ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 17

1. Средства и принципы медикаментозного лечения болевого синдрома. Виды местного обезболивания.

Выбор средств лечения острой послеоперационной и посттравматической боли осуществляется в соответствии с интенсивностью боли по шкале.

Каждой градации интенсивности боли соответствуют обезболивающие препараты определенной анальгетической потенции (табл. 1,2).

Табл. 1. Градация интенсивности боли

Интенсивность болевого синдрома	Балл	Лекарственные средства, используемые для его устранения
Нет
Слабая		Неопиоидный анальгетик: парацетамол (перфалган) или НПВП (например, лорноксикам) или метамизол*
Умеренная		Слабый опиоидный анальгетик трамадол или опиоид средней анальгетической потенции (промедол, просидол) + неопиоидный анальгетик (лорноксикам или др.)
Сильная		Сильные наркотические средства (бупренорфин, морфин, омнопон)
Очень сильная

также рекомендует использовать комбинированную терапию различными группами препаратов , в частности, сочетание наркотических и ненаркотических анальгетиков, что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование лекарственной зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего обезболивающего эффекта. Учитывая, что пусковым механизмом послеоперационного болевого синдрома является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при операционной травме медиаторами–алгогенами (простагландины, кинины), важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть анальгетики периферического действия – ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. Наиболее эффективные из них – ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. При различных оперативных вмешательствах целесообразно профилактическое назначение анальгетика периферического действия перед операцией. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного болевого синдрома и потребность в наркотических анальгетиках.

Виды местного обезболивания

Обезболивание может быть достигнуто путем торможения пе­риферических звеньев болевых анализаторов либо перерывом, блокадой нервных путей между их периферическими и централь­ными концами, что и лежит в основе классификации видов мест­ного обезболивания.
В клинической практике принято различать следующие виды местного обезболивания: региональное (областное), проявляющее­ся действием анестезирующего вещества на периферию нервно-рефлекторной дуги, и проводниковое, вызывающее анестезию в определенной зоне под воздействием на главный нерв, идущий к ней, или во всей афферентной зоне.

Региональное обезболивание может быть достигнуто в резуль­тате контакта анестезирующего вещества с поверхностно распо­ложенными нервными окончаниями (поверхностная, контактная анестезия), или при введении (инфильтрации) анестетика в ткани, где расположены чувствительные окончания периферических нер­вов. К региональной анестезии может быть отнесено и обезболи­вание, возникающее при введении анестетика внутривенно или внутрикостно, хотя при этих способах анестезии не исключается элемент проводниковой анестезии.

Проводниковое обезболивание достигается действием анесте­тика на магистральный нерв, либо путем периневрального ин­фильтрирования тканей, либо эндоневральным введением анесте­зирующего раствора, а также в результате перерыва афферентных путей непосредственно в спинном мозге - спинномозговая анесте­зия.

Принцип проводниковой анестезии положен в основу так назы­ваемой лечебной анестезии - различных регионарных блокад.

Показания и противопоказания к местному обезболиванию

Определяя показания к различным видам местного обезболива­ния, необходимо руководствоваться следующими общими поло­жениями. Местное обезболивание показано у ослабленных и ис­тощенных больных, у стариков я лиц пожилого возраста, у людей, пострадающих дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточно­стью, т.е. тогда, когда современное общее обезболивание (эндо-трахеальный наркоз с мышечными релаксантами и ИВЛ) сопряже­но со значительным риском. При этом необходимо отметить, что речь, естественно, идет об операциях, осуществление которых возможно под местным обезболиванием.

Выбирая метод обезболивания, следует всегда придерживаться правила - обезболивание не должно быть опаснее самой операции. При кратковременных, небольших операциях всегда предпочти­тельнее использовать местное обезболивание. Одним из общепри­знанных показаний к местному обезболиванию являются амбула­торные операции, о чем свидетельствуют данные литературы, опубликованной как в нашей стране, так и за рубежом.

Противопоказанием к применению местного обезболивания является, ё первую очередь, повышенная индивидуальная чувст­вительность больного к местным анестетикам, а также детский возраст (моложе 10 лет) и повышенная нервно-психическая возбу­димость больного. Местная анестезия противопоказана при экс­тренных операциях, связанных с острой кровопотерей, когда тре­буется быстро остановить кровотечение. Противопоказанием для местной анестезии, проводимой путем инфильтрации тканей рас­твором анестетика, служат выраженные рубцовые изменения в тканях зоны оперативного вмешательства.

Следует предостеречь хирурга от применения местного обезбо­ливания, когда он предполагает возможность появления техниче­ских трудностей при проведении оперативного вмешательства, ко­торое в обычных условиях выполняется под местным обезболива­нием.

1. Определение стадии рака. Принципы хирургического лечения опухолей. Основы комплексной терапии злокачественных опухолей.

Классификация TNM (от Tumor — опухоль, Node — узел [лимфатический], Metastasis — метастазы) используется наиболее широко и включает такие классифицирующие критерии: Т-уровень соответствует определённому размеру и величине новообразования; N-уровень определяет степень вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов; М-уровень указывает на наличие и размер отдалённых метастазов. Для многих опухолей составлены классификации TNM. В качестве примера рассмотрим рак желудка.

а. T характеризует первичную опухоль.

T0 — признаки первичной опухоли отсутствуют.

Tis (in situ) — опухоль в первичном очаге малигнизации (в пределах слизистой оболочки).

T1 — опухоль в пределах слизистой или подслизистой оболочек.

T2 — затронута серозная оболочка.

T3 — опухоль прорастает через серозную оболочку, соседние органы не затронуты.

T4 — опухоль прорастает в соседние органы (прямое распространение).

б. N характеризует вовлечённость лимфатических узлов в метастазирование.

N0 — метастазы в лимфатических узлах отсутствуют.

N1 — только перигастральные лимфатические узлы не далее 3 см от первичной опухоли.

N2 — только регионарные лимфатические узлы дальше 3 см от опухоли, но удаляемые при операции.

N3 — вовлечены другие внутрибрюшные лимфатические узлы.

в. M описывает отдалённые метастазы.

M0 — отдалённые метастазы отсутствуют.

M1 — наличие отдалённых метастазов.

г. Группировка в стадии. Определение стадии необходимо для выбора подходящего лечения и для оценки прогноза. Позволяет представить результаты в стандартизованной форме, что даёт возможность интерпретировать заключения, касающиеся лечебных процедур и их результатов.

Стадия 0: Tis, N0, M0

Стадия 1: T1, N0, M0

Стадия 2: T2 или T3, N0, M0

Стадия 3: T1–3, N1 или N2, M0

Стадия 4: любая T и любые N при наличии M1

Лечение злокачественных опухолей является более сложной задачей по сравнению с лечебной тактикой по отношению к доброкачественным опухолям, что прежде всего определяется инфильтрирующим ростом и склонностью к рецидивированию и метастазированию злокачественных новообразований.

Существуют три способа лечения злокачественных новообразований:
— хирургический,
— лучевая терапия,
— химиотерапия.

При этом основным, безусловно, является хирургический метод.

В процессе лечения больного можно сочетать основные методы лечения злокачественных опухолей. Если у одного пациента применяют два метода, говорят о комбинированном лечении, если все три — окомплексном.

Показания к тому или иному способу лечения или их комбинации устанавливаются в зависимости от стадии опухоли, ее локализации и гистологической структуры.

Удаление злокачественного новообразования — наиболее радикальный, а при некоторых локализациях и единственный метод лечения. В отличие от операций при доброкачественных опухолях, здесь недостаточно просто удалить образование.

При удалении злокачественного новообразования необходимо соблюдать так называемыеонкологические принципы:
— абластика,
— антибластика,
— зональность,
— футлярность.

Абластика

Абластика — комплекс мер по предупреждению распространения во время операции опухолевых клеток.

Основные мероприятия:
— выполнение разрезов только в пределах заведомо здоровых тканей;
— избегать механического травмирования ткани опухоли;
— как можно быстрее перевязать венозные сосуды, отходящие от образования;
— перевязка тесемкой полого органа выше и ниже опухоли (предупреждение миграции клеток по просвету);
— удаление опухоли единым блоком с клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами;
— перед манипуляциями с опухолью ограничить рану салфетками;
— после удаления опухоли поменять (обработать) инструменты и перчатки, сменить ограничивающие салфетки.

Антибластика

Антибластика — комплекс мер по уничтожению во время операции отдельных клеток опухоли, оторвавшихся от основной ее массы (могут лежать на дне и стенках раны, попадать в лимфатические или венозные сосуды и в последующем являться источником развития рецидива опухоли или метастазов).

Выделяют физическую и химическую антибластику.

Физическая антибластика:
— использование электроножа,
— использование лазера,
— облучение опухоли перед операцией и в раннем послеоперационном периоде.

Химическая антибластика:
— обработка раневой поверхности после удаления опухоли 70° спиртом,
— внутривенное введение противоопухолевых химиопрепаратов на операционном столе,
— регионарная перфузия противоопухолевыми химиотерапевтическими препаратами.

Зональность

Принцип зональности — при операции по поводу злокачественного новообразования нужно не только удалить его, но и убрать всю зону, в которой могут находиться отдельные раковые клетки. При этом учитывают, что злокачественные клетки могут находиться в тканях вблизи опухоли, а также в отходящих от нее лимфатических сосудах и регионарных лимфатических узлах.

Так при экзофитном характере роста (опухоль на узком основании, а большая ее масса обращена к внешней среде или к внутреннему просвету— полиповидная, грибовидная форма) нужно отступить от видимой границы образования 5-6 см. При этом вместе с органом или его частью единым блоком необходимо удалить и все лимфатические сосуды и узлы, собирающие лимфу из этой зоны (при раке желудка, например, следует удалить весь большой и малый сальник).

При эндофитном росте (распространение опухоли по стенке органа) от видимой границы следует отступить не менее 8-10 см.

В соответствии с принципом зональности при большей части онкологических операций удаляют весь орган или большую его часть (при раке желудка, например, возможно выполнение лишь субтотальной резекции желудка (оставление 1/5-1/6 его части у пищевода) или экстирпации желудка (полное его удаление).

Футлярность

Лимфатические сосуды и узлы, по которым возможно распространение опухолевых клеток, располагаются в клетчаточных пространствах, разделенных фасциальными перегородками. В связи с этим для большей радикальности необходимо удаление клетчатки всего фасциального футляра, желательно вместе с фасцией.

Ярким примером соблюдения принципа футлярности является операция по поводу рака щитовидной железы. Последняя удаляется экстракапсулярно (вместе с капсулой, образованной висцеральным листком IV фасции шеи), при том что из-за опасности повреждения n. laryngeus rесиrеns и паращитовидных желез удаление ткани щитовидной железы при доброкачественном ее поражении выполняют только интракапсулярно.

Радикальные хирургические вмешательства, выполненные с соблюдением всех онкологических принципов, отличаются сложностью, большим объемом и травматичностью.

Так даже при небольшой по размерам эндофитно растущей опухоли тела желудка производят экстирпацию желудка с наложением эзофагоэнтероанастомоза, при этом единым блоком вместе с желудком удаляют малый и большой сальники, а в некоторых случаях и селезенку.

При раке молочной железы единым блоком удаляют молочную железу, большую грудную мышцу и клетчатку с подмышечными, над- и подключичными лимфатическими узлами.

Наиболее злокачественная из всех известных опухолей меланома требует широкого иссечения кожи, подкожной клетчатки и фасции, а также полного удаления регионарных лимфатических узлов (при локализации меланомы на нижней конечности, например, — паховых и подвздошных). При этом размеры первичной опухоли обычно не превышают 1-2 см.

При злокачественных новообразованиях наряду с радикальными применяются паллиативные и симптоматические хирургические вмешательства. При их выполнении онкологические принципы либо не соблюдаются, либо выполняются не в полном объеме. Подобные вмешательства производятся для улучшения состояния и продления жизни пациента в тех случаях, когда радикальное удаление опухоли невозможно из-за запущенности процесса или тяжелого состояния самого больного.

Так, например, при распадающейся кровоточивой опухоли желудка с отдаленными метастазами выполняют паллиативную резекцию желудка, достигая улучшения состояния больного за счет прекращения кровотечений и уменьшения интоксикации. При раке поджелудочной железы с механической желтухой и развивающейся печеночной недостаточностью накладывают обходной билиодигестивный анастомоз, ликвидирующий нарушение оттока желчи и т. д.

В некоторых случаях после паллиативных операций на оставшуюся массу опухолевых клеток воздействуют лучевой или химиотерапией, достигая излечения пациента.

Лучевая терапия

Лучевая терапия – это локально-регионарный метод лечения злокачественных новообразований с помощью ионизирующих излучений различного вида, отличающихся по биологическому действию, проникающей способности, распределению энергии в пучке излучения. Радиоактивное излучение повреждает хромосомный аппарат опухолевых клеток, что приводит к их гибели или торможению митотической активности.

Преимущество лучевой терапии перед оперативным методом лечения заключается в возможности более широкого локального противоопухолевого воздействия, так как в объем облучения входит не только первичный очаг, но и зоны субклинического распространения опухоли в прилегающих тканях, регионарных лимфатических узлах.

В настоящее время лучевая терапия в виде основного, комбинированного или паллиативного лечения применяется у 2/3 онкологических больных.

Лучевая терапия злокачественных опухолей базируется на следующих принципах:

 опухоль должна быть чувствительной к лучевой терапии;

 суммарная доза должна быть достаточной для достижения эффективного лечения;

 рациональное использование полей облучения для уменьшения повреждающего действия на здоровые ткани;

 подбор оптимального ритма облучения;

 повышение при необходимости радиочувствительности опухолей (увеличение насыщения опухоли кислородом, синхронизирующее действие химиопрепаратов).

Назначается лучевая терапия только при морфологическом подтверждении диагноза.

Согласно заключению экспертов ВОЗ, успех лучевой терапии на 50% зависит от радиочувствительности опухоли, на 25% - от аппаратного оснащения и на 25% - от выбора рационального плана лечения и точности его воспроизведения от сеанса к сеансу облучения.

Облучение противопоказано в тех ситуациях, когда возможность оказать помощь больному меньше вероятности ухудшить его состояние: при декомпенсированных поражениях жизненно важных органов, острых септических состояниях, активном туберкулезе легких, распространении опухоли на соседние полые органы и прорастании опухоли в крупные сосуды, распаде опухоли (угроза кровотечения), стойких изменениях крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), кахексии.

Лекарственные методы

В последние годы интенсивно развивается лекарственная терапия злокачественных опухолей, включающая химио-, гормоно- и иммунотерапию.

Химиотерапия злокачественных опухолей – это применение с лечебной целью лекарственных препаратов, которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолевые клетки.

Основными задачами лекарственного метода являются увеличение частоты и длительности полных ремиссий, увеличение продолжительности жизни и улучшение её качества.

Химиотерапию применяют при наличии морфологического подтверждения диагноза.

Чувствительность новообразования к противоопухолевым средствам зависит от массы и морфологического варианта опухоли, наличия предшествующей химиотерапии или облучения, а также общего состояния организма пациента, его возраста, пола, состояния иммунитета. Терапевтический эффект прямо пропорционально зависит от дозы химиопрепарата, вместе с тем, повышение дозы ограничивается проявлениями токсичности.

Лечебный эффект химиотерапии оценивается по объективным показателям, которые отражают реакцию новообразования на противоопухолевый препарат.

Большинство злокачественных опухолей человека пока мало чувствительны к лекарственным методам лечения, однако, при ряде новообразований пациент может быть излечен с использованием только химиотерапии (хорионкарцинома матки, опухоль Беркитта, острый лимфобластный лейкоз у детей, злокачественные опухоли яичка, лимфогранулематоз), а такие онкологические заболевания, как рак молочной железы, матки, яичников, мелкоклеточный рак легкого, требуют обязательного включения химиотерапии в качестве компонента комплексного лечения. Кроме того, химиотерапия применяется с целью профилактики метастазирования, для перевода опухоли из неоперабельного состояния в операбельное, в качестве паллиативного лечения больных злокачественными новообразова-ниями.

Химиотерапия при злокачественных опухолях базируется на следующих принципах:

 подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия;

 выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без необратимых побочных явлений;

 учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии.

Для повышения эффективности химиотерапии предлагаются методы определения индивидуальной чувствительности клеток данной опухоли к ряду химиопрепаратов. В круг этих методов входят:

тесты, оценивающие влияние препаратов на размножение клеток;

оценка целостности мембраны;

оценка экспрессии отдельных белков или генов и др.

В настоящее время исследования по химиотерапии направлены на интенсификацию режимов (высокодозная химиотерапия), создание новых, более эффективных и менее токсичных препаратов, преодолевающих лекарственную устойчивость, более избирательно действующих на опухолевые клетки. Для повышения эффективности химиотерапии разрабатываются методики комбинированного применения двух и более препаратов (полихимиотерапия), использование модификаторов биологических реакций, применение других лекарственных средств с целью уменьшения побочного Дей-ствия противоопухолевых препаратов.

Главная цель иммунотерапии – изменение биологического взаимоотношения опухоль-организм в благоприятном для организма направлении.

Задачи иммунотерапии в онкологии:

1. Базисная иммунотерапия опухолей с целью получения непосредственного противоопухолевого эффекта.

2. Снижение побочных эффектов традиционной противоопухолевой терапии:

 лечение миелосупрессии;

 лечение иммуносупрессии;

 коррекция общетоксического действия;

 антиоксидантный эффект;

1. Сепсис: бактериемия, синдром воспалительной реакции, сепсис, тяжёлый сепсис, септический шок, синдром полиорганной недостаточности. Оценка степени тяжести состояния больных сепсисом с помощью бальных систем.

Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, кли­нической картиной

Бактериемия — наличие жизнеспособных бактерий в крови пациента.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) — системная вос­палительная реакция на различные тяжелые повреждения тканей, проявляющаяся двумя и более из указанных признаков:

- температура > 38°С или < 36°С,

- тахикардия > 90 ударов в минуту,

- частота дыхания > 20 в минуту или рС02 < 32 мм рт. ст.

- число лейкоцитов >12х10⁹ /л, < 4,0х10⁹/л или наличие больше 10% палочкоядерных нейтрофилов.

Сепсис — системная реакция на инфекцию (ССВР при наличии соответ­ствующего очага инфекции).

Септический шок — сепсис с гипотензией, сохраняющейся несмотря на адекватную коррекцию гиповолемии, и нарушением перфузии (мо­лочнокислый ацидоз, олигурия или острое нарушение сознания и др.)

Синдром полиорганной дисфункции — нарушение функции органов у больного в тяжелом состоянии (самостоятельное, без лечения, под­держание гомеостаза невозможно). Легкие — необходимость

· ИВЛ или инсуфляции кислорода для поддержания р02 выше 60 мм. рт. ст.

· Печень — уровень билирубина свыше 34 мкмоль/л или уровни ACT и АЛТ более чем в два раза выше нормы.

· Почки — повышение креатинина свыше 0,18 ммоль/л или олигоурия меньше 30 мл/час на протяжении не менее 30 минут.

· Сердечно-сосудистая система — снижение АД ниже 90 мм. рт. ст., требующее применение симпатомиметиков.

· Система гемокоагуляции — снижение тромбоцитов ниже 100х109 или возрастание фибринолиза свыше 18%.

· Желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная непрохо­димость, нечувствительная к медикаментозной терапии свыше 8 часов.

· ЦНС — заторможенность или сопорозное состояние сознания, при отсутствии черепно-мозговой травмы или нарушений мозгового кровообращения.