Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны

(Талон прикрепления к медицинской организации)

1.Тегі(Фамилия) _____________________

Аты(Имя) ________________________________________ Әкесінің аты (Отчество) ______________________________

2.Туған күні (кқ/аа/жж)(Дата рождения дд/мм/гг)) ___/____/______/ ж(г). 3. Жынысы(пол) □ ер (муж) □ ¸әйел (жен)

4.Ұлты(Национальность)___________________ 5. Азаматтық(Гражданство)_______________________

6. ЖСН (ИИН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

7. Медициналық тіркеу нөмірі (МТН) |____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|____|

(Регистрационный медицинский номер (РМН)

8.Туған жері: Ел(Место рождения:Страна) ______________ Өңір(Регион (область)______________________

Аудан, қала(Район,,город) _______________________ Елді-мекен(Населенный пункт)__________________

7□Паспорт(Паспорт) □ Жеке куәлік(Удостоверение личности) □ Туу туралы күәлік(Свидетельство о рождении)

□ ´Өзге де ((прочие)

Сериясы(Серия)_______ Нөмірі(Номер)_________Кім берді(Кем выдан): ___________________________________

Берілген күні(Дата выдачи) ____/_____/_______/ж(г).

9.Тұрақты тұратын жері (тіркелген орны) ((Постоянное место жительства (место прописки):

Облыс(область)________________Аудан, қала(район, город) __________________

Елді мекен(Населенный пункт) _______________________________________________

Көше(Улица) _____________________ Үй(дом) _____ Пәтер (квартира) ____________ Телефон_________________

10.Тұратын жері: Облысы (Место проживания:область)__________Аудан, қала (Район, город)____________________

Елді мекен(Населенный пункт) ___________________________________________________________________

Көше (улица) _____________________ Үй(дом) _____ Пәтер (квартира) __________ Телефон__________________

11. Осы медициналық_ұйымда____________ жылдан бастап қызмет көрсетіледі.

(обслуживается в данной медицинской организации с ______________ года).

12. Отбасы жағдайы(Семейное положение): □ Бойдақ(холост);□Тұрмыста емес(незамужем); □ Үйленген(женат);
□Тұрмыста (замужем); □ Айрылысқан(разведен (а)); □ Әйелі өлген(Вдовец);□Жесір (Вдова).

13.Білімі(Образование): □ Жоғары(Высшее); □ Аяқталмаған жоғары(Незаконченное высшее); □Арнаулы орта(среднее спец..); □ Бастауыш (начальное).

14.Жұмыс (оқу) орны (Место работы (учебы)_______________________________________________________________

15. Әлеуметтік мәртебесі (Социальный статус): 1- қызметкер (служащий), 2- жұмыскер (рабочий), 3- (фермер), 4 - зейнеткер (пенсионер) , 5 - оқушы (учащийся), 6- үй шаруасындағы әйел (домохозяйка), 7 – жеке еңбекпен айналысатын тұлға (лицо,занят.индивид.трудом), 8- табынушы (служитель культа), 9 - жұмыссыз (безработный), 10- басқалар (прочее) , 11 - БТЖЖ (БОМЖ).

16. Жеңілдік категориясы (Категория льготности): ҰОСМ (ИВОВ) – 1, ҰОСҚ (УВОВ )– 2, интернационалист-жауынгер (воин-интернационалист) – 3, бала күнiнен мүгедек (инвалид детства) – 4, ауруы бойынша мүгедек (инвалид по заболеванию) – 5, сәуле әсерiн алған адам (лица, подвергшиеся радиации) – 6, ҰОСҚ теңестiрiлген адамдар ( лица, приравненные к УВОВ) – 7, әскерге шақырылушы (призывник) – 8, еңбек мүгедегі(инвалид труда)- 9; қоныс аударушылар (переселенцы) – 10; басқалар(прочее) – 99.

17. 18 жасқа дейінгі балалардың ата-аналарының Т.А.Ә. (Ф.И.О. родителей детей до 18 лет).

__________________________________________________________________

18. БМСК медициналық ұймдарын еркін тандау кезінде үйде медициналық қызмет көрсету

(При свободном выборе медицинской организации ПМСП медицинское обслуживание на дому).

□ Кепілдендіріледі (Гарантируется); □ Кепілдендірілмейді (Не гарантируется).

19. Тіркеушінің Т.А.Ә.(Ф.И.О. регистратора) ______________________ Қолы (подпись) ____________________ Мен осы медициналық ұйымға тіркелуге келісемін( Я согласен прикрепиться к данной медицинской организации ).

20. Емделушінің қолы (Подпись пациента) __________Тіркелген күні (Дата прикрепления) ___/ ____/________/ж(г).

21. Тіркеуден шыққан күні (Дата открепления) ____/____/_______/ж (г).

22. Себебі (Причина): □ Бас тарту (Отказ); □ Кету (Выезд); □ Қайтыс болу (Смерть).

Медициналық ұйымдарға тіркеу талоны - student2.ru