Уход за онкологическими пациентами со стомами 1 страница

Самый распространенный вид стомы — колостома.

Колостома (противоестественный задний проход) — это откры­тый конец ободочной кишки, выведенный на переднюю брюшную стенку и укрепленный там (пришитый хирургическими методами) для выхода каловых масс и кишечных газов. Колостомы форми­руются не только при раке толстой кишки, но и при травмах толстой кишки, неспецифическом язвенном колите, болезни Кро­на, тотальном полипозе толстой кишки и др.

Во всем мире, в том числе и в нашей стране, насчитываются, десятки тысяч больных с колостомами. Наличие колостомы чаще всего заставляет больного изменять привычный образ жизни, ха­рактер работы. Она накладывает отпечаток на семейную жизнь, отдых, психологическое состояние человека, делая его более зам­кнутым, раздражительным, эмоционально неустойчивым. Он стра­шится смерти, болезни, будущего, испытывает отвращение к себе, стыд, смущение, связанные с чувством собственной непривлека­тельности. Пациента беспокоит отсутствие контроля над нормаль­ной работой кишечника, выделения и неприятный запах, недо­статок знаний о том, как себя вести, боль и дискомфорт. Еще до проведения операции больной должен быть в полной мере инфор­мирован о способах регуляции опорожнения кишечника и прави­лах пользования калоприемником. После операции основное от­личие пациента со стомой от другого человека состоит в том, что он лишен возможности управлять деятельностью своего кишечни­ка, осуществлять функцию удержания каловых масс и газов. Од­нако, выполняя несложные рекомендации и используя современ­ные средства ухода за стомой, пациент может не только сохра­нить привычный образ жизни, но и в некоторых случаях вер­нуться на работу.

Во многих странах есть общества больных со стомой, созданные медицинскими работниками и больными при поддержке благотво­рительных организаций. В нашей стране первые такие общества уже существуют в Москве, Санкт-Петербурге и других городах.

Пациенты с запущенной формой рака, имеющие колостому, должны быть окружены особой заботой. Оказывая психологичес­кую поддержку таким пациентам и их близким и демонстрируя открытое заботливое отношение, медицинская сестра уменьшает беспокойство и смущение пациента. Выполняя свои обязанности, медсестра должна соблюдать конфиденциальность и проявлять так­тичность. Необходимо научить пациента самому менять калоприемник и чистить стому и поощрять его к этому похвалами и ком­плиментами.

Поскольку слизистая оболочка очень нежна и ранима, уход за стомой предусматривает, прежде всего, соблюдение правил гигие­ны и защиту стомы от травм. Даже при самом тщательном уходе из стомы периодически возможно выделение капелек крови. На­дежно защищает стому от травм применение калоприемника. Уход за кожей вокруг стомы требует особого внимания.

С целью профилактики и лечения мацерации кожи вокруг колостомы рекомендуется систематическое (3-4 раза в день) обмывание кожи вокруг нее растворами мыла, фурацилина, перманганата калия и т. д. В конце процедуры необходимо смывать мыло с помощью мягкой салфетки. Аналогичной салфеткой после мытья следует обсушить кожу и стому промокательными движениями.
Это делается перед смазыванием кожи или приклеиванием калоприемника, который наклеивается только на чистую, сухую и ничем не смазанную поверхность. Если возле стомы имеются волосы, их очень осторожно удаляют с помощью бритвы или специального крема.

Очень важно аккуратно отрезать край калоприемника, чтобы убедиться в том, что он хорошо прикреплен к коже. Современные

калоприемники имеют гидроколлоидные края, что позволяет луч­ше защитить кожу. Если пациент не пользуется калоприемником, для защиты кожи вокруг стомы используют защитные кремы, пасту Лассара, цинковую мазь, вазелин, пасту для стомы «Абуцел», порошкообразное перевязочное средство — статин.

Следующим вопросом, важным для пациентов со стомой, явля­ется вопрос питания. Единой схемы питания стомированных па­циентов не существует.

После операции рекомендуется вводить не более одного «ново­го» продукта в день. Медицинская сестра должна предоставить пациенту полную информацию о продуктах питания, которые вли­яют на функционирование стомы.

Увеличивают выделения из стомы многие фруктовые соки, пиво, алкоголь, напитки, содержащие кофеин, свежие фрукты и овощи, шоколад, острая пища со специями, сухие злаковые завтраки.

Уменьшают количество выделений из стомы яблочный сок, ва­реный рис, бананы, сыр, белый хлеб, картофель, макаронные из­делия.

Когда частоту стула не удается отрегулировать диетой, можно использовать слабительные средства: кафиол, препараты сенны, крушины, отвар плодов жостера или чернослива, или закрепляю­щие средства: каолин, активированный уголь, отвары коры дуба, гранатовых корок, плодов черемухи.

При запорах можно делать клизму в колостомическое отвер­стие, обильно смазав наконечник клизмы и саму колостому вазе­линовым маслом.

Пиво, минеральная вода, молочные продукты, фасоль, свежие овощи, лук увеличивают выделение газов.

Уход, связанный с метеоризмом, предполагает использование современных калоприемников, содержащих специальный фильтр из древесного угля, абсорбирующий выделяемые из кишечника газы. Кроме того, используют освежитель воздуха.

Медицинская сестра может порекомендовать пациенту не но­сить облегающую одежду или одежду приталенного силуэта, а на­девать одежду свободного покроя.

Медики должны мотивировать и поощрять активную жизнь пациента, рекомендуя ему не избегать всего того, что делает жизнь разнообразной и интересной.

9.6. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ ФОРМАМИ РАКА ПРИ УРОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЯХ

Боль, дизурия (частое и /или болезненное мочеиспускание), недержание или задержка мочи, спазм мочевого пузыря, гемату­рия и т. п. у лиц с распространенными формами рака могут быть обусловлены как первичным опухолевым процессом, так и мета­статическим поражением.

Причины урологических нарушений у онкологических боль­ных:

злокачественный опухолевый рост, вызывающий боль, ме­ханическое раздражение или спазм мочевого пузыря, сдавление спинного мозга, плексопатии, гиперкальциемия;

противоопухолевое лечение, в результате которого развива­ются постлучевой или лекарственный цистит, постлучевой фиброз;

— нефростомия;

— астенизация (инфекционные осложнения, неспособность к самостоятельному опорожнению кишечника);

— побочное действие мочегонных средств и опиоидов;

— сопутствующая патология: аденома предстательной железы, мочекаменная болезнь и другие заболевания почек, геморрагичес­кий диатез, болезни ЦНС, последствия инсульта, склероз, демен-ция, уремия, диабет и др.

Медицинская сестра играет важную роль в профилактике и ранней диагностике урологических осложнений. Она должна со­здать пациенту условия для опорожнения мочевого пузыря (воз­можность уединиться, по возможности, обеспечение мочеиспуска­ния у женщин — сидя, у мужчин — стоя). Опорожнять мочевой пузырь рекомендуется каждые 2—3 часа.

Периодическая катетеризация требует соблюдения определен­ных правил. Во-первых, она должна выполняться каждые 3-4 часа во избежание переполнения мочевого пузыря, которое приводит к нарушениям кровообращения в пузырной стенке и стойким нару­шениям сократительной функции мышцы пузырной стенки.

Во-вторых, любая эндоуретральная процедура способствует вос­ходящему инфицированию мочевых путей. Поэтому необходимо строго соблюдать все правила асептики и антисептики: наружные половые органы должны быть обработаны сильными поверхност­ными антисептиками (октенисепт или хлоргексидин), а катетер для обезболивания смазан антисептическим гелем с добавлением местных анестетиков (лигентен, катеджель). Периодическую ка­тетеризацию следует сочетать с инстилляциями антисептиков в мочевой пузырь не реже 1 раза в день. Это препятствует продол­жению воспалительного процесса.

Необходимо тщательно следить за гигиеной кожи. При исполь­зовании памперсов — проверять их чистоту каждые 2 часа, в том числе и ночью.

При появлении у пациента первых признаков инфекции, в том числе и грибкового поражения, а также появлении или усилении болевых ощущений медсестра должна своевременно информиро­вать об этом врача.

Следует добиваться максимально возможной двигательной ак­тивности пациента, контролировать прием пациентом достаточ­ного количества жидкости для предупреждения стаза мочи.

Важно контролировать своевременное опорожнение кишечни­ка. У сильно ослабленных больных, особенно при нарушении со­знания, необходимо пальцевое ректальное исследование для ис­ключения «калового завала».

При недержании мочи рекомендуется опорожнение мочевого пузыря каждые 2 часа, при задержке мочи применяют холинергические препараты (карбахол по 1—2 капли внутрь в разведении 2-3 раза в сутки).

При дизурии назначают холинолитики или амитриптилин (25— 30 мг однократно вечером).

При спазме мочевого пузыря обязательна своевременная смена катетера. Для предупреждения и лечения инфекционного цистита производят промывание мочевого пузыря с применением уросептиков, а при отсутствии мочевого катетера — назначают антиби­отики. Температура растворов для промывания мочевого пузыря не должна быть ниже 35°, так как на введение прохладных ра­створов мочевой пузырь реагирует сокращениями.

Лечение гематурии у больных с запущенным раком заключает­ся в катетеризации мочевого пузыря и промывании растворами квасцов, нитрата серебра или формалина. Обильное кровотечение при обширном местном распространении опухоли требует обяза­тельной катетеризации мочевого пузыря. Если кровотечение вы­ражено умеренно, то мочевой пузырь промывают капельно или струйно 1 % -ным раствором квасцов. Капельная промывная сис­тема Монро состоит из трехходового катетера либо катетера Фоли большого диаметра (22-26 по Шаррьеру) и микроирригатора. Оро­шение осуществляется непрерывно в течение нескольких дней. Используются как антисептические (фурацилин, борная кисло­та), так и гемостатические (аминокапроновая кислота) растворы. В задачу медсестер входит контроль за проходимостью катетера и непрерывностью орошения мочевого пузыря: скорость перфузии не менее 5 мл/мин. Катетер должен быть хорошо проходим в течение всего периода перфузии. При необходимости катетер про­мывают небольшими дозами теплых дезинфицирующих раство­ров.

Длительная катетеризация мочевого пузыря показана при ато­нии мочевого пузыря, постоянной его обструкции или недержа­нии мочи, пролежнях, промежностных ранах или осложненных недержанием мочи инфекциях. При катетеризации мочевого пу­зыря необходимо строгое соблюдение правил асептики, дрениро­вание мочевого пузыря осуществляют по закрытой системе. Час­тые промывания мочевого пузыря с одной стороны предупрежда­ют развитие обструкции мочевого пузыря, а с другой — повыша­ют риск инфицирования мочевого тракта, поэтому медсестра при их выполнении должна также строго соблюдать правила асепти­ки. Медицинская сестра должна разъяснить пациенту с катете­ром, что он должен выпивать достаточное количество жидкости (предпочтителен клюквенный сок), тщательно соблюдать личную гигиену и своевременно сообщать медперсоналу о появлении боли или других неприятных ощущений.

Если у пациента существуют противопоказания к катетериза­ции через мочеиспускательный канал, то ему может быть наложе­на эпицистостома. Принципы ухода за ней те же, что и за моче­вым катетером. Преимущества эпицистостомы: предупреждает об­разование стриктуры уретры или свища, меньше вероятность ин­фекционных осложнений, через эпицистотомическую трубку лег­ко следить за опорожнением мочевого пузыря.

Роль медицинской сестры в психологической поддержке паци­ента трудно переоценить. Она должна постоянно подбадривать его, помогать ему следить за своим внешним видом, укреплять его самоуважение.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ

ГЛАВА 10

ОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМФОИДНОЙ И КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ

Учение о лимфопролиферативных заболеваниях является са­мой обширной областью гематологии. Пролиферация — это по сути дела увеличение в размерах. В данном случае речь идет о пролиферации ткани лимфатических узлов. Увеличение лимфоуз­лов еще называют лимфаденопатией. Лимфатические узлы пред­ставляют собой скопление в определенных местах лимфатических клеток и макрофагов. Лимфатические узлы являются неотъемле­мой частью иммунной системы организма. Клетки лимфоузлов пер­выми встречают микробы, вирусы и другие чужеродные частицы, попадающие в организм, и стараются их обезвредить. Если они не справляются с этим, то воспалительный процесс развивается в самих лимфоузлах, что приводит к их увеличению. Вторая при­чина увеличения лимфоузлов — это опухолевый процесс, развивающийся из клеток самих лимфоузлов или метастазы опухолей других локализаций. Клетки, составляющие иммунную систему, являются широко распространенными и обладают значительной функциональной гетерогенностью, поэтому лимфопролифератив-ные заболевания могут возникать фактически в любом органе и иметь различные гистологические черты, клинические проявле­ния и прогноз.

Лимфоидная ткань состоит в основном из лимфоцитов и ретикулярных клеток, находящихся преимущественно в лимфатичес­ких узлах и селезенке, но встречающихся также в виде неболь­ших узелков во многих других органах. Хотя функция лимфоидной ткани выяснена неполностью, известно, что она имеет непос­редственное отношение к выработке антител и клеточно-опосре­дованным иммунным реакциям, определяющим сопротивляемость организма острым и хроническим инфекциям.

Лимфопролиферативные заболевания (гемобластозы) делятся на две большие группы по месту их первичного возникновения. За­болевания, первично возникающие в костном мозге, обозначают­ся термином «лейкоз» (например, хронический лимфолейкоз). Если опухоль первично возникает в лимфоидной ткани, расположен­ной вне костного мозга (в лимфатических узлах), то такое заболе­вание обозначается термином «лимфома».

Лимфомы — группа злокачественных новообразований, кото­рые возникают в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов. Различают два основных варианта злокачествен­ных лимфом — болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинская лимфома. Последнее название закрепилось в мировой литературе, хотя наряду с ним для обозначения неоплазм лимфа­тической природы употребляется, в том числе и в России, термин «лимфосаркомы».

Ежегодно в России диагностируется около 25 ООО новых случа­ев лимфом, что составляет около 4 % всех раковых заболеваний. Около 12 % пациентов с лимфомами имеют ходжкинскую лимфому, остальные — неходжкинскую лимфому (НХЛ).

10.1. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

В 1832 г. английский врач Т. Ходжкин описал семерых боль­ных, у которых наблюдалось увеличение лимфоузлов и селезенки, общее истощение и упадок сил. Во всех случаях болезнь имела летальный исход. Через 23 года С. Уилкс подробно изучил опи­санные Ходжкиным случаи, добавил к ним 11 собственных на­блюдений и назвал это состояние болезнью Ходжкина.

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) встречается у лиц всех возрастов. Новые случаи заболевания регистрируются с частотой 2,6—4,0 на 100 000 населения в год. Первый пик заболеваемости приходится на лиц в возрасте 15-35 лет, второй — в возрасте стар­ше 50 лет. При ранней форме болеют одинаково часто лица обоего пола, при поздней форме среди больных преобладают мужчины.

Этиология и патогенез. Этиология лимфомы Ходжкина до настоящего времени точно не установлена. Некоторые исследователи отводят определенную роль наследственной предрасположенности к лимфогранулематозу. В то же время широко изучается роль ви­русов. Многие исследователи считают, что лимфогранулематоз ас­социирован с вирусом Эпштейна-Барра. Примерно в 20 % клеток Рида-Штейнберга (Березовского-Штейнберга) находят генетический материал этого вируса. Клетки Рида-Штейнберга являются много­ядерными клетками, которые несут на своей поверхности антиге­ны, характерные как для лимфоидного, так и для моноцитоидного ростка. Наряду с этим обсуждается значение в развитии заболева­ния ионизирующего излучения, иммуносупрессии.

Природа опухолевых клеток при лимфогранулематозе до на­стоящего времени не установлена.

Лимфома Ходжкина отличается значительным разнообразием гистологических вариантов. Наиболее часто выделяют 4 гистоло­гических варианта болезни Ходжкина:

- лимфоидное преобладание,

- нодулярный склероз,

- смешанно-клеточный,

- лимфоидное истощение.

Вариант с лимфоидным преобладанием соответствует началу заболевания, он часто определяется при первой стадии. При этой гистологической форме наблюдаются случаи с длительностью бо­лезни 15 лет и более. Нодулярный склероз особенно часто бывает при поражении лимфатических узлов средостения. Этот гистоло­гический вариант поздно генерализуется с появлением общих сим­птомов. Заболевание при смешанно-клеточном варианте соответ­ствует классическому описанию клиники лимфогранулематоза.

В большинстве случаев распространение болезни на ранних этапах происходит контактным путем — поражаются соседние группы лимфатических узлов. Селезенка чаще поражена у боль­ных с вовлечением в процесс лимфатических узлов ниже диафраг­мы. После вовлечения в опухолевый процесс селезенки резко воз­растает риск поражений других органов, так как происходит ге­матогенная диссеминация опухолевых клеток.

Поражение печени, костей, костного мозга, почек и других органов и тканей обычно наблюдается на фоне распространенного процесса и симптомов интоксикации.

Клиника. Клинические признаки болезни Ходжкина достаточ­но разнообразны и зависят от области поражения. Обычно первой жалобой служит увеличение периферических лимфатических уз­лов. Чаще всего вначале поражаются шейные и надключичные лимфатические узлы (чаще справа), а затем подмышечные и па­ховые. Увеличенные лимфоузлы обычно безболезненные, не спая­ны с кожей, при пальпации плотно-эластической консистенции, могут образовывать крупные конгломераты. Обычно увеличение лимфатических узлов вначале не сопровождается общими симпто­мами. При быстром увеличении лимфоузлов они могут быть бо­лезненными. Иногда в первую очередь могут поражаться лимфа­тические узлы грудной и брюшной полостей. При этом больных беспокоят кашель, одышка, боли в груди или в животе, потеря аппетита, ощущение тяжести в животе. При достижении внутригрудными узлами больших размеров отмечаются признаки сдавления верхней полой вены.

Очень редко лимфогранулематоз начинается симптомами сдавления спинного мозга или болями в области поясницы (преиму­щественно ночью) вследствие изолированного поражения парааортальных лимфатических узлов.

Иногда лимфогранулематоз начинается с лихорадки, ночных потов, выраженной слабости, выраженного похудания. Увеличе­ние лимфатических узлов при этом может появиться позднее, за­болевание сопровождается ранней лейкопенией и анемией. На­чальные проявления заболевания в виде лихорадки и интоксика­ции являются плохими прогностическими признаками и нередко сочетаются с гистологической картиной лимфоидного истощения. Лихорадка при лимфогранулематозе многообразна. При подостром течении в терминальных стадиях часто наблюдается волнообраз­ное повышение температуры с постепенно укорачивающимися ин­тервалами между волнами. Часто встречаются ежедневные крат­ковременные подъемы температуры. Они начинаются с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко переносятся больными. Потливость отмечается практически у всех больных лимфогранулематозом. Проливные ночные поты указывают на тяжелое заболевание.

После поражения лимфатических узлов процесс затем распрос­траняется практически на все органы. У большинства больных увеличена селезенка, выявляются очаги инфильтрации в легких, инфильтрация плевры с накоплением жидкости в плевральной полости. В этой жидкости иногда обнаруживают клетки Березов­ского-Штернберга. Поражения легких обычно не сопровождаются физикальными симптомами. Клетки Березовского-Штернберга в мокроте обнаруживаются редко. Легкие поражаются одинаково часто всеми гистологическими вариантами лимфогранулематоза. При инфильтративном росте опухоли возможно прорастание пе­рикарда, миокарда, трахеи, пищевода. Резкое увеличение лимфа­тических узлов средостения может привести к асфиксии.

Поражение печени отмечается лишь на поздних стадиях забо­левания из-за больших компенсаторных возможностей этого орга­на и проявляется увеличением размеров печени, повышением уров­ня щелочной фосфатазы в сыворотке крови, снижением содержа­ния альбуминов. Диагноз поражения печени устанавливается по данным биопсии. Возможно развитие желтухи из-за сдавления желчного протока конгломератами лимфатических узлов в воро­тах печени.

Лимфогранулематозные гранулемы могут локализоваться в подслизистом слое желудочно-кишечного тракта и щитовидной железе, почках, молочной железе, мягких тканях грудной клет­ки, ягодиц, оболочках спинного мозга. Возможно развитие амилоидоза почек и кишечника. Могут поражаться и кости: больных беспокоят боли в позвоночнике, грудине, ребрах, костях таза. Реже поражаются трубчатые кости. Рентгенологические измене­ния в костях появляются позже.

При лимфогранулематозе часто встречаются поражения кожи: расчесы, сухость, высыпания, реже бывают специфические пораже­ния. Кожный зуд беспокоит около 30 % больных лимфогранулема­тозом. Зуд может быть выражен умеренно и локализоваться в мес­тах увеличенных лимфоузлов. Выраженный зуд очень мучителен для больного, лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам и сопровождается генерализованным дерматитом с расчесами по всему телу. Возможны герпетические поражения.

Также может поражаться глазное дно (специфическая инфиль­трация клетками Reed-Steinberg).

В крови больных лимфогранулематозом отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, в более поздних стадиях — лимфоцитопения, значительно увеличена скорость оседания эритроци­тов (СОЭ).

Картина костномозгового пунктата малохарактерная. В трепанате иногда обнаруживают гистологические признаки лимфогра­нулематоза (клетки Березовского-Штернберга, эозинофилия, ре­тикулярный фиброз).

У больных лимфогранулематозом отмечается также большая подверженность инфекционным заболеваниям, особенно вызывае­мым туберкулезной палочкой, грибками, некоторыми вирусами (вирус герпеса), простейшими. Повышенная восприимчивость к инфекциям проявляется уже на ранних стадиях болезни, усили­вается по мере ее прогрессирования и сохраняется много лет пос­ле видимого излечения. Она отражает недостаточность определен­ных иммунокомпетентных клеток — Т-лимфоцитов и нарушение их функции. Пока неясно, является ли повышенная восприимчи­вость к инфекциям следствием самой болезни Ходжкина или им­мунодефицита, присущего людям, у которых развивается эта бо­лезнь.

Различают 4 стадии лимфогранулематоза (Ann Arbor, 1971) в зависимости от степени распространенности процесса (рис. 4). При этом каждая стадия подразделяется на 2 подгруппы: А (при отсут­ствии) и В (при наличии общих симптомов — лихорадки, ночных потов, снижения массы

тела). Буквой «Е» обозначают локализа­цию процесса во внелимфатическом органе, «S» — в селезенке.

Стадия I — поражение лимфатических узлов одной области (I) или поражение одного внелимфатического органа (IE).

Стадия II — поражение лимфатических узлов двух областей и более по одну сторону диафрагмы (II) или то же и локализованное поражение одного внелимфатического органа (II Е) по ту же сто­рону диафрагмы.

Стадия III — поражение лимфатических узлов любых областей по обеим сторонам диафрагмы (III), сопровождающееся или лока­лизованным поражением одного внелимфатического органа (III Е), или поражением селезенки (III S), или поражением и того и друго­го органа (III ES).

Стадия IV — диффузное поражение одного или более органов с поражением лимфатических узлов или без него.

Лимфогранулематоз тяжелее протекает у мужчин, прогноз хуже у детей и стариков. Кроме того, на течение заболевания влияют гистологический тип, выраженность общих симптомов и лабора­торных признаков активности (величина СОЭ, белковые сдвиги крови).

Диагностика.

Несмотря на убедительную клиническую картину, диагноз лим­фогранулематоза должен быть подтвержден морфологически, т. е. нахождением в гистологическом препарате многоядерных клеток Березовского-Штернберга. При подозрении на поражение какого-либо органа необходимо использовать все методы, приня­тые для исследования данной области, и провести диагностичес­кую биопсию.

С целью выявления поражения лимфатических узлов, распо­ложенных в грудной клетке, применяют рентгенологические ме­тоды исследования, компьютерную томографию, радиоизотопное исследование, медиастиноскопию с биопсией или диагностическую торакотомию.

Для выявления увеличения лимфатических узлов брюшной полости и забрюшинного пространства используют лймфографию (радиоизотопную и контрастную), компьютерную и ультразвуко­вую томографию, а также диагностическую лапароскопию и лапа-ротомию со спленэктомией.

Радиоизотопное исследование костей с технецием и стронцием выявляет процесс в костях раньше, чем рентгенологические мето­ды, но требуются данные гистологического исследования трепана-та кости для подтверждения диагноза.

Дифференциальный диагноз проводят со многими заболевания­ми. Увеличение шейных лимфатических узлов у молодых людей мо­жет отмечаться при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, других вирусных инфекциях, у пожилых людей — может быть про­явлением опухоли головного мозга. Увеличение подмышечных лим­фоузлов, особенно с одной стороны, требует исключения опухолей грудной клетки. Увеличение паховых лимфоузлов может быть обус­ловлено инфекцией, карциномой гениталий или прямой кишки.

При одностороннем увеличении лимфатических узлов средос­тения необходимо проводить дифференциальный диагноз с тубер­кулезом, бронхогенным раком легких, опухолями средостения другого вида.

Практически всегда необходимо проводить дифференциальный диагноз между лимфогранулематозом и неходжкинскими лимфо-мами и внекостномозговыми проявлениями других гемобластозов.

При высокой лихорадке без лимфаденопатии после исключе­ния у больных инфекции, подострого эндокардита, СКВ, опухо­лей другой природы, необходимо провести тщательное исследова­ние для выявления труднодоступных лимфатических узлов.

Лечение.

Во второй половине 90-х годов Европейской организацией по исследованию и лечению рака (ЕСЖТС) и Германской группой по изучению лимфомы Ходжкина (СНОй) был проведен многофак­торный анализ прогностических факторов. Этот анализ показал, что для всех больных лимфомой Ходжкина при использовании химиотерапии и комбинированного лечения, кроме стадии забо­левания и симптомов интоксикации, прогностически значимы­ми являются только следующие факторы:

1. Массивное поражение средостения;

2. Массивное поражение селезенки (наличие 5 и более очагов или увеличение органа с его диффузной инфильтрацией);

3. Экстранодальное поражение в пределах стадии, обозначае­мой символом «Е»;

4. Поражение трех или более областей лимфоузлов;

5. Увеличение СОЭ>30 мм/час при стадии Б и >50 мм/час при
стадии А.

Стандартной лекарственной схемой болезни Ходжкина в на­стоящее время является схема АВУБ. Эта схема более эффективна и менее токсична, чем схема МОРР и ее варианты (СОРР, СVРР, LVРР и др.). Для распространенных форм лимфогранулематоза с неблагоприятным прогнозом может быть предпочтительнее лече­ние по схеме ВЕАСОРР.

Схема АВVD: доксорубицин — 25 мг/м² внутривенно в 1-й и 15-й дни, блеомицин — 10 ЕД /м² внутривенно в 1-й и 15-й дни, винбластин — б мг/м² в 1-й и 15-й дни, дакарбазин — 350-375 мг/м в 1-й и 15-й дни. Курсы повторяют каждые 28 дней.

Схема ВЕАСОРР: циклофосфан — 650 мг/м² внутривенно в 1-й день, доксорубицин — 25 мг/м² внутривенно в 1-й день, это-позид — 100 мг/м² внутривенно в 1-3-й дни, прокарбазин — 100 мг/м внутрь в 1-7-й дни, винкристин — 2 мг внутривенно в 8-й день, блеомицин — 10 мг/м² внутривенно в 8-й день, преднизолон — 40 мг/м² внутрь в 1-7-й дни.

Лучевая терапия может быть использована в качестве единствен­ного способа лечения, но в настоящее время показания к использо­ванию одной только лучевой терапии значительно сужены (особен­но в Европе). Европейское общество медицинских онкологов реко­мендует применение лучевой терапии в качестве единственного ле­чебного воздействия только для больных с I стадией заболевания при гистологическом варианте лимфоидного преобладания.

Чаще лучевая терапия применяется после завершения химио­терапии.

Основным лечебным принципом является соответствие объема терапии объему опухолевой массы. В зависимости от стадии забо­левания проводят от 2-4 до 8 курсов комбинированной химиоте­рапии с последующей лучевой терапией на исходно пораженные области.

Осложнения лечения. Среди больных лимфогранулематозом особенно велика доля излеченных, поэтому особое внимание уде­ляется поздним осложнениям, ухудшающим качество жизни боль­ного или нередко приводящим к его гибели.

В первую очередь необходимо помнить о повышенной воспри­имчивости таких пациентов к инфекционным заболеваниям, осо­бенно после спленэктомии. В связи с этим при ранних признаках инфекции рекомендуется назначать антибиотики.

При облучении области средостения могут развиться постлуче­вые пульмониты с исходом в пневмофиброз. Кроме того, развитию фиброза легочной ткани способствует применение блеомицина, входящего в схемы химиотерапии. Для лечения пульмонитов ис­пользуют кортикостероиды и антибиотики.