Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Осложненные (повреждение лучевого нерва при переломах в н/3 диафиза)

3. Интерпозиция мягких тканей (отсутствие крепитации)

4. Невправимые переломы методом скелетного вытяжения.

Надмыщелковые переломы плеча.

Виды перелома	Механизм травмы: падение на	Смещение периферического отломка	Смещениепод углом,открытым	Направление линии перелома	Положение рукив гипсовой повязке
1. разгибательный	разогнутую руку	кзади – кверху	кзади	спереди снизу – кверху кзади	сгибание в локтевом суставе под острым углом
2. сгибательный	согнутую руку в локтевом суставе	книзу - кпереди	кпереди	сзади снизу - кверху кпереди

Клиника

При разгибательных переломах

· Рука в локтевом суставе разогнута под углом 30°—50°.

· Предплечье укорочено

· Над верхушкой локтевого отростка пальпируется западение

· Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть.

· Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Для сгибательных переломов характерно

· кажущееся удлинение пред­плечья

· сгибание в локтевом суставе под прямым углом

· симптом «удвоения ло­ктевого отростка», так как выше локтевого отростка по задней поверх­ности плеча пальпируется конец центрального отломка

· Отек локтевого сустава, распространяющийся на предплечье и кисть.

· Характерны классические признаки перелома: боль, крепитация, нарушение функции.

Рентген диагностика

Разгибательныйнадмыщелковый перелом без ротационного смещения	Разгибательный надмыщелковый перелом с ротационным смещением	Сгибательный надмыщелковый перелом без ротационного смещения

P.S. Характерным рентгенологическим признаком переломов с ротацион­ным смещением является разная ширина тени периферического и централь­ного отломков в профильной проекции.

Лечение

Основной метод – одномоментная ручная репозиция отломков и фиксация задней гипсовой шиной в положении, соответствующем виду перелома сроком на 4-6 недель в зависимости от возраста больного.

При безуспешной репозиции – возможно скелетное вытяжение

Открытая репозиция, остеосинтез

Показания:

1. Открытые переломы;

2. Осложненные повреждением сосудов, нервов;

4. Невправимые переломы;

5. Не удерживаемые переломы.

Осложнения

Острая артериальная недостаточность из-за отека и положения руки в гипсовой повязке (сгибание под острым углом при разгибательных переломах): нарастающие боли и бледность кожи кисти с нарастанием неврологической симптоматики.

Необходимо – снять гипсовую повязку, восстановить кровоток. Если помощь запоздала, то мышцы-сгибатели предплечья гибнут, развивается ишемическая контрактура Фолькмана.

3-е занятие

Переломы локтевого отростка

Возникают при падении на локтевой отросток или при прямом ударе по локтю.

Клиника

· болезненная припухлость и кровоизлияние над областью локтевого отростка. разгибание предплечья невозможно или затруднено

· гемартроз

· при отрывных переломах пальпаторно определяется щель между отломками и усиление боли

Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома.

Наилучшая проекция— боковая при согнутом до 90° локтевом суставе.

Лечение

Первая помощь

· иммобилизации конечности шиной при сгибании в локтевом суставе под углом 40°—90°,

· применение анальгетиков

· придание конечности приподнятого положения.

Специализированное лечение

Переломы без смещения лечатся консервативно фиксационным методом - гипсовой шиной, локтевой сустав фиксируется в положении сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтральном положении.

· Движения пальцев нужно начинать с первых дней.

· Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7 дней

· Консолидация наступает через 6—8 недель.

При переломах со смещением отломков 5мм и более (отрывные переломы) и открытых переломах показана операция - открытая репозиция отломков и металлоостеосинтез.

Переломы головки и шейки луча

Возникают при падении на разогнутую вытянутую руку с упором головки луча в головчатое возвышение пле­ча.

Клиника

рука полусогнута в локтевом суставе

предплечье пронировано

гемартроз

резко болезненны и ограничены супинация и пронация

активное сгибание и разгиба­ние возможно

усиление боли при пальпации

Диагноз уточняется рен­тгенологически. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень».

Лечение

При переломах без смещения в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 3 - 5 недель. Восстановительное лечение включает назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссификатов.

У взрослых приоскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное удаление свободно лежащих фрагментов с резекцией оставшейся части головки.

У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку.

Переломы диафиза костей предплечья

Уровень перелома (классификация)	смещение центрального отломка	смещение периферического отломка	Положение предплечья в гипсовой повязке
верхняя треть	супинирован m. biceps brachii	пронирован m. pronator teres	супинация
средняя треть	ротационного смещения нет	ротационного смещения нет	среднее положение между пронацией и супинацией
нижняя треть	пронирован максимально m. pronator teres	пронирован минимально m. pronator qadratus	пронация

Переломы костей диафиза предплечья возникают чаще всего при воздействии прямой травмы и возникает поперечный перелом обеих костей на одном уровне. При непрямой травме (падение на разогнутую руку) возникают косые переломы обеих костей на разных уровнях диафиза или При - изолированные переломы одной из костей предплечья. У детей - неполные поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки» с угловым смещением.

В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отломков будет разным (см. таблицу).

Клиника

Симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций: сомнительные и достоверные.

У детей при неполных переломах достоверные клинические симптомы не выражены, и это может привести к диагностическим и лечебным ошибкам. Рентгенологическое исследование разрешает, как правило, все сомнения.

Первая помощь

· введе­ние наркотических средств

· фиксация конечности транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти

· доставить пострадавшего в стационар.

Лечение

· переломы без смещения - цирку­лярная гипсовая повязка от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома

· переломы со смещением – одномоментная ручная репозиция + гипсовая повязка (см. табл.).

· иммобилизация гипсовой повязкой у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5 - 2,5 месяца

· средние сроки восстано­вления трудоспособности – 3 - 3,5 месяца.

Оперативное лечение - по показаниям (см. выше).

Переломы луча в типичном месте

Зона перелома локализуется в месте перехода нижней трети диафиза луча в эпиметафиз, из губчатой кости и тонким кортикальным слоем.

Вид перелома	механизм травмы	направление смещения периферического отломка	смещение под углом, открытым	направление линии перелома (на рентгенограмме кист вверху)	поврерхность предплечья с которой укладывается гипсовая шина после репозиции
Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса)	падение на разогнутую кисть	в тыльную сторону	в тыльную сторону	с ладонной поверхности сверху, в тыльную сторону книзу	тыльная
Тип П (флексионный, сгибательный, Смита)	падение на согнутую кисть	в ладонную сторону	в ладонную сторону	с тыльной поверхности сверху в ладонную сторону книзу	ладонная

Клиника

· боли умеренные

· ограничение двигательной активности кисти и пальцев из-за бо­ли

· штыкообразная или "вилкообразная" деформация

· отклонением кисти в лучевую сторону

У детей в этом месте чаще возникают разгибательные неполные поднадкостничные переломы по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Механизм травмы и механогенез смещения отломков таков же, как и при переломах луча I или П типа. Диагноз устанавливается кли­нически с дополнительным рентгенологическим исследованием.

Перелом луча в типичном месте типа Колеса. (ладонная сторона определяется по I пальцу, который на боковой проекции - с ладонной стороны

Первая помощь

· введении обез­боливающих средств

· фиксации транспортной шиной от локтевого сус­тава, включая кисть.

Лечение. Основным методом лечения является одномоментное вправление отломков с фиксацией гипсовой шиной. Уровень гипсовой повязки: от лок­тевого сустава до пястнофаланговых суставов сроком на 3-4 недели.

У детей иммобилизация продолжается 10-15 дней.

В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации.

Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель.

Переломы ладьевидной кости кисти

Механизм травмы –

падение с упоромналадонь

прямой удар по ладони

удар кула­ком о твердый предмет.

Клиника

· в области "анатомической табакерки":

1. припухлость

2. болезненность

· болезненна нагрузка по оси I-П пальцев

· ограничены движения в лучезапястном суставе в тыльно-лучевую сторону

· слабость при захвате предметов ру­кой

· невозможность полного сжатия кисти в кулак

Рентгенограммы делать в трех проекциях: переднеза­дней, боковой и косой. В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной.

Лечение основной метод лечения - циркулярная гипсовая повязка в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до ло­ктевого сустава, I палец в положении отведения фиксируется до ногтевой фаланги Длительность иммобилизации в среднем от 8-10 недель до 10-12 месяцев.

При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кос­ти показано удалений омертвевшего фрагмента.