Алгоритм действий при акушерских кровотечениях

В послеродовом периоде

Шифр МКб-10:

О71.2 Послеродовый выворот матки

О71.3 Акушерский разрыв шейки матки

О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища

О.72 Послеродовое кровотечение (после рождения плода, связанное с за- держкой или приращением плаценты, задержка частей плодного яйца)

О.72.0 Кровотечение в третьем периоде родов

О.72.1 Другие кровотечения в раннем послеродовом периоде

О.72.2 Позднее или вторичное послеродовое кровотечение

О.72.3 Послеродовой коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз

Причины послеродовых кровотечений (SOGC, 2009)

Нарушение сократительной функции матки (70%)	Перерастяжение матки	§ Многоводие § Многоплодие § Крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия	§ Быстрые роды § Затяжные роды § Высокий паритет (≥5 родов)
Инфекция	§ Хориоамнионит § Лихорадка в родах § Хроническая вирусно-бактериальная инфекция
Анатомические (функциональные) особенности матки	§ Пороки развития матки § Миома матки § Предлежание плаценты § Оперированная матка
Задержка частей последа	§ Дефект последа § Гипотония матки § Частичное плотное прикрепление плаценты § Частичное вращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки	§ Гипотония матки § Гематометра
Окончание таблицы
Задержка тканей в полости матки (20%)	Задержка частей последа	§ Дефект последа § Оперированная матка § Высокий паритет родов § Плотное прикрепление плаценты § Приращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки	§ Гипотония матки
Травмы родовых путей (10%)	Разрывы шейки матки, влагалища, промежности	§ Быстрые роды § Оперативный вагинальные роды
Травматический разрыв матки при операции кесарева сечения	§ Неправильное положение плода § Низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки	§ Оперированная матка
Выворот матки	§ Высокий паритет родов § Расположение плаценты в дне матки
Нарушение коагуляции (1%)	Врожденные заболевания (гемофилия А, болезнь Виллебранда)	§ Наследственные коагулопатии § Заболевания печени
Приобретенные во время беременности: идиопатическая тромбоцитопения; тромбоцитопения с преэклампсией; ДВС ( при преэклампсии, антенатальной гибели плода, тяжелой инфекции, эмболии околоплодными водами)	§ Гематомы и/или кровоточивость § Преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром § Антенатальная гибель плода § Хориоамнионит § Дородовое кровотечение
Лечение антикоагулянтами	§ Не образуется сгусток крови

Факторы риска послеродового кровотечения (RCOG, 2009)

Высокий риск.

−Отслойка плаценты (OR- 13,0 (7,61-12,9)

− Предлежание плаценты (OR- 12,0 (7,17-23,0)

− Многоплодная беременность (OR- 5,0 (3,0-6,6)

− Преэклампсия/артериальная гипертензия во время беременности (OR- 4,0)

Умеренный риск:

− Послеродовое кровотечение в анамнезе (OR- 3,0)

− Принадлежность к азиатской расе (OR- 2,0 (1,48-2,12)

− Ожирение (ИМТ более 35) – (OR- 2,0 (1,24-2,17)

− Анемия (гемоглобин менее 90 г/л) – (OR- 2,0 (1,63-3,15)

Факторы риска, возникающие во время родоразрешения:

− Экстренная операция кесарева сечения (OR- 4,0 (3,28-3,95)

− Плановая операция кесарева сечения (OR- 2,0 (2,18-2,80)

− Индуцированные роды (OR- 2,0 (1,67-2,95)

− Оставшиеся части плаценты (OR- 5,0 (3,35-7,87)

− Эпизиотомия (OR- 5,0)

− Длительные роды более 12 ч (OR- 2,0)

− Оперативное влагалищное родоразрешение (OR- 2,0 (1,56-2,07)

− Крупный плод более 4 кг (OR- 2,0 (1,38-2,60)

− Гипертермия в родах (OR- 2,0)

− Возраст первородящей более 40 лет (OR- 1,4 (1,16-1,74)

Профилактика послеродового кровотечения:

− Активное ведение третьего периода родов.

− Опорожнение мочевого пузыря.

− После выделения последа – бимануальный массаж матки

− Применение утеротоников:

− Окситоцин 5-10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Последующая инфузия окситоцина 20-30 ЕД на 500 мл натрия хлорида 0,9% со скоростью 150-200 мл/ч.

− Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. К побочным эффектам относятся периферический сосудистый спазм, артериальная гипертензия, тошнота и рвота, в связи с чем препарат противопоказан при преэклампсии и эклампсии, артериальной гипертензии. Может вводиться до 5 доз.

− Динопростон, энзапрост (15-methyl PGF2 alpha) в матку и /или в/м 0,25 мг. Повторяется через 15 мин до 8 доз. Побочные эффекты: гиперемия, диарея, тошнота и рвота, бронхоспазм, снижение сатурации кислорода.

Противопоказан при бронхиальной астме, артериальной гипертензии, суб- и декомпенсированных заболеваниях сердца, легких, печени и почек.

− Мизопростол 800-1000 мг per rectum. Побочные эффекты и противопоказания аналогичны PGF2 alpha.

При наличии факторов риска послеродового кровотеченияв комплекс профилактических мероприятий необходимо включить:

- при родоразрешении через естественные родовые пути произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота - транексам 15 мг/

кг массы тела) внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин в первом периоде родов. При абдоминальном родоразрешении произвести введение антифибринолитиков (транексамовая кислота - транексам 15 мг/кг м.т. внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин сразу после поступления беременной в операционную или до транспортировки).

− после отделения последа повторное введение транексамовой кислоты в дозе 10 мг/кг массы внутривенно со скоростью 1,0 мл/мин.