излучения. После введения радиоактивных препаратов в опухоль больной переходит в «ак­тивную» палату, которая оснащена стационарными боро – парафиновыми ширмами и примыкает к радиоманипуляционной.

В период лечения пациент не должен контактировать с други­ми пациентами, ему создаются необходимые условия для успеш­ного завершения лучевой терапии. Пациент питается жидкой пи­щей (бульон, компоты, молоко, соки и т. д.) при помощи поиль­ника с насадкой из резиновой трубки или через зонд.

По окончании облучения у пациента извлекают иглы – интрастаты с радиоактивным препаратом и переводят его в общую па­лату.

6.2.2. Побочные реакции лучевой терапии

Как и большинство методов лечения, лучевая терапия сопро­вождается риском для пациентов. Чаще всего побочные реакции развиваются через 2-3 недели после окончания лучевой терапии. В таких случаях врач дает рекомендации по их лекарственному лечению и по питанию, которое тоже может способствовать снижению побочных эффектов.

Изменения со стороны кожи могут проявляться в виде сухо­сти, шелушения, зуда, покраснения кожи, появления пузырьков. Для предупреждения и лечения этих реакций используются раз­личные мази (диэтон, солкосериловая, левомиколь, 10 % метилурациловая), растительные и животные масла, пантенол, 10-20 % димексид, любые детские масла, предназначенные для ухода за кожей. Препараты наносят на пораженный участок 2-3 раза в день до полного стихания процесса.

Если облучение проводилось в области головы и шеи, то отме­чается выпадение волос, нарушение слуха, ощущение тяжести в голове, сухость во рту, першение в горле, боли постоянные или при приеме пищи, осиплость голоса, потеря аппетита.

В этих случаях необходима щадящая диета с исключением ос­трой, соленой, кислой и грубой пищи. Пищевые продукты гото­вят на пару, варят, хорошо измельчают. Пациент должен питать­ся часто, но небольшими порциями, использовать растительное или сливочное масло. Необходимо больше потреблять жидкости в виде овощных и фруктовых соков, отвара шиповника, некислого клюквенного морса. Чтобы уменьшить чувство сухости и перше­ния в горле, рекомендуются полоскания отварами трав — ромаш­ки, календулы, мяты. Натощак и на ночь рекомендуется закапы­вать в нос смесь масла облепихи и подсолнечного масла в соотно­шении 1:2 по полной пипетке в каждый носовой ход. Чистить зубы необходимо мягкой зубной щеткой с использованием пеня­щихся и гелевых зубных паст.

Через 1-2 недели после проведения внутритканевой нейтрон­ной терапии у пациента развивается местная лучевая реакция в виде пленочного эпителиита и появляются боли. Постовая мед­сестра обязана контролировать соблюдение пациентом чистоты полости рта. Рекомендуются промывания полости рта 1 % ра­створом перекиси водорода, фурацилина 1:5000, слабым раство­ром перманганата калия. При болях проводят местные масля­ные аппликации с анестезином, 3 % дикаиновой мазью, ороша­ют полость рта 3 % раствором дикаина, внутримышечно вводят анальгетики.

При проведении лучевой терапии по поводу опухолей органов грудной полости возможны боли и затруднение при глотании, су­хой кашель, одышка, болезненность мышц.

При облучении опухолей молочной железы отмечается болез­ненность мышц, припухлость и болезненность молочной железы, реакция кожи облучаемых областей, воспалительные явления со стороны горла, иногда кашель. Мероприятия, облегчающие эти явления, описаны выше.

При лучевой терапии больных с опухолями органов брюшной полости отмечается потеря аппетита, похудание, тошнота, рвота, понос, боли в животе.

При облучении тазовой области больные жалуются на тошно­ту, потерю аппетита, понос, нарушение мочеиспускания (часто непроизвольное) с чувством жжения, боли в прямой кишке, су­хость влагалища и выделения.

Для уменьшения этих проявлений необходимо в течение пер­вой недели облучения перевести пациента на диетическое питание (стол 4-5). Пища должна быть приготовлена на пару или сваре­на, а также протерта. Кратность приема пищи составляет 4—5 раз в день небольшими порциями. Рекомендуются вегетарианские супы на слабом мясном или рыбном бульоне, протертые каши, кисели, паровые блюда из нежирных сортов мяса в виде кнелей, суфле, фрикаделек, котлет, нежирная отварная рыба. Пшенич­ный хлеб из муки высшего сорта лучше употреблять в виде суха­рей. Творог должен быть свежеприготовленным. Разрешаются от­вары черники, черемухи, шиповника, спелых груш, гранатов, некислых яблок, крепкий чай, какао на воде, черный кофе. Мно­гие из пациентов хорошо переносят яйца всмятку и паровые ом­леты. Необходимо ограничить потребление сахара, а сливочное масло добавлять в готовые блюда.

При облучении костей конечностей, таза, позвоночника и дру­гих зон скелета появляется хрупкость (ломкость) костей, измене­ние показателей крови, болезненность мышц. Возможны реакции слизистых оболочек пищевода, кишечника, а также кожи (в зави­симости от зоны облучения).

Пациент, получающий лучевую терапию, должен больше от­дыхать, чтобы не чувствовать себя утомленным, и успешно пере­нести лечение. Сбалансированной диетой можно предотвратить потерю массы тела. Он должен носить свободную одежду, не ока­зывающую давления на область облучения. Нательное белье дол­жно быть из мягких, натуральных тканей (льна или хлопка). Для мытья нужно пользоваться умеренно теплой водой. Нельзя подвергать область облучения солнечному воздействию.

После окончания курса лучевой терапии врач назначает время контрольных исследований и осмотров пациента для своевремен­ного выявления и лечения побочных эффектов, связанных с облу­чением.

Вопросы для самоконтроля

1. Какие ткани в организме человека особенно чувствительны к ионизирующему излучению?

2. Какие виды лучевой терапии вы знаете?

3. С какой целью производится облучение перед операцией?

4. Когда облучение проводится в послеоперационном периоде?

5. Когда лучевая терапия противопоказана?

6. Какова роль медицинской сестры в подготовке и проведении лучевой терапии?

7. В чем состоит уход за пациентом при развитии побочных реакций лучевой терапии?