Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности

Сердечно-сосудистая недостаточность – состояние, характеризующееся неспособностью сердечно-сосудистой системы обеспечить адекватную перфузию органов и тканей. Различают острую сердечно-сосудистую недостаточность и хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Острая недостаточность кро-

вообращения включает следующие формы: острую сосудистую недостаточность (обморок, коллапс, шок), острую правожелудочковую недостаточность и острую левожелудочковую недостаточность (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок). Обморок (apopsychia) характеризуется кратковременной потерей сознания вследствие недостаточного кровообращения головного мозга. При обмороке возникает генерализованная мышечная слабость, снижается артериальное и венозное давление, снижается напряжение, наполнение и величина пульса, часто нарушается сердечный ритм и дыхательная деятельность. Обмороки встречаются довольно часто, около 30% взрослого населения имели хотя бы один обморок. Он может быть кратковременным, скоропреходящим (lipathimia), или более продолжительным, глубоким (syncope). Часто состояния с потерей сознания называют синкопальными. Самый частый патогенетический вариант обморока – вазодепрессорный, развивающийся при сильном психоэмоциональном

напряжении. В периоде предвестников выявляются слабость, тошнота, позевывание, звон в ушах, потемнение в глазах, головокружение, бледность, потливость, умеренная гипотония, брадикардия. После выхода из бессознательного состояния в течение некоторого времени могут сохраняться бледность, потливость, чувство тошноты. Коллапс – форма острой сосудистой недостаточности без явных метаболических нарушений, когда в клинической картине доминирует гипотензивный синдром. При своевременной адекватной терапии прогноз чаще благоприятен. Причины возникновения коллапса можно разделить на две группы: связанные с первичным снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) и с первичным снижением тонуса сосудов.

Наиболее часто встречающаяся постуральная ортостатическая гипотония обусловлена резким снижением АД при вставании. Она наблюдается у больных, длительно соблюдавших постельный режим, при выраженном варикозном расширении вен нижних конечностей, в последнем триместре беременности,

при резком прекращении значительной физической нагрузки, может быть ятрогенной при лечении ганглиоблокаторами, бета-блокаторами, диуретиками и другими антигипертензивными препаратами. Шок – это тяжелое, угрожающее жизни состояние организма с глубокими нарушениями всех систем, в первую очередь сердечно-сосудистой, вследствие реакции организма на физическое или психическое повреждение. Возникает тотальная сосудистая недостаточность с дисфункцией внутренних органов, нарастают изменения на уровне микроциркуляции и метаболические нарушения (ацидоз, гормональные сдвиги, гиперкоагуляция). При острой сосудистой недостаточности уменьшается возврат

крови к сердцу, что неизбежно приводит к снижению сердечного выброса, усугубляющего в свою очередь нарушения кровоснабжения органов. Практический интерес представляет классификация патогенетических вариантов шока C. Saunders (1992):

1 – гиповолемический (потеря ОЦК при кровопотере, потерях плазмы при ожогах, профузной рвоте, диарее);

2 – кардиогенный (инфаркт миокарда, тяжелые аритмии);

3 – обструктивный (массивная легочная эмболия);

4 – шок перераспределения (сепсис, анафилактический шок).

Почти всегда в результате недостаточной перфузии в головном мозге в той или иной степени страдает психика больных. Сознание часто нарушено, иногда отсутствует. Если оно сохранено, больные могут быть заторможены, трудно вступают в контакт. В некоторых случаях могут появляться беспокойство. Развивается акроцианоз, тургор тканей резко снижен, на ощупь конечности

холодные, кожные покровы покрыты липким потом, пульс становится нитевидным. При аускультации определяются ослабленные тоны, тахикардия. Язык сухой, печень может быть увеличена, падает диурез. По выраженности клинических проявлений, цифрам АД и почасового диуреза различают три степени тяжести шока. Острая правожелудочковая недостаточность в классиче-

ском варианте возникает при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Из всех симптомов ТЭЛА признаками собственно правожелудочковой недостаточности являются выраженный цианоз, набухание шейных вен, увеличение вен, рентгенологически выбухание легочного конуса, на ЭКГ – отклонение электрической оси вправо, перегрузка правых отделов сердца. Сердечная астма с морфологической точки зрения соответствует интерстициальному отеку легких, чаще развивается остро, проявляется нарастающей одышкой, удушьем, сухим кашлем. Нередко она возникает ночью. Больной с самого начала старается принять положение сидя. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, иногда сухие свистящие хрипы в небольшом количестве. При прогрессировании интерстициальный отек легких может перейти в альвеолярный, т.е. в истинный кардиогенный отек легких. Отек легких (кардиогенный) – развивается чаще весьма быстро, в течение нескольких минут, и лишь неотложные мероприятия позволяют иногда вывести больного из тяжелого состояния. Возникает резкая одышка, появляется кашель, вначале сухой и отрывистый. Наступает возбуждение, появляется страх смерти. Сознание может становится спутанным, появляется акроцианоз, переходящий в диффузный цианоз. Сухой кашель быстро сменяется влажным с выделением кровянистой, а потом пенистой мокроты. В

легких выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы, которые могут трансформироваться в средне- и крупнопузырчатые. При аускультации сердца определяется ритм галопа, акцент II тона в зоне легочной артерии. На ЭКГ – перегрузка левых отделов сердца.