Верхний отдел грудной части пищевода

Представляет узкую трубку, которая является продолжением шейной части и на уровне нижнего края тела IV грудного позвонка переходит в заднее средостение. Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника.

Кпереди от пищевода располагается трахея, которая прикрывает его не полно­стью. Пищевод выступает немного влево от ее левого края и грани­чит с начальными отделами левой сонной и левой подключичной артерий, между которыми проходит ductus thoracicus. В борозде меж­ду трахеей и пищеводом проходит п. laryngeus recurrens sinister. Пище­вод и трахея имеют общую для них фасциальную оболочку.

Кровоснабжается пищевод в верхнем средостении ветвями бронхиальных и задних межреберных артерий.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов

Лимфоотток пищевода в верхнем средостении происходит в околотрахеальные узлы.

Опухоль трахеи или пищевода, увеличенные трахеобронхиальные лим­фатические узлы, аневризма дуги аорты могут проявиться симптомом осиплости голоса в результате сдавления левого возвратного гортан­ного нерва.

Блуждающие нервы (nn. vagi)

Правый блуждающий нерв ( п. vagus dexter) при переходе с шеи в вер­хнее средостение лежит спереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens dexter. Далее правый блуждающий нерв идет в рыхлой околотрахеальной клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вен. Затем он переходит на заднюю поверхность корня право­го лёгкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевода.

Левый блуждающий нерв (п. vagus sinister) проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой пле­чеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит п. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Затем п. vagus уходит в клетчатку позади корня левого лёгкого и ложится на переднюю стенку пищевода, образуя совместно с правым блуждающим нервом пищеводное сплетение.

Грудной проток (ductus thoracicus) выходя из заднего средостения, на уровне бифуркации трахеи (IV-V грудные позвонки), откло­няется влево от срединной линии. Направляясь вверх, он прохо­дит по передней поверхности IV-III и левой боковой поверхности II—I грудных позвонков.

Проток проходит позади дуги аорты и близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода. Слева от ductus tho­racicus проходит п. laryngeus recurrens sinister. Далее проток поднима­ется вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхней апертуре грудной клетки. Там он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол Пирогова.

В пределах верхнего средостения выделяют два участка скопле­ния рыхлой клетчатки: предтрахеальное и околопищеводное.

Предтрахеальное пространство располагается над дугой аорты, в проме­жутке между truncus brachiocephalics и a. carotis communis sinistra. Оно ограничено спереди фасциальным ложем вилочковой железы или ее остатков, сзади — передней пластинкой пишеводно-трахе-альной фасции и межбронхиальной фасцией. По бокам оно огра­ничено медиастинальной плеврой. По ходу крупных сосудов эта клетчатка связана с клетчаточными пространствами шеи.

Околопишеводное пространство в верхнем средостении огра­ничено задним листком пищеводно-трахеальной фасции спереди и предпозвоночной фасцией сзади. С боков его ограничивает медиастинальная плевра. Вверху околопищеводная клетчатка связана с клетчаткой шейного отдела позадипищеводного пространства, внизу она переходит в клетчатку заднего средостения.

Переднее средостение(mediastinum anterius)

Передней стенкой переднего средостения является грудина, по­крытая внутригрудной фасцией, задней — передняя стенка пери карда.

По бокам оно ограничено сагиттальными отрогами внутригрудной фасции и передними переходными складками плевры. На этом уча­стке переходные складки плевры лежат очень близко друг к другу, нередко соединяясь связкой.

Содержимым средостения являются клетчатка и передние лимфатические узлы средостения. Они связаны через межреберья с лимфатическими сосудами молочной железы, в результате чего довольно часто поражаются метастазами при раке молочной железы.

Среднее средостение (mediastinum medius)

Среднее средостение ограничено:

спереди передней стенкой перикарда,

сзади — задней стенкой перикарда.

Боковые стенки образует медиастинальная плевра.

Содержимое: перикард, сердце с присердечными сосудами (внутриперикардиальная (дистальная) часть верхней полой вены, конечный отдел нижней полой вены, восходящая аорта, легочной ствол с правой и левой легочными артериями, легочные вены, диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами), главные бронхи.

Главные бронхи (bronhi principales) образуются в результате деления трахеи. Правый главный бронх (bronhus principalis dexter) короче и шире левого, имеет более вертикальное направление. Поэтому инородные тела, попадая в трахею, чаще проникают в правый бронх (70%). Этот факт также следует иметь ввиду при интубации трахеи с целью наркоза, т.к. при глубоком проведении трубка проходит в правый бронх, что ведет к выключению левого легкого из дыхания.

Левый главный бронх (bronhus principalis sinister) длинее правого и имеет косое направление.

Синтопия.Спереди от бифуркации артерии и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия

Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом.

Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos.

Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен правый блуждающий нерв (n.vagus dexter) (рис.4).

Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту.

Позади левого бронха располагаются: пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и левый блуждающий нерв (n.vagus sinister).

Спереди к обеим бронхам частично примыкает соответствующая лёгочная артерия.

В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи, располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, лёгкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения.

Трахея, бифуркация трахеи, главные бронхи, пищевод и ок­ружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи. Отсюда она спускается в виде бронхо-перикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.

Перикард (pericardium) – это замкнутый серозный мешок, состоящий из двух листков: париетального - собственно перикард и висцерального – эпикард. Место перехода париетального листка перикарда в висцеральный соответствует устьям крупных вен, впадающих в предсердие, и крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покрыты эпикардом, предсердия – частично. Задняя поверхность левого пред-

сердия в области впадения в него легочных вен не покрыта эпикардом и находится вне полости перикарда. Часть задней поверхности правого предсердия, расположенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова.

В перикарде выделяют 5 отделов:

1) передний — грудино-рёберный — отдел прилежит к переднему средостению и грудной стенке;

2) нижний — диафрагмальный — отдел перикарда сращен с сухо­жильным центром диафрагмы. Через него проходит нижняя полая вена, впадающая затем в правое предсердие;

3) 4) правый боковые — плевральные — отделы перикарда прилежат к средостенной плевре, отделены от нее сагиттальны­ми отрогами внутригрудной фасции и незначительным коли­чеством рыхлой клетчатки. Между боковым отделом перикарда и средостенной плеврой кпереди от корней лёгких с каждой

стороны проходит п. phrenicus в сопровождении a. pericardia-cophrenica;

4) задний — предпозвоночный — отдел перикарда представляет собой пластинку не

правильной формы, расположенную между сосудами корня сердца. Задней поверхностью перикард приле­гает к пищеводу и нисходящей аорте, образуя вместе с бронхо-перикардиальной мембраной заднюю стенку среднего средо­стения и соответственно переднюю стенку заднего.

Пазухи перикарда. В единой полости перикарда выделяют ряд пазух, которые имеют практическое значение.

При переходе передней части париетального листка перикарда в нижнюю образуется передненижняя пазуха, sinus anterior inferior pericardii, положение которой соответствует углу между грудиной и диафрагмой. Эту пазуху перикарда пунктируют при скоплении в ней крови или экссудата.

В области задненижней стенки перикарда имеются две посто­янные изолированные друг от друга пазухи (рис.5).

Пространство позади аорты и лёгочного ствола носит название поперечной пазухи перикарда, sinus transversus pericardii [Thiele].

Поперечная пазуха ограничена

спереди и сверху задней поверхностью восходящей аорты и лёгочного ствола,

сзади — верхней полой веной, правой лёгочной артерией и задней стенкой перикарда,

снизу — углублением между левым желудочком сердца и предсердия­ми. Поперечная пазуха хорошо выявляется справа, если аорту и лёгочный ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену — кзади. Слева в пазуху можно войти позади лёгочного ствола.

Так как аорта и лёгочный ствол окружены со всех сторон общим лист­ком перикарда, в полости перикарда во время кардиохирургической операции их можно обойти пальцем или толстой лигатурой (турникет). Затягивая лигатуру, можно на короткое время прекратить кровоток по аорте и лёгоч­ному стволу и произвести необходимую манипуляцию.

Косая пазуха перикарда, sinus obliquus pericardii, ограничена:

снизу и справа - ниж­ней полой веной,

слева и сверху- левыми лёгочными венами.

Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия,

сзади — задней стенкой перикарда.

Для осмотра косой пазухи верхушку сердца отводят вперед и вверх. Поперечный размер входа в косую пазуху колеблется от 4,5 до 6,0 см.

В этом глубоком синусе скапливается экссудат при перикардите у лежачего больного.

Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет перикардо-диафрагмальных ветвей (ветви внутренних грудных сосудов), межреберных, бронхиальных и пищеводных сосудов. Помимо этих источников, в кровоснабжении задней стенки перикарда принимают участие перикардиальные ветви нисходящей части аорты.

Висцеральный листок перикарда кровоснабжается за счет венечных артерий сердца. Между сосудами, питающими париетальный и висцеральный перикард, имеется связь на уровне капиллярной сети, в области переходной складки, там, где перикард становится эпикардом.

Венозный отток происходит в непарную, верхние диафрагмальные вены и плечеголовной ствол.

Иннервация перикарда осуществляется диафрагмальными, блуждающими и симпатическими нервами.

Сердце (cor)

Сердце располагается в грудной клетке между полостями плевры, на сухожильной части диафрагмы. Его большая часть (2/3) находится слева от срединной линии, справа остаются только правое предсер­дие и обе полые вены.

Сердце представляет собой полый четырехкамерный орган с хорошо развитыми мышечными стенками и имеет форму несколько уплощен­ного конуса. Различают три основных положения сердца: поперечное (горизонтальное), когда угол между продольными осями тела и сердца составляет 55-65°, косое (диагональное), когда этот угол равен 45-55°, вертикальное (продольное), если угол равен 35-45°. При брахиморфном типе телосложения (широкая грудная клетка и тупой эпигастральный угол) чаще встречаются шаровидная форма и поперечное или косое расположение сердца, при долихоморфном типе телосложения (узкая грудная клетка и острый эпигастральный угол) чаще наблюдаются конусообразная форма сердца и его вертикальное расположение.

В сердце различают основание и верхушку. Основание, basis cordis, обращено вверх, назад и направо. Сзади оно образуется предсердия­ми, а спереди — аортой и лёгочным стволом. Закругленная верхушка сердца, apex cordis, обращена вниз, вперед и влево, достигая пятого межреберья на расстоянии 8—9 см влево от срединной линии; вер­хушка сердца образуется целиком за счет левого желудочка.

Края сердца неодинаковой конфигурации: правый край сердца более острый; левый — более тупой, закругленный вследствие боль­шей толщины стенки левого желудочка. Оба края сердца и часть его задненижней поверхности прилежат к средостенной плевре и лёгким.

Считают, что величина сердца соответствует величине кулака человека. Средние размеры сердца: длинник — 12—13 см, наиболь­ший поперечник — 9—10,5 см, переднезадний размер — 6—7 см.

В сердце, как и в перикарде, различают пять поверхностей: гру-дино-рёберную (переднюю), fades sternocostal (anterior), диафраг-мальную (нижнюю), facies diaphragmatica (inferior), две лёгочные (бо-ковые), fades pulmonales (laterales) dextra et sinistra, и заднюю, facies ver-tebralis (posterior).

Передняя поверхность сердца, facies sternocostalis, образована ввер­ху и справа передней стенкой правого предсердия и правым ушком. Слева и сверху располагается ушко левого предсердия. Оба ушка охватывают находящиеся между ними крупные сосуды: верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол. Ниже большую часть пере­дней стенки составляет передняя стенка правого желудочка; лишь небольшая ее часть слева представлена левым желудочком.

Границей между предсердиями и желудочками является венечная борозда, sulcus coronarius, а между желудочками — передняя межжелу­дочковая борозда, sulcus interventricular anterior.

Венечная борозда расположена на границе между правым пред­сердием и правым желудочком. В ней в подэпикардиальной клет­чатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra.

Передняя межжелудочковая борозда проекционно соответствует переднему краю межжелудочковой перегородки и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде в подэпикардиальной клетчатке располагаются г. interventri-cularis anterior a. coronariae sinistrae и большая вена сердца, v. cordis magna.

Большая часть передней поверхности сердца (правое предсердие, правый и левый желудочки) отделена от передней грудной стенки (помимо перикарда) рёберно-медиастинальными синусами плевры и передними краями лёгких.

Только в области нижнего межплеврального треугольника небольшая часть передней поверхности (правое сердечное ушко и правый желудочек) прилегает к грудине и хрящам III—V рёбер (здесь при перкуссии определяется сердечная тупость). На этом участке можно вскрыть перикард, не повреждая плевры.

Нижняя поверхность сердца, fades diaphragmatica, лежит на сред­нем сегменте сухожильного центра диафрагмы. В образовании этой поверхности участвуют желудочки (в основном левый и небольшая часть правого) и нижняя часть задней стенки правого предсердия. Границей между предсердиями и желудочками является задняя часть венечной борозды; здесь она наиболее выражена. В венечной борозде расположены правая венечная артерия, a. coronaria dextra, огибающая ветвь левой венечной артерии, г. circumflexus a. coronariae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, проекционно соот­ветствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, прохо­дят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, г. inter-ventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media. Передняя и задняя межжелудочковые борозды сердца своими нижними концами сливаются друг с другом и образуют на правом краю сердца, тотчас вправо от верхушки сердца, сердечную вырезку, incisura apicis cordis.

Левая боковая поверхность, facies pulmonalis sinistra, образована верхней третью тупого края левого желудочка и небольшим участком левого предсердия с ушком.

Правая боковая поверхность, facies pulmonalis dextra, образована правым предсердием и латеральной поверхностью правого ушка.

Задняя поверхность сердца, facies vertebralis, образована задней и верхней поверхностями левого и правого предсердий. Предсердия разделены межпредсердной бороздой, проходящей между полыми и правыми лёгочными венами.

К задней стенке левого предсердия прилежат левый главный бронх, пищевод, аорта и блуждающий нерв.

Часть задней стенки правого предсердия расположена кпереди и книзу от правого главного бронха.

Верхняя граница сердца проходит по верхнему краю III реберных хрящей.

Правая граница сердца, соответствующая краю правого предсердия, проходит дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща на расстоянии 2-3 см от правой грудиной линии.

Нижняя граница, представленная краем правого желудочка и небольшой частью левого, проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к V левому межреберью, к проекции верхушки сердца.

Левая граница сердца, образованная левым сердечным ушком и левым желудочком, проходит от уровня верхнего края III реберного хряща к левому V межреберью 1,5-2 см вправо от левой среднеключичной линии.

Скелетотопия отверстий сердца

Выходные отверстия желудочков (в аорту и лёгочный ствол) лежат на уровне III левого рёберного хряша, лёгочный ствол (ostium trunci pulmonalis) — у грудинного конца этого хряща, аорта (ostium aortae) — позади грудины несколько вправо. Оба ostia atrioventricularia проецируются на прямой линии, идущей по гру­дине от третьего левого к пятому правому межреберью — левое у левого края грудины, правое — позади правой половины грудины (рис.5).

При аускультации сердца левый предсердно-желудочковый кла­пан (митральный) выслушивается у верхушки сердца, правый пред­сердно-желудочковый (трехстворчатый) клапан — на грудине справа против V рёберного хряща. Тон клапана аорты выслушивается у правого края грудины во втором межреберье, тон клапана лёгочного ствола — во втором межреберье у левого края грудины.

Рис. 5. Проекции клапанов сердца и места их аускультации (схема): I — клапан лёгочного ствола; 2 — клапан аорты; 3 — клапан левый предсердно-желудочковый (митральный); 4 — клапан правый предсердно-желудочковый (трехстворчатый).

Места выслушивания отмечены соответствующими по цвету клапанам кре­стиками

Сердце кровоснабжается двумя венечными артериями - правой и левой (aa. coronaria dextra et sinistra), отходящими от восходящей аорты на уровне верхнего края правой и левой соответственно полулунных заслонок аортального клапана.

Правая венечная артерия (a. coronaria dextra) расположена в правой венечной борозде, между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды, дает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior) и перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventriculares septales).

Правая венечная артерия кровоснабжает межпредсердную перегородку стенки правого предсердия, часть передней и всю заднюю стенку правого желудочка и заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы левого желудочка и заднюю сосочковую мышцу правого желудочка.

Левая венечная артерия (a. coronaria sinistra) с разу же по выходе из аорты делится на переднюю межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую (r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца до его верхушки, располагаясь в передней межжелудочковой борозде, вторая проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает стенки левого предсердия, всю переднюю стенку и большую часть задней стенки левого желудочка,часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Наиболее крупным венозным стволом сердца является большая вена (v. cordis magna). Она начинается на передней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по передней продольной борозде вместе с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в венечный синус (sinus coronarius cordis).

Венечный синус располагается в венечной борозде на задней поверхности сердца между левым предсердием и левым желудочком. Этот широкий короткий канал впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

Иннервация сердца осуществляется главным образом ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих сердечно-легочные сплетения.

В сердце различают четыре внутриорганные лимфатические сети, расположенные под эндокардом, в миокарде, под эпикардом и внутри эпикарда. Лимфоотток происходит в сторону субэпикардиальных лимфатических сосудов, а оттуда – по выносящим сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы или в верхние лимфоузлы средостения, расположенные на передней поверхности дуги аорты.

Восходящая аорта (aortae ascendens)лежит полностью в перикардиальном мешке и выходит из левого желудочка на уровне III позади грудины, поднимается вверх до хряща II ребра, где после выхода из полости перикарда продолжается в дугу аорты. Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа – ушком правого предсердия. Позади восходящей аорты располагается правая легочная артерия, а справа – верхняя полая вена. От начала восходящей аорты отходят левая и правая венечные артерии. Они берут начало сразу же на уровне верхнего края полулунных заслонок аортального клапана.

Легочной ствол (truncus pulmonalis)

Берет начало из правого желудочка сердца на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине. Ствол располагается слева от восходящей аорты и окружен вместе с последней висцеральным листком перикарда. Под дугой аорты на уровне II реберного хряща легочной ствол делится на правую и левую легочные артерии (a. pulmonalis dextra et sinistra). От места деления или от левой легочной артерии к нижней полуокружности дуги аорты проходит артериальная связка (lig. arteriosum – облитерированный артериальный проток).

Легочные вены – правая и левая (vv. pulmonales dextrae et sinistrae)

Они выходят из ворот легких, по две из каждого легкого, и направляются к левому предсердию, в которое впадают в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены располагаются книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты, а левые – кпереди от нисходящей части аорты.

Верхняя полая вена - перикардиальная часть (v. cava superior) входит в полость перикарда сверху и позади III реберного хряща справа верхняя полая вена впадает в правое предсердие. В верхнем отде­ле перикарда она лежит справа, рядом с восходящей аортой. Через щель между ними можно войти в поперечную пазуху перикарда.

Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня пра­вого лёгкого: бронх и правая лёгочная артерия.

Впадающая в заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, v. azygos, огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади верхней полой вены проходит п. vagus dexter.

Нижняя полая вена (v. cava inferior) впадает в правое предсердие снизу, со стороны диафрагмальной поверхности сердца. Ее внутриперикардиальный участок значительно короче, чем у верхней полой вены.

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici) в сопровождении перикардодиафрагмальной артерии и вены, направляются к диафрагме между медиастинальной плеврой и перикардом. Правый диафрагмальный нерв вступает в диафрагму кнаружи от нижней полой вены, а левый – у верхушки сердца.

Заднее средостение (mediastinum posterius)

Заднее средостение ограничено:

сзади телами пятого – двенадцатого грудных позвонков, начальными отделами ребер и межреберий, покрытыми внутригрудной фасцией;

спереди перикардом;

латерально – медиастинальной плеврой;

снизу– диафрагмой;

сверху – плоскостью соединяющей угол грудины с нижним краем четвертого грудного позвонка.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межрёберные артерии, немного кпереди от них — межрёберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические ство­лы с отходящими от них nn. splanchnici major etminor). Все эти обра­зования прикрыты фасцией и париетальной плеврой (рис.6).

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клет­чаткой заднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae)

Она является продолжением дуги аорты. Начинается на уровне IV грудного позвонка, проникает в забрюшинное пространство через аортальное отверстие (hiatus aorticus) диафрагмы на уровне XII грудного позвонка и переходит в брюшную часть аорты (pars abdominalis aortae).

Спереди от грудной аорты располагаются корень левого легкого, левый блуждающий нерв и задняя стенка левого предсердия. На уровне Th_IV-VI справа от аорты раположен пищевод. Ниже пищевода, постепенно пересекая аорту справа налево, целиком смещается кпереди от нее.

Сзади и несколько слева от аорты проходят полунепарная вена и левые межреберные вены.

Сзади и справа проходит непарная вена, позади располагается грудной проток.

Левая наружная полуокружность нисходящей аорты покрыта средостенной плеврой.

От нисходящей аорты отходят 10 пар межреберных артерий и бронхиальные артерии, а также ветви к пищеводу, перикарду, медиастинальной плевре и диафрагме.

Фасциальная оболочка аорты связана со средостенной плеврой, внутригрудной фасцией, фиброзным перикардом. В клетчатке вокруг аорты расположены парааортальные лимфатические узлы и парартотальные нервные сплетения.

Пищевод (esophagus)

В заднем средостении, как и в верхнем, пищевод почти на всем протяжении располагается кпереди от тел грудных позвонков, прикрытых внутригрудной (предпозвоночной) фасцией. На уровне IV грудного позвонка пищевод располагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне Th_VIII он вновь отклоняется влево и вперед. На уровне VIII-IX позвонков пищевод отходит от позвоночника кпереди, располагаясь впереди нисходящей части аорты.

От грудных позвонков пищевод отделен клетчаткой, в которой проходят грудной проток и непарная вена.

Спереди от пищевода ниже дуги аорты располагается задняя поверхность левого главного бронха, к которому он фиксирован соединительнотканными тяжами-связками. Здесь на пищеводе возникает второе (бронхоаортальное) сужение (рис.7).

(Первое находится в месте пере­хода глотки в пищевод, а третье сужение возникает при переходе пищевода через диафрагму в брюшную полость). На уровне корней лёгких или ниже к пищеводу подходят блуждающие нервы, из которых левый идет по пере­дней поверхности органа, правый — по задней, образуя (рис.8). Ниже бифуркации трахеи спереди от пищевода располагается перикард, отделяющий пищевод от левого пред­сердия (рис.9). Из-за тесного прилегания пищевода к перикарду возможно сужение пищевода и появление дисфагии (нарушения глота­ния) при скоплении в перикарде жидкости или увеличении левого предсердия в резуль­тате стеноза митрального клапана. Возможно также прорастание опухоли пищевода в перикард. При бужировании пищевода может возникнуть опасность повреждения перикарда и сердца. Слева на уровне IV позвонка, пище­вод прилежит к заднеправой повер­хности дуги аорты. Ниже пищевод на всем протяжении прилежит к нисходящей аорте — сначала к ее правой поверхности,

а с уров­ня V—VIII грудных позвонков постепенно перекрещивает аорту справа налево, переходя на ее переднюю поверхность. На уровне IX грудного позвонка пищевод проходит через пищеводное отвер­стие диафрагмы на 1,0—1,5 см слева от срединной линии.

Средостенная плевра слева прилежит к околопищеводной фасции на небольшом участке между нисходящей аортой и лёгочной связкой, образуя углубление между пищеводом и аортой.

Справа, ниже корня лёгкого, средостенная плевра покрывает боковую стенку пищевода и даже часть его задней стенки, образуя углубление между пищеводом и позвоночником.

Ниже ворот лёгких правый и левый плевральные листки на задней поверхности пищевода могут близко подходить друг к другу. Плевра на отдельных участках плотно фиксирована к стенке пищевода пос­редством фасциальных листков и тяжей, что затрудняет выделение пищевода при операциях на нем и создает опасность ранения плевры.

Наддиафрагмальный отдел пищевода фиксирован к заднениж-ним углам плевральных синусов и краям пищеводного отверстия диафрагмы плотными соединительнотканными пучками межплев­ральной связки.

Кровоснабжение пищевода осуществляют пищеводные ветви, отхо­дящие от грудной части аорты. Венозная кровь оттекает в непарную и полунепарную вены.

От наддиафрагмальной части пищевода кровь оттекает в систему воротной вены через левую желудочную вену. Здесь, таким образом, формируются портокавальные анастомозы. Они могут давать очень тяжелые кровотечения при варикозном рас­ширении вен пищевода, возникающем при портальной гипертензии (повышении давления крови в воротной вене).

Вдоль стенок пищевода в клетчатке расположено нервное спле­тение, образованное ветвями блуждающих нервов, симпатических стволов и соответствующими спинномозговыми нервами.

Отток лимфы от пищевода происходит в трахеобронхиальные и предпозвоночные узлы. От нижних отделов пищевода ток лимфы направляется в сторону желудка (левые желудочные узлы), а также в околоаортальные и предпозвоночные узлы.

Блуждающие нервы (nn. vagi)

Топография правого и левого блуж­дающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждаю­щий нерв появляется у задней поверхности корня правого лёгкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гор­танного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой лёгочной артерией на заднюю поверхность корня лёгкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пище­вода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатичес­кими стволами и спинномозговыми нервами.

Грудной проток (ductus thoracicus)

Грудной проток проходит в заднее средостение из забрюшинного пространства через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Он представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30—35 см и диаметром 2—4 мм, прохо­дящую в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке. В основной проток впадают добавочные лимфатические протоки, по которым осуществляется коллатеральный отток лимфы. По ходу грудного протока, особенно в нижнем его отделе, расположены лимфатические узлы, к которым подходят сосуды от органов заднего средостения и из межреберий.

В заднем средостении грудной проток расположен справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности.

Справа от него лежит непарная вена.

Впереди — пищевод.

Кзади от протока проходят правые задние межрёберные артерии и венозные анас­томозы между непарной и полунепарной венами. Справа проток может быть частично или полностью покрыт задней переходной складкой плевры.

Из органов правой половины грудной полости и грудной стенки.лимфа оттекает в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter) посредством правого бронхо-средостенного ствола (truncus bronchomediastinalis dexter). Правый лимфатический проток впадает в в правый венозный угол, в устье которого имеется 2 полулунные заслонки клапана.

При травме груди или во время диагностических или лечебных мани­пуляций в заднем средостении тонкостенный грудной проток может быть поврежден, в результате чего возникает лимфоистечение, иногда очень значительное. Накопление лимфы в плевральной полости называ­ется хилотораксом (chyle — лимфа). Лимфу можно удалять с помощью пункции плевральной полости, в тяжелых случаях приходится перевя­зывать грудной проток эндоскопически или после торакотомии. Отток лимфы в венозную систему в этом случае будет происходить по колла­теральным лимфатическим сосудам.

Непарная и полунепарная вены (vv. azygos et hemiazygos) образуется на уровне диафрагмы из слияния 12 межреберной вены и восходящих поясничных вен. Последние проникают в заднее средостение через щель между медиальной и промежуточной ножками диафрагмы.

Непарная вена проходит вдоль правой боковой поверхности позвоночника спереди от межреберных артерий, правее и кзади от грудного протока. Спереди от вены расположен пищевод, а на уровне IV-V грудных позвонков непарная вена перегибается через правый бронх и вливается в верхнюю полую вену. В непарную вену впадают 9 правых межреберных вен, вены пищевода, бронхиальные и медиастинальные вены.

Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между нисходящей аортой и левым симпатическим стволом и на уровне VII-VIII грудных позвонков поворачивает вправо и впадает в непарную вену. В полунепарную вену вливаются нижние левые межреберные вены и добавочная полунепарная вена, образующаяся из слияния верхних левых межреберных вен.

Непарная и полунепарная вены, связывая систему верхней и нижней полых вен, являются основным кавакавальным анастомозом при нарушении проходимости нижней или верхней полых вен (тромбозы, аплазия и гипоплазия нижней полой вены).

Симпатические стволы (trunci sympathici)

Грудной отдел симпа­тического ствола образуют 11-12 (часто — 9-10) грудных узлов, ganglia thoracica, с межганглионарными ветвями. Они расположены в листках внутригрудной (предпозвоночной) фасции на поверхности головок рёбер. Симпатический ствол проходит кпереди от межрёберных сосу­дов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Продолжаясь книзу, ствол симпатического нерва проходит через щель между наружной и средней ножкой диафрагмы. Ветви симпатическо­го ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межрёберным нервам, образуют большой и малый внутренност­ные нервы, п. splanchnicus major (от V-IX грудных узлов) и п. splanchnicus minor (от X-XI грудных узлов).

Внутренностные нервы располагаются на боковой поверхности тел грудных позвонков, проходят через щель между внутренней и средней ножками диафрагмы в сопровождении v. azygos (справа) и v. hemiazygos (слева) и входят в состав чревного (солнечного) сплетения.

Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпатических стволов, блужда­ющих нервов, диафрагмальных нервов образуют в грудной полости несколько сплетений: грудное аортальное, сердечное, лёгочное и пищеводное. Каждое из них образует выраженную рефлексогенную зону, раздражение которой ведет к нарушению функции тех или иных органов грудной полости. Нужно также иметь в виду, что все эти сплетения связаны между собой многочисленными соединительными ветвями, так что раздражение, например, пищеводного сплетения влияет и на функцию сердца и лёгких. В связи с этим ранения грудной клетки часто сопровождаются выраженным шоком.

Фасциально-клетчаточные пространства заднего средостения

Клетчатка заднего средостения называется околопищеводной. Большая ее часть,

задняя, расположена между висцеральной фасцией задней стенки пищевода и фасциальным футляром аорты спереди и внутригрудной (предпозвоночной) фасцией сзади. Она является непосредственным продолжением позадипищеводного пространства верхнего средо­стения.

Передняя околопищеводная клетчатка расположена между задней стенкой перикарда и передней стенкой пищевода. Она свя­зана с задней через клетчатку, прилежащую к правой стенке пище­вода и отделяющую его от медиастинальной плевры. Воспаление клетчатки заднего средостения, задний медиастинит, развивается как позади пищевода, так и спереди от него. Чаще всего инфицирова­ние медиастинальной клетчатки происходит путем распространения инфекционно-воспалительного процесса из вышележащих отделов по ходу внутригрудной фасции.

Подвижность плевральных листков и диафрагмы, постоянные пространственные и объемные изменения органов и сосудов сре­достения способствуют распространению гнойной инфекции по всем отделам средостения.