Операции на решетчатом лабиринте

Основным условием при лечении этмоидита является обеспечение достаточного оттока гноя в полость носа. Этого достигают путем эндоназального удаления препятствий, суживающих область вывод­ного отверстия решетчатых клеток (отечная, полипозно-измененная слизистая, гипертрофия переднего конца средней носовой раковины). При наличии орбитальных или внутричерепных осложнений показа­но наружное (экстраназальное) вскрытие решетчатого лабирцнта.

Внутриносовое вскрытие решетчатого лабиринта (операция Гал~ ле). Анестезия — смазывание слизистой оболочки полости носа 5% раствором кокаина, инфильтрационно вводят 5 мл 1% раствора но­вокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область agger nasi и в передний конец средней носовой раковины. Конхотомом (двой­ная ложка) вскрывают bullae ethmoidalis и разрушают перегородки решетчатой кости. Если bullae ethmoidalis невыражена, то среднюю носовую раковину отодвигают медиально. Костные перегородки ре--

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательньпс и пшдепроводнь^х путей

Шётчатого лабиринта выскабливают изогнутой хирургической ложеч­кой (кюреткой Галле) вплоть до основной пазухи (рис. 254). Необ­ходимо соблюдать большую осторожность при работе кюреткой (или конхотомом) вверху, чтобы не повредить верхнюю стенку решетча­того лабиринта, и латерально, чтобы не нарушить целость глазнич­ной стенки. Необходимо постоянно придерживаться уровня средней носовой раковины.

Грануляции, полипы и костные перемычки удаляют конхотомом. Передние клетки вскрывают изогнутой хирургической ложечкой или сдалбливают кость желобоватым долотом впереди средней раковины, на месте proc. uncinatus. Таким образом обеспечивают широкий до­ступ к передним клеткам. Затем электроотсосом тщательно удаляют сгустки крови, обрывки тканей и костные отломки. Гемостаз осу­ществляют введением в средний носовой ход турунд, смоченных в 0,1% растворе адреналина. После этого вновь тщательно осматрива­ют образовавшуюся полость, чтобы установить, не осталось ли по­липов и костных пластинок. При отсутствии геморрагии полость но­са лучше не тампонировать, в противном случае область среднего носового хода рыхло тампонируют отдельными марлевыми турунда-ми (5—7 см длиной) или эластичным тампоном соответствующего размера. Выкраивание лоскута слизистой оболочки впереди средней раковины, предложенное Галле, необязательно.

Тампоны удаляют, как правило, через 24 ч. Ежедневно произво­дят туалет полости носа и анемизацию слизистой оболочки с после­дующим смазыванием маслом (оливковым, персиковым, вазелино­вым). После выписки из стационара больной продолжает в течение 2—3 нед закапывать в нос масляные капли, а также производить туалет полости носа.

Наружное вскрытие решетчатого лабиринта. Наружные способы вскрытия решетчатого лабиринта применяют при: 1) наличии фис­тул, ведущих в решетчатый лабиринт; 2) хронических эмпиемах, когда эндоназальное вскрытие решетчатого лабиринта выполнить невозможно, а состояние больного требует обеспечения достаточного оттока гноя; 3) ранениях и опухолях области решетчатого лабирин­та; 4) орбитальных и внутричерепных осложнениях риногенного про­исхождения.

Различают следующие способы наружного вскрытия решетчатого лабиринта.

1. Разрез на коже начинают от верхнего края lig. palpebrae interna над crista lacrimalis anterior и проводят в направлении к верхнему краю глазницы; периост отсепаровывают на небольшом протяжении по направлению ко лбу и более обширно в направлении глазницы. Периост следует отсепаровывать очень осторожно, особенно у fossa trochlearis. Далее разрез продолжают книзу по боковой поверхности наружного носа до края apertura pmformis. Мягкие ткани разреза­ют сразу до кости и распатором отсепаровывают в стороны. Кро­вотечение обычно быстро останавливается. Отыскивают шов между

носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. Параллельно-этому шву снизу вверх в кости делают «коридор». Передней его границей будет носовая кость, задней — начало слезно-носового хо­да, т. е. ямка слезного мешка. Кость снимают послойно до слизистой оболочки носа, которую затем вскрывают вертикальным разрезом. Продвигаясь параллельно средней носовой раковине и латерально от нее, можно вскрыть все клетки решетчатого лабиринта. Вскрытие производят узкой ложечкой или конхотомом. Удаляют перегородки между клетками, грануляции, полипы, формируя широкое сообще­ние с полостью носа. При этом необходимо щадить среднюю носовую раковину, а в верхнем этаже раневой полости стараться не повре­дить продырявленную пластинку. Наружную рану зашивают наглу­хо. Швы снимают на 5—6-й день.

2. Когда операция Калдвелла — Люка на верхнечелюстной пазухе закончена, производят операцию Янсена — Винклера. Конхотомом или ложечкой разрушают стенку верхнечелюстной пазухи в углу между глазничной и носовой стенками, а также перемычки между клетками решетчатого лабиринта. Этим способом можно вскрыть в основную пазуху. По окончании выскабливания в средний носовой ход вводят желобоватый зонд, хорошо видимый со стороны опера­ционной раны. Тщательно удаляют обрывки слизистой оболочки в костные отломки.

Вскрытие основной пазухи

Вскрытие основной пазухи как самостоятельную операцию произво­дят редко. Чаще ее вскрывают вместе с решетчатым лабиринтом (рис. 255). Основная пазуха может быть вскрыта по способу Вояче-ка (рис. 256). Для этого производят мобилизацию носовой перего­родки, которую отодвигают в сторону. Основную пазуху вскрывают узкой желобоватой стамеской и выскабливают ложечкой или кюрет­кой Галле.

Прежде чем приступить к операции, необходимо предпринять тща­тельное рентгенологическое исследование придаточных пазух носа, включая аксиальную проекцию. После этого производят анемизацию слизистой оболочки носа и на ощупь вводят зонд с отогнутым вниз концом в естественное отверстие пазухи. При этом зонд, упираясь в spina nasalis anterior, должен касаться середины нижнего края средней носовой раковины. Таким же образом можно ввести каню­лю для промывания пазухи. При значительной гипертрофии средней носовой раковины, деформации носовой перегородки, полипозе зон­дирование основной пазухи без предварительных корригирующих хирургических вмешательств невозможно.

Способ Гаека. Анестезия: в глубину обонятельной щели у основ­ной пазухи вводят марлевую турунду, пропитанную 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина; инфильтрационно в слизи-

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 235

255.

Вскрытие задних клеток ре­шетчатого лабиринта и основ­ной пазухи через обонятель* ную щель, а, б — этапы операции.

256.

Вскрытие основной пазухи после мобилизации носовой пе­регородки по Воячеку.

стую оболочку латеральной стенки носа инъецируют 5 мл 1% рас­твора новокаина.

Крючком Гаека или двойными ложечками вскрывают все задние клетки решетчатого лабиринта до бумажной пластинки. После этого отчетливо видна вся передняя стенка основной пазухи. Затем рас­ширяют естественное или проделывают конхотомом новое отверстие в передней стенке пазухи. Специальными костными щипцами или долотом удаляют всю переднюю стенку пазухи. Полипы и гиперпла-зированную слизистую оболочку удаляют щипцами Гартмана, по возможности сохраняя слизистую оболочку. Электроотсосом удаля­ют патологическое содержимое из пазухи, сгустки крови и костные

257.

Внутриносовое вскрытие лобной

пазухи.

а, б — этапы операции.

отломки. Раневую поверхность припудривают гемостатической губ"-кой. По показаниям производят рыхлую тампонаду отдельными мар­левыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Василь^ евой.

СпособГалле. Делают отверстие в основной пазухе максимально большим, удаляя всю переднюю и часть нижней стенки пазухи. Кил-лиановским зеркалом среднюю носовую раковину сильно оттесняют латерально (если нужно мобилизуют носовую перегородку) и затем, удаляя задние решетчатые клетки, освобождают переднюю стенку пазухи. Делают крестообразный разрез через естественное отверстие пазухи, рассекают слизистую оболочку и надкостницу. Лоскуты от-еепаровывают элеватором. После этого резецируют переднюю стенку пазухи.

Операции на лобной пазухе

Операции на лобной пазухе могут быть произведены внутриносовым и наружным доступом. Показанием к внутриносовой операции яв­ляется хронический, главным образом гнойный, фронтит.

Глава V