Осмотр терапевта (первичный). 11.12.2012г

Студенческая медицинская карта амбулаторного больного

Медицинская документация

Форма №025/у-04

Утв.приказом МЗ России

№255от 22.11.2004г.

1. Фамилия – Бондарь
2. Имя – Тамара
3. Отчество – Алексеевна
4. Пол – Ж
5. Дата рождения: 17.01.1934
6. Адрес постоянного места жительства: г.Киров ул.
7. Домашний телефон: 63-72-56
8. Инвалидность II гр.
9. Место работы: пенсионер

Куратор: студент группы Л-622Плахота А.А.

Киров,2012.

Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов.

1998 – Сахарный диабет 2 типа

2005 – Гипертоническая болезнь. ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г.)

Гипертоническая болезнь III стадия I степень повышения АД. Риск 4.

ХСН II Б III ФК.

2005 – диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия; Диабетическая нейропатия нижней конечности.

2006.13.07. – ампутированная культя средней трети бедра

2008 – катаракта; Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

2009 – ИМ с Q

Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению.

№наименования заболевания код МКБ

1. ИБС

2. ПИКС

3. ГБ 3 ст риск 4

4. СД 2 типа

Осмотр терапевта (первичный). 11.12.2012г.

Жалобы: 1) давящие боли за грудиной и в области сердца, иррадиирующие в левую руку, возникающие при умеренной физической нагрузке и эмоциональном напряжении, купирующиеся 1 дозой нитроспрея в течение 5 минут.

2) периодические головокружения и головные боли, возникающие про подъеме артериального давления выше 130/90 мм.рт.ст.

3) периодический кожный зуд и сухость во рту.

Anamnes morbi – считает себя больной с 1988 года, когда находясь на работе потеряла сознание. Была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в больницу, где впервые был поставлен диагноз Сахарный диабет 2 типа. Данных за уровень сахара крови на тот момент не сохранилось. Был назначен манинил по 5 мг 2 таблетки утром и 1 таблетка вечером за 30 минут до еды. Уровень сахара проверяла не регулярно. Стационарно не лечилась. В 1998 году обратилась к терапевту с жалобами на сухость во рту, головокружение. Из обследования уровень сахара крови натощак был 12 ммоль/л. Была направлена к эндокринологу с последующей госпитализацией в Кировский Областной Эндокринологический Диспансер. Был дополнительно к 1 манинила назначен инсулин. Максимальный подъем уровня сахара крови до 19 ммоль/л. Проверяет не регулярно.

В 2005 году перенесла сильный стресс. Начала впервые отмечать боли в области сердца. Перенесла инфаркт миокарда передний без Q, и в 2009 году инфаркт миокарда нижний с Q.

В 2005 году началось повышение артериального давления. Максимальные цифры до 220/110 мм рт.ст. постоянно наблюдалась у кардиолога, принимала лекарства. Данные о препаратах не сохранились.

6 декабря была госпитализирована в реанимационное отделение первой городской больницы города Кирова. Прошла обследование и лечение. Ведет дневник артериального давления.

С 2005 года отмечала появление сосудистых звездочек на правой ноге. Не лечилась, не обращалась ко врачу. Со временем появились трофические изменения (2 язвы). Их лечение было не эффективным, началась гангрена. 13 июля 2006 года – ампутация правой конечности в средней трети бедра. Дана инвалидность I группы.

С 2005 года развилась диабетическая ретинопатия, а с 2008 года начальная катаракта.

С 2008 года атеросклероз нижних конечностей.

Anamnes vitae – в течение жизни работала экономистом в местах лишения свободы. Испытывала постоянные стрессы. Условия жизни были неблагоприятные.

Операции, гемотрансфузии и перенесенные заболевания:

1964 год – удаление фибромы;

1975 год – аппендэктомия;

1976 год – гидроторакс, переливание плазмы крови.

1988 год – холецистэктомия

2006 год – ампутация правой ноги.

Наследственность: брат умер от сердечной недостаточности.

Данные объективного обследования:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное.

Рост 150 см, вес 60 кг. ИМТ= 26,7 кг/м³ - избыточная масса тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор снижен, отмечается сухость кожи левой нижней конечности.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, мягко – эластической консистенции, безболезненная, не спаяна с окружающими тканями.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Границы сердца расширены влево на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение их сохранено, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 60 в минуту. АД 130/70 мм рт.ст.

Пульс 60 в минуту, ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Стул со склонностью к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме.

Периферические отеки стопы и голени левой нижней конечности.

Осмотр нижних конечностей: ампутационная культя правой нижней конечности; левая нижняя конечность – местная температура не изменена, язв и рубцов нет, участков гиперкератоза и деформации пальцев не выявлено.

Исследование чувствительности: левая нижняя конечность - болевая чувствительность снижена на стопе, усиливается кверху.

Определение пульсации артерий: a.dorsalis pedis – не определяется, a.tibialis posterior – не определяется, a.poplitea – не определяется. На бедренных артериях справа и слева – ослаблена.

Обследование:

1. ОАК (7.12.12):

Гемоглобин 113 г/л

Эритроциты 3,67 х10 ¹² /л

Лейкоциты 6.2 х10 ⁹ /л

нейтрофилы палочкоядерные 1 %

нейтрофилы сегментоядерные 47 %

эозинофилы 2 %

базофилы 0 %

лимфоциты 41 %

моноциты 8 %

СОЭ 23 Мм/ч Заключение: снижен уровень гемоглобина.

2. Биохимический анализ крови: (07.12.12)

Глюкоза 9,5 ммоль/л

Билирубин общий 14 мкмоль/л

АЛТ 20,0 ЕД/л

АСТ 20,5 ЕД/л

ХС 5,5 ммоль/л

ЛПНП – 3,21

ЛПВП – 1,3

ТАГ – 2,28

Индекс авидности – 3,23

Креатинин 0,101

МВ-КФК – 7,1

ТТГ – 2,68

Т4 – 13,78 Заключение:Все показатели в норме

3.гликемический профиль: (14.12.12)

В 9.00 7,2 ммоль/л

В 11.00 8,5 ммоль/л

В 15.00 7,6 ммоль/л

В 19.00 9 ммоль/л Заключение:повышение уровня сахара в крови

4. Исследование мочи (15.12.12)
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1010
Белок – 0,2
Сахар - отрицательно
Лейкоциты – 6-8-10 в поле зрения

Эритроциты 0-5 в поле зрения
Заключение: признаки воспаления.

5. анализ мочи по Нечипоренко

Плотность – 1008

Белок – 0,2

Сахар – 5,6

Эритроциты 1-2 в поле зрения

Лейкоциты 1,5 в поле зрения

6. Копрограмма:

Р.Грегерсена (-)

Стеркобилин (+)

Мышечные волокна – немного

Нейтральный жир – не обнаружен

Жирные кислоты – не обнаружены

Непереваренная клетчатка – умеренное количество

Лейкоциты 1-2

Эритроциты 2-3-3

7. ЭХО-КС

Заключение:концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ с диастолической дисфункцией. Небольшое расширение левого предсердия. Склероз аорты, аортального клапана.

8. ЭКГ от 06.12.12.: синусная тахикардия ЧСС=120 в минуту. ЭОС горизонтальная.

9. Holter – EGG: доминирующий ритм синусный, девиации ST нет. Ригидный ритм.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребный, субкомпенсация.

Осложнения: Диабетическая макроангиопатия: окклюзия бедренной артерии слева, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Ампутационная культя правого бедра.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г., ИМ с Q нижний от 2009г.)

Диабетическая микроангиопатия: диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая нейропатия нижней конечности.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь IIIстадия Iстепень повышения АД. Риск 4. ХСН IIБ IIIФК.

Нефропатия смешанного генеза. ХБП III. ХПН-0.

Гиперхолистеринемия.

Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

Анемия легкой степени тяжести.

Диагноз поставлен на основании:данных жалоб, анамнеза, объективного обследования и проведенных исследований.

Рекомендации:

1) режим: амбулаторный

2) соблюдение диеты низкоуглеводной, малосолевой до 3-4 г в сутки. Употребление воды не более 1,5 литров в день.

3) дозированные физические нагрузки, борьба с гиподинамией.

4) медикаментозное лечение:

Rp.: “Betaloc Zoc” 0.05

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром и 1 таб. Вечером под контролем ЧСС и АД.

Непрерывный прием.

Rp.: CORAXANI 0,005

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером под контролем ЧСС и АД.

Курс приема непрерывный.

Rp.: «PRESTARIUM A» 0.01

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

Rp.: ARIFON RETARDI 0.0015

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Прием препарата непрерывный

Rp.: TENOXI 0.01

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1таб.на ночь

Прием препарата непрерывный

Rp.: VEROSPIRONI 0.025

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата инепрерывный

Rp.: DIUVERI 0.01

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывный

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

Rp.: EGITROMBI 0.075

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.в ужин в течение 3 месяцев (с 20 декабря 2011года)

Rp.: LIPTONORMI 0.02

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием препарата

Rp.: PEKTROLI 0.04

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием

Rp.: SIOFORI 1.0

D.t.d. №60 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером

Постоянный прием

Rp.: Sol.Ins.Novomix 3 ml (ana 100 EД)

D.t.d. №5 in penf.

S. подкожно за 5 минут до еды 18 Ед перед завтраком,

10 ЕД перед обедом,

14 ЕД перед ужином

Непрерывный прием препарата

Rp.: «NITROSPRAY» 400 мкг

D.S. 1 доза под язык при приступах стенокардии

Rp.: ALMAGEL 170 ml

D.S. внутрь по 1 одной мерной ложечке при приступах изжоги.

Диспансерный осмотр больного

ФИО Бондарь Тамара Алексеевна

Пол женский

Дата рождения 17.01.1934 г.

Адрес постоянного места жительства: г. Киров, улица

Место работы: пенсионер. Инвалидность II.

Жалобы:

Давящие боли за грудиной и в области сердца с иррадиацией в левую руку, возникающие при умеренной физической нагрузке и эмоциональном напряжении, купирующиеся 1 дозой нитроспрея в течении 5 минут; периодические головные боли и головокружения, при подъеме АД выше 130/90 мм рт.ст.; периодически зуд кожи и сухость во рту.

Данные объективного осмотра:

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение вынужденное.

Рост 150 см, вес 60 кг. ИМТ= 26,7 кг/м³ - избыточная масса тела.

Кожные покровы физиологической окраски, чистые, тургор снижен, отмечается сухость кожи левой нижней конечности.

Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Щитовидная железа не увеличена, мягко – эластической консистенции, безболезненная, не спаяна с окружающими тканями.

Грудная клетка правильной формы. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в минуту.

Границы сердца расширены влево на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии.

Тоны сердца приглушены, ритмичные, соотношение их сохранено, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 60 в минуту. АД 130/70 мм рт.ст.

Пульс 60 в минуту, ритмичный, симметричный, нормального наполнения и напряжения.

Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Стул со склонностью к запорам.

Симптом поколачивания отрицательный. Диурез в норме.

Периферические отеки стопы и голени левой нижней конечности.

Осмотр нижних конечностей: ампутационная культя правой нижней конечности; левая нижняя конечность – местная температура не изменена, язв и рубцов нет, участков гиперкератоза и деформации пальцев не выявлено.

Исследование чувствительности: левая нижняя конечность - болевая чувствительность снижена на стопе, усиливается кверху.

Определение пульсации артерий: a.dorsalis pedis – не определяется, a.tibialis posterior – не определяется, a.poplitea – не определяется. На бедренных артериях справа и слева – ослаблена.

Клинический диагноз:

Основной: Сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, инсулинопотребный, субкомпенсация.

Осложнения: Диабетическая макроангиопатия: окклюзия бедренной артерии слева, окклюзия поверхностной бедренной артерии справа. Ампутационная культя правого бедра.

ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г., ИМ с Q нижний от 2009г.)

Диабетическая микроангиопатия: диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия. Диабетическая нейропатия нижней конечности.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь IIIстадия Iстепень повышения АД. Риск 4. ХСН IIБ IIIФК.

Нефропатия смешанного генеза. ХБП III. ХПН-0.

Гиперхолистеринемия.

Варикозная болезнь вен нижней конечности. ХВН I.

Анемия легкой степени тяжести.

План диспансеризации:

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог – 2 раза в год; невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – 1 раз в год.

Клинический анализ крови, мочи - 2 раза в год, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), сахар крови – 2-4 раза в год, ЭКГ - 2 раза в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Флюорография 1 раз в 2 года.

Санаторно-курортное лечение по показаниям.

Следующий диспансерный осмотр –январь 2013.

Годовой эпикриз за 2012

Дата написания эпикриза: 12.12.12.

ФИО Бондарь Тамара Алексеевна

Дата рождения 17.01.1934года

Адрес постоянного места жительства: г. Киров, ул.

Состоит на «Д» учете по поводу сахарного диабета 2 типа с 1998 года; по поводу ИБС: стенокардия напряжения II ФК. ПИКС (ИМ без Q передний от 2005 г., ИМ с Q нижний от 2009г.). Гипертоническая болезнь IIIстадия Iстепень повышения АД – с 2005 года.

За последний год отмечается ухудшение состояния. Была госпитализирована дважды по поводу гипертонического криза.

Рекомендации участкового врача соблюдала.

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог, невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – по показаниям.

Клинический анализ крови, мочи, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), ЭКГ - 1 раз в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Диагноз в динамике тот же.

Оценка эффективности диспансеризации: неэффективна.

Заключение: за последний год отмечалось ухудшение состояния, диспансеризация проведена неэффективно.

Мероприятия на следующий год:

Группа диспансерного наблюдения Д3.

Кратность осмотров участкового терапевта 12 раз в год.

Консультация специалистов: кардиолог – 2 раза в год; невропатолог, психотерапевт, окулист, оториноларинголог, уролог – 1 раз в год.

Клинический анализ крови, мочи - 2 раза в год, биохимические показатели крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина), сахар крови – 2-4 раза в год, ЭКГ - 2 раза в год.

Самостоятельный контроль АД, пульса и сахара крови ежедневно.

Постоянный прием назначенных препаратов, нитраты по потребности.

Флюорография 1 раз в 2 года.

Санаторно-курортное лечение по показаниям.

Следующий диспансерный осмотр – ежемесячно в течении всего года.

Проблемный лист

1. Риск возникновения криза

· Контроль АД, ЧСС

· Постоянный прием гипотензивных препаратов:

Rp.: “Betaloc Zoc” 0.05

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром и 1 таб. Вечером под контролем ЧСС и АД.

Непрерывный прием.

Rp.: «PRESTARIUM A» 0.01

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

Rp.: ARIFON RETARDI 0.0015

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Прием препарата непрерывный

Rp.: VEROSPIRONI 0.025

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата инепрерывный

· Соблюдение малосолевой диеты

2. Риск инфаркта миокарда

· Постоянный прием назначенных препаратов:

Rp.: CORAXANI 0,005

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром и 1таб. вечером под контролем ЧСС и АД.

Курс приема непрерывный.

Rp.: «PRESTARIUM A» 0.01

D.t.d. № 50 in tab.

S. внутрь по 1таб.утром

Прием препарата непрерывным курсом

Rp.: TENOXI 0.01

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1таб.на ночь

Прием препарата непрерывный

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

· Соблюдение диеты, дозированные физические нагрузки под контролем ЧСС

· Контроль ОАК, ОАМ, сахара крови, биохимических показателей крови (липидный спектр, холестерин, печеночные ферменты, креатинин, мочевина)

· Избегать психоэмоционального напряжения.

Ожидаемые результаты: стабилизация показателей и отсутствие ухудшения состояния.

Онмк :

Rp.: CARDIOMAGNYLI 0.075

D.t.d. № 30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.перед ужином

Прием препарата непрерывный.

Rp.: EGITROMBI 0.075

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.в ужин в течение 3 месяцев (с 20 декабря 2011года)

Rp.: LIPTONORMI 0.02

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием препарата

Rp.: PEKTROLI 0.04

D.t.d. №30 in tab.

S. внутрь по 1 таб.утром

Непрерывный прием