Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы

Менингеальные симптомы

Ригидность мышц затылка — выявляется при пассивном наклоне голо­вы больного к груди.

Симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазо­бедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают ее в коленном суставе. При наличии менингеальных явлений ощущается напряжение мышц-сгибателей голени и наблюдается болевая реакция.

Симптомы Брудзинского (исследуются у лежащего на спине больного):

а) верхний — при пассивном наклоне головы происходит легкое сги­бание ног в коленных и тазобедренных суставах;

б) средний (или лобковый) — давление на лонное сочленение сопро­вождается аналогичным сгибанием ног;

в) нижний и (или контрлатеральный) — при сгибании одной ноги в ко­ленном и тазобедренном суставах наблюдается рефлекторное сгибание в тех же суставах другой ноги.

При исследовании маленьких детей имеет диагностическое значение симптом «подвешивания» Лессажа: у поднятого под мышки ребенка ноги ос­таются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.

Менингеальный синдром обычно сопровождается головной болью, рво­той, общей гиперестезией, светобоязнью, болезненностью глазных яблок при движениях. Характерна поза больного - голова запрокинута назад, ноги приве­дены к животу, руки согнуты, живот ладьеобразно втянут.

Черепные нервы:

I пара — обонятельный нерв(n. olfactorius)

Субъективные данные — обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утра­чено (аносмия), повышено (гиперосмия), извращено (дизосмия). Выясняется, нет ли обонятельных галлюцинаций (ощущений несуществующих запахов).

Исследование обоняния проводится с помощью набора ароматических веществ (мята, валериана, духи и др.), каждую половину носа исследуют от­дельно. Нельзя пользоваться такими веществами, как уксусная кислота, нашатырный спирт, которые раздражают окончания тройничного нерва.

II пара — зрительный нерв(п. opticus)

Необходимо выяснить, нет ли жалоб на снижение остроты зрения, огра­ничение или выпадение полей зрения, ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами; различает ли больной цвета; нет ли зрительных гал­люцинаций.

Острота зрения исследуется с помощью таблиц Головина-Сивцева. Нарушения остроты зрения могут наблюдаться и виде снижения (амблиопия) или слепоты (амавроз).

Исследование полей зрения (полем зрения называется пространство, ко­торое воспринимает неподвижно фиксированный глаз) обычно проводится пе­риметром (см. специальные руководства). Результаты исследования зарисовы­ваются на специальной схеме. Для ориентировочного определения полей зре­ния можно пользоваться следующим приемом: больного усаживают спиной к свету и просят закрыть один глаз ладонью, другим же смотреть на переносицу врача, который располагается против него (на расстоянии одного метра). Затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру поля зрения по­переменно в различных направлениях — сверху, снизу, снаружи, изнутри — до того момента, когда больной увидит палец. Необходимо следить, чтобы боль­ной не отклонял взор в стороны. Поле зрения каждого глаза исследуется раз­дельно. В норме граница поля зрения на белый цвет составляет: кверху — 50—60°, книзу — 60—70°, кнаружи — до 90° и кнутри — 55—60".

При патологии может быть выявлено концентрическое сужение полей зрения, выпадения половин полей зрения — гемианопсия. Различают: гомонимную гемианопсию — выпадение правых или левых половин полей зрения обоих глаз, и гетеронимные: битемпоральную—выпадение височных и биназальную — выпадение носовых половин полей зрения, а также квадрантную — выпадение четверти полей зрения. Может наблюдаться и выпадение отдельных участков полей зрения — скотомы.

Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматиче­ских таблиц. Нарушение способности различать цвета называется ахроматопсией, не­возможность воспринимать отдельные цвета (красный и зеленый) - дальто­низмом.

Исследование глазного дня проводится с помощью офтальмоскопа (см. соответствующие руководства). На глазном дне могут быть выявлены неврит, застойные соски зритель­ных нервов, первичная или вторичная атрофия соска, кровоизлияния в сетчат­ку, ангиопатия и другие изменения. При опухолях лобной доли иногда наблю­дается синдром Фостер-Кеннеди — атрофия соска зрительного нерва на стороне опухоли и застойный сосок - на противоположной.

III, IV, VI пары;— глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы(nn. oculomotorius, trochlеaris, abducens)

Исследование этих нервов проводится совместно. Выясняется, нет ли двоения предметов в глазах (диплопии). Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей. Ис­следуется объем движения глазных яблок в разных направлениях (вправо, вле­во, вверх и вниз), для этого больного просят следить глазами за движущимся молоточком, расположенным на расстоянии 30—35 см от его глаз. Чтобы боль­ной при повороте глаз неподвижно удерживал голову, целесообразно фиксиро­вать ее свободной рукой.

При патологии может наблюдаться опущение верхнего века (птоз), пуче­глазие (экзофтальм), западение глазного яблока (энофтальм), синдром Горнера (сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока).

Может быть выявлен нистагм: ритмические подергивания глазных яблок (см. также исследование VIII нерва), косоглазие (сходящееся - strabismus convergens, расходящееся - strabismus divergens), парез или паралич, а также судо­рога взора.

Обращается внимание на форму (правильная округлая, неправильная), ширину и равномерность зрачков (расширение зрачков — мидриаз, сужение — миоз, неравномерность — анизокория).

Исследуется реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на ак­комодацию и конвергенцию. При исследовании зрачковых реакций больной располагается недалеко от источника света, однако освещение не должно быть чрезмерно интенсивным. Исследование прямой реакции зрачков на свет проводится так: больно­му предлагают смотреть не мигая вперед и несколько кверху, исследующий своими ладонями закрывает оба глаза, а затем, по истечении 3-5 секунд, попе­ременно отводит руки в стороны, освещая зрачок сначала одного, а затем дру­гого глаза. В норме при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при за­темнении — расширение. Для определения содружественной реакции зрачков закрывают, а затем освещают один глаз и наблюдают за изменением зрачка другого глаза (в норме при освещении происходит сужение зрачка). Каждый глаз исследуется раздель­но. При исследовании зрачковых реакций на свет удобно пользоваться искусст­венным источником света, например, карманным фонариком.

При исследовании реакции зрачков на конвергенцию больному предла­гают смотреть на приближающийся к переносице (не ближе 10 см) молоточек. В этом случае происходит поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков.

Для исследования реакции зрачков на аккомодацию больному закрывают один глаз, а другим просят следить за приближающимся и отдаляющимся мо­лоточком. В норме по мере приближения молоточка зрачок становится уже, при удалении — шире.

В патологических условиях может быть выявлено отсутствие или ослабление зрачковых реакций, а также симптом Аргайль-Робертсона отсутст­вие (или ослабление) реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвер­генцию и аккомодацию (патогномоничен для нейросифилиса). При некоторых заболеваниях (эпидемическом энцефалите, дифтерийном полиневрите) может наблюдаться обратный симптом Аргайль—Робертсона — сохранность реакции зрачков на свет при отсутствии на конвергенцию и аккомодацию.

При поражении глазодвигательного нерва наблюдается птоз верхнего века, расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, кнутри и вниз, нарушение конвергенции, диплопия, расширение зрачка, пара­лич аккомодации.

Изолированное поражение блокового нерва вызывает сходящееся косо­глазие и двоение в глазах только при взгляде вниз (например, при спуске по лестнице).

Для поражения отводящего нерва характерны: невозможность или огра­ничение поворота глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде в сторону поражения.

V пара — тройничный нерв(n. trigеminus)

1. Чувствительная функция. Выясняется, нет ли болей и парестезии (оне­мения, чувства ползания мурашек) в области лица.

Пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазнич­ную, подбородочную) с целью выявления болезненности.

Исследуется поверхностная чувствительность на симметричных участках лица, сравнивается интенсивность ощущения в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Для выявления сегментарных нарушений чувстви­тельности раздражения наносятся в различных зонах Зельдера.

Исследование болевой чувствительности проводится с помощью иглы, температурной —- двух пробирок с водой различной температуры (разница не должна превышать 3-4°С), тактильной — путем прикосновения ваткой или кис­точкой.

2. Двигательная функция. Обращают внимание на положение нижней че­люсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жеватель­ных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и про­сит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяется равномер­ность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челю­стью в стороны и вперед.

3. Рефлексы тройничного нерва. Конъюнктивальный- легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровож­дается смыканием век (дуга рефлекса — V и VII нервы).

Корнеальный- прикосновение к роговице вызывает такое же смы­кание век (дуга рефлекса — V и VII нервы). Нижнечелюстной рефлекс - постукивание молоточком по подбо­родку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга— чувствительные и двигательные волокна V нерва).

Поражение ветвей тройничного нерва сопровождается резкими болями и расстройствами чувствительности в соответствующих зонах, болезненностью при давлении в точках выхода пораженных ветвей и изменением рефлексов (роговичного, нижнечелюстного). Поражение чувствительной порции кореш­ка тройничного нерва вызывает боли и изменение чувствительности в области всех трех ветвей, при вовлечении в процесс Гассерова узла боли могут сопро­вождаться появлением пузырьковой сыпи на лице (herpes zoster).

При поражении чувствительного ядра V нерва (nucleus tractus spinalis) на­блюдается расстройство чувствительности сегментарного типа — выпадение болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера.

При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или па­ралич жевательных мышц на одноименной стороне. Отмечаются гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при от­крывании рта.

VII пара —лицевой нерв(n. facialis)

Обращают внимание на симметричность глазных щелей и положения бровей, выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, распо­ложение углов рта в покое, на наличие тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц. Затем исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, «задуть свечу». При этом отмечается симметричность и степень со­кращения мимических мышц. Исследуется вкус на передних двух третях языка (на сладкое и кислое). Для этого на переднюю часть высунутого языка стеклянной палочкой или пи­петкой наносят каплю раствора сахара, а затем лимонной кислоты или накла­дывают кусочки бумаги, смоченной этими растворами. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой пробы больной должен прополоскать рот водой.

Утрата вкуса называется агейзией, повышение — гипергейзией, извра­щение — парагейзией.

Поражение лицевого нерва по периферическому типу сопровождается параличом мимических мышц всей соответствующей половины лица. При этом возникает асимметрия лица: на стороне поражения складки на лбу и носогубная складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель шире. Наморщивание лба невозможно, при закрывании глаз глазная щель не смыкается («заячий глаз»), наблюдается отклонение глазного яблока кверху и кнаружи (симптом Белла), при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторону, невозможен свист. В зависимости от уровня поражения нерва, кроме паралича мимических мышц, могут отмечаться сухость глаза или усиленное слезотечение, расстрой­ство вкуса на передних двух третях языка, слюноотделения, слуха (гиперакузия), боли. Поражение лицевого нерва по центральному типу наблюдается при надъядерном поражении кортикобульбарного пути и характеризуется параличом (парезом) только мышц нижней части лица на противоположной стороне, что проявляется сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта и отста­ванием его при оскале зубов.

VIII пара — слуховой нерв(n. acusticus)

При опросе больного выясняется, нет ли у него понижения слуха или по­вышенного восприятия звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также головокружений системного характера.

Острота слуха каждого уха исследуется раздельно. Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет произносимые шепотом слова или отдельные фразы. При этом врач постепенно отходит от ис­следуемого до тех пор, пока последний не перестанет правильно повторять ска­занное. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается на расстоянии 6-12 метров. Чтобы выяснить, зависит ли понижение слуха от поражения звукопрово­дящего аппарата (наружный слуховой проход, барабанная перепонка, среднее ухо) или звуковосприиимающего (кортиев орган, слуховой нерв), проводятся камертональные пробы.

Проба Ринне. Ножку звучащего камертона помещают на сосцевидный от­росток. Как только больной перестанет ощущать звук, камертон подносят к его уху — в норме звучание камертона вновь начинает восприниматься, так как воздушная проводимость продолжительнее костной. При поражении звукопро­водящего аппарата вследствие нарушения воздушной проводимости исследуе­мый звучание камертона не будет слышать.

Проба Вебера. Звучащий камертон ставится на область темени по сред­ней линии; при этом в норме звук воспринимается одинаково обоими ушами. В случае заболевания наружного или среднего уха, то есть звукопроводящего ап­парата, звук сильнее воспринимается больным ухом, а при поражении слухово­го нерва, наоборот, здоровым.

Проба Швабаха. Врач ставит камертон на темя больного и определяет длительность восприятия вибрации, а затем сравнивает ее с костной проводи­мостью у себя.

Нарушения слуха встречаются в виде понижения (гипакузия), глухоты (анакузия) и обострения (гиперакузия). Раздражение слухового аппарата может вызвать ощущение шума, звона в ушах или голове, а при локализации процесса в области корковых центров слуха (извилин Гешле височной доли) могут появ­ляться слуховые галлюцинации.

При исследовании вестибулярного аппарата нужно выяснить, не испыты­вает ли больной головокружений системного характера — ложного ощущения смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или своего тела, обычно усиливающегося при перемене положения головы, при вставании. Для выявления нистагма больному предлагают следить глазами за движущимся в стороны, вверх и вниз молоточком, находящимся на расстоянии примерно 30 см от его глаз. Более отчетливо нистагм выявляется при взгляде в стороны. Нистагм — это ритмические подергивания глазных яблок. В зависи­мости от направления нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Различают быстрый и медленный компоненты нистагма. Направ­ление нистагма определяется по быстрому компоненту. У здорового человека нистагм можно наблюдать при крайних отведениях глазных яблок, когда пред­мет фиксируется на близком расстоянии (установочный нистагм), при рассматривании движущихся предметов, а также мелькающих предметов из окон травмая, поезда и др.

Для исследования функционального состояния вестибулярного аппарата применяются специальные пробы, например, вращательная проба Барани, калорические и другие (эти пробы проводятся оториноларингологами).

При расстройстве вестибулярных функций наблюдаются головокруже­ние, нистагм, тошнота, рвота, нарушение равновесия.

IX и Х пары — языкоглоточный и блуждающий нервы(nn. glossopharyngeus, vagus)

Голос больного — звучность (нормальная, ослаблена, отсутствует — афония), охриплость, носовой оттенок и др. Глотание пищи — затруднение, попадание жидкой пищи в нос, поперхивание при еде.

Обращают внимание на положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации. Для исследования подвижности нёба больного просят широко от­крыть рот и произносить звуки «а» — «а»—«а» или «э»—«э»—«э», при этом наблюдают напряжение обеих половин мягкого нёба (симметричность и сте­пень напряжения, отклонение язычка в сторону).

Исследуется вкус на задней трети языка на горькое и соленое (см. мето­дику исследования VII пары), а также рефлекс мягкого нёба и глоточный.

Рефлекс мягкого нёба — сокращение мягкого нёба в ответ на прикосновение к нему шпателем с каждой стороны в отдельности (дуга рефлек­са — чувствительные и двигательные ветви блуждающего нерва).

Глоточный рефлекс — рвотные движения при прикосновении шпа­телем к задней стенке глотки попеременно с каждой стороны (дуга рефлекса та же, что и рефлекса мягкого нёба.).

При необходимости для выяснения состояния голосовых связок произво­дится ларингоскопия.

Поражение языкоглоточного нерва сопровождается утратой вкуса на горькое и соленое на задней трети языка и чувствительности слизистой оболоч­ки верхней половины глотки. В некоторых случаях отмечается незначительное нарушение глотания, сухость во рту.

При одностороннем поражении блуждающего нерва возникает пара­лич мягкого нёба, глотки и голосовой связки на одноименной стороне. В связи с этим отмечается отклонение язычка в здоровую сторону, отставание половины нёба при фонации, выпадение или снижение глоточного и нёбного рефлек­сов на стороне поражения, охриплость голоса.

Двустороннее частичное выпадение функции блуждающего нерва вызывает расстройства глотания (жидкая пища выливается через нос, поперхивание), гнусавость и утрату звучности голоса, тахикардию, нарушение ритма дыхания. Эти расстройства входят в симптомокомплекс бульбарного паралича. Полное двустороннее, поражение нерва несовместимо с жизнью.

XI пара—добавочный нерв(n. accessorius)

Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосковой и трапецие­видной мышц с целью выявления атрофии или гипертрофии. Исследуется функция мышц, для чего больному предлагают поворачивать голову в стороны, наклонить кпереди, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить лопатки. При выполнении этих движений производится исследование силы мышц.

Поражение добавочного нерва сопровождается затруднением поворота головы в противоположную сторону; на стороне поражения отмечается опуще­ние плеча, ограничение поднимания руки выше горизонтали, отставание лопат­ки от туловища и ограничение приведения ее к средней линии, а также атрофия грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышц. При гиперкинезах (спастическая кривошея и др.) наблюдается гипертрофия указанных мышц.

XII пара — подъязычный нерв(hypoglossus)

Просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на распо­ложение языка (по средней линии или отклоняется в какую-либо сторону), внешний вид (наличие атрофии, фибриллярных подергиваний, тремора). Про­веряются активные движения языка в разных направлениях (вперед, в стороны, вверх) и артикуляция при спонтанной речи.

Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц одноименной половины языка периферического типа. При этом отмечаются атрофия мышц и отклонение языка в сторону очага. Ядерный паралич сопровождается фибриллярными подергиваниями. Двухстороннее поражение XII нерва приводит к не­подвижности языка, затруднению глотания, жевания и речи (анартрия, дизартрия).

Центральный паралич XII нерва наблюдается при одностороннем пора­жении кортикобульбарного неврона и выражается отклонением языка в проти­воположную очагу сторону. Атрофия языка и фибриллярные подергивания от­сутствуют.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА

Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменении нужно отметить их локализацию и вы­раженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах. Для выявления повышенной механической возбудимости мышц приме­няются различные приемы.

Симптом Хвостека — при постукивании молоточком в месте вы­хода лицевого нерва (область околоушной железы) наблюдается сокращение мимических мышц соответствующей половины лица.

Мышечный валик — при ударе молоточком по мышце появляется возвышение, которое постепенно исчезает.

Симптом Труссо — судорожное сведение пальцев в виде «руки акушера» при сильном сдавлении срединного нерва путем наложения жгута в области плеча или предплечья.

Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и раз­жать, раздвинуть и сблизить пальцы, поочередно противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приве­дение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвен­ное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног. Проверяются стояние и ходьбу на пятках и на носках. При оценке активных движений определяются их объем (полный, огра­ниченный, движения невозможны) и скорость.

Силу мышц оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двухглавой мышцы плеча больной Должен оказывать максимальное сопротивление разги­банию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивле­ние сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы — поднимает руки до го­ризонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пыта­ется опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром. При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц — сгибателей голени — соответственно согнуть и разогнуть ее в колен­ном суставе, разгибателей стоны — оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы — оттянуть стопу кверху. Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мышц. Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений —нулем.

Паралич — 0; глубокий парез (еле заметные движения) — 1; незначи­тельные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности, — 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы - 3; уме­ренное снижение силы при полном объеме движений - 4; отсутствие рас­стройств движений- 5.

Для выявления нерезко выраженных парезов применяется проба Барре: больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положении в течение 1—1,5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устанет и опускается (нижняя проба Барре). Аналогичная проба используется и для выявления пареза верхних конеч­ностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).

Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкило­зов, Для точного определения объема движений в суставах пользуются угломе­ром.

Тонус мышц оценивается при пассивных движениях, а также путем ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесо­образно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного рас­слабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (плечевых, локтевых, лучезапястных) и ног (тазобедренных, ко­ленных, голеностопных).

В норме при пассивных движениях в симметричных суставах, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление. В патологических условиях могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения (гипотония), полной утраты (атония) и повышения (гипертония). Атония характеризуется отсутствием сопротивления мышц растяжению и увеличением объема пассивных движений. Мышцы на ощупь дряблые, тесто­образной консистенции. Гипотония мышц — снижение сопротивления растяжению и уменьшение тургора мышц. Гипертония мышц — при пассивных движениях ощущается сопро­тивление, пальпаторно определяется напряжение и уплотнение мышц. Различают гипертонию мышц спастическую и пластическую. Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей. Характерным для нее является преобладание тонуса сгибателей в пара­лизованной руке и разгибателей в ноге. Повторные пассивные движения при­водят к некоторому уменьшению напряжения мышц. Нередко встречается так называемый феномен «складного ножа», состоящий в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро уменьшается. При гемипарезе, обусловленном поражением пирамидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюдается своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо приведено к туловищу (поза Вернике-Манна). Пластическая гипертония мышц наблюдается при поражении паллидо-нигральной системы и характеризуется равномерным напряжением как сгибателей, так и разгибателей. Повторные пассивные движения сопровожда­ются нарастанием тонуса и часто выявляют феномен «зубчатого колеса» — ощущение толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе (лучезапястном, локтевом).

Двигательная активность больного — наличие бедности, замедленности движений (олиго-брадикинезия), избыточных движений (гиперкинезов). Гипокинезия в сочетании с ригидностью мышц лежит в основе амиостатического синдрома (синдрома паркинсонизма), который возникает при по­ражении образований паллидарной системы и черной субстанции и встречает­ся при хронической стадии эпидемического энцефалита, церебральном атеро­склерозе и др. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность ли­ца, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, более выраженный в покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содруже­ственных движений рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др. Полная утрата активных движений — паралич, частичная — парез. В за­висимости от распространенности двигательных расстройств различают: пора­жение одной конечности (моноплегия, монопарез), двух верхних или нижних (верхняя или нижняя параплегия, парапарез), трех конечностей (триплегия, трипарез), четырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез), половины тела (гемиплегия, гемипарез). Альтернирующий (перекрестный) паралич — по­ражение черепномозговых нервов на стороне патологического очага и гемипле­гия —- на противоположной. Различают два вида паралича: центральный и перифериче­ский. Центральный (спастический) паралич возникает при поражении цен­трального двигательного неврона и характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных и периостальных рефлексов на парализо­ванных конечностях, выпадением или снижением брюшных рефлексов, появ­лением патологических рефлексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлек­сов. Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реакции перерождения нервов и мышц нет. Периферический (вялый, атрофический) паралич является результатом поражения периферического двигательного неврона, характеризуется сниже­нием или утратой мышечного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчез­новением рефлексов, реакцией перерождения нервов и мышц; могут быть фибриллярные или фасцикулярные подергивания паретичных мышц.

Исследование координации движений

Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии)— больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается или падает.

Усложненная проба Ромберга — исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы од­ной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется.

Для выявления динамической атаксии проводятся координаторные про­бы.

Пальце-носовая проба: больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале од­ной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, тремор.

Пальце-указательная проба: больной с открытыми и закрытыми глазами должен дотронуться указательным пальцем до пальца вытянутой руки врача.

Пяточно-коленная проба: лежащему на спине больному предлагают под­нять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления по голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами).

Для выявления нарушения координации движений в конечностях поль­зуются и таким приемом: больного просят «нарисовать» в воздухе рукой, а за­тем и ногой круг или цифру 8, при этом сравнивают четкость и плавность дви­жений конечности с обеих сторон.

Проба на диадохокинез: больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых рук. При наличии адиадохокинеза наблюдаются отставание одной кисти и неловкость движений.

Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются раз­личные пробы.

Проба остановки руки: больной должен поднять руки кверху, а затем бы­стро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой.

Проба Стюарт—Холмса: больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно отпускает. При гиперметрии рука больного ударяет в грудь—симптом «обратного толчка».

Пронаторная проба: больного просят вытянуть руки вперед, повернуть ладони кверху и удерживать их в таком положении с закрытыми глазами. На стороне пораженного полушария мозжечка кисть пронируется сильнее.

При оценке координаторных проб следует обращать внимание на плав­ность, соразмеренность, точность движений с обеих сторон.

При исследовании больного с мозжечковыми нарушениями необходимо также обращать внимание на его речь, состояние мышечного тонуса, почерк.

Для выявления асинергии (асинергия — нарушение координации в работе различных мышечных групп при движениях) пользуются пробой Бабинского: лежащему на спине со скрещенными на груди руками больному предлагают сесть (без помощи рук). При наличии асинергии больной не может поднять ту­ловище, ноги же его поднимаются, причем на стороне поражения мозжечка нога поднимается выше.

Расстройство координации движений носит название атаксии. Различа­ют: статическую атаксию — нарушение равновесия при стоянии и динамиче­скую (или локомоторную) — расстройство координации движений (при ходьбе, целенаправленных движениях конечностей). В зависимости от локализации по­ражения выделяют несколько видов атаксии, имеющих свои особенности. Сенситивная атаксия наблюдается при поражении проводников глубо­кой чувствительности на различных уровнях (периферические нервы, задние корешки и задние столбы спинного мозга, зрительный бугор и др.). Она усили­вается при выключении зрения (например, в позе Ромберга) и частично ком­пенсируется контролем зрения, сочетается с нарушением глубокой чувстви­тельности и гипотонией мышц. Мозжечковая атаксия возникает при поражении мозжечка или наруше­нии его связей с другими отделами центральной нервной системы. Поражение червя мозжечка вызывает атаксию туловища, полушария — атаксию конечностей на стороне поражения. При мозжечковой атаксии сохра­няется мышечно-суставное чувство, выключение зрения не оказывает сущест­венного влияния на выраженность атаксии. Кроме того, наблюдается ряд дру­гих мозжечковых симптомов: дисметрия, адиадохокинез, асинергия, снижение мышечного тонуса, интенционное дрожание и другие. Лобная атаксия встречается при поражении фpoнтo-пoнтo-цepeбeлляpной системы и проявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Характеризуется повышением тонуса мышц и наличием других симптомов по­ражения лобной доли мозга. Вестибулярная атаксия обусловливается поражением вестибулярной системы (лабиринта, вестибулярных ядер), сочетается с головокружением, нис­тагмом, а нередко с понижением слуха и шумом в ухе. При ходьбе и в позе Ромберга больной отклоняется (или падает) в сторону поражения.

Исследование походки

Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой ли­нии. Проверяется фланговая походка — шаговые движения в стороны. Обращается внимание на положение ног при ходьбе, устойчивость, от­клонение в сторону, наличие содружественных движений рук и др. При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться различные нарушения походки.

Атактическая походка напоминает походку пьяного — больной широко расставляет ноги, покачивается.

Спастическая (при спастических парезах ног) — больной с трудом сгиба­ет ноги в коленях и не отрывает их от пола вследствие напряжения мышц; походка напоминает движения лыжника.

Спастико-атактическая — больной широко ставит ноги и с трудом отрывает их от пола.

Табетическая (штампующая) -— больной чрезмерно выбрасывает ноги и с силой ударяет пятками о пол, ноги передвигает под контролем зрения, покачиваясь из стороны в сторону.

Походка при паркинсонизме — больной ходит мелкими шагами, содру­жественные движения рук отсутствуют. Могут наблюдаться непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад (ретрипульсия), в стороны (латеропульсия).

Астазия-абазия — невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей (движения ног в постели в полном объеме), наблюдается при исте­рии и поражениях лобной доли.

Гемипаретическая — при ходьбе выпрямленная паретичная нога описы­вает полукруг.

Паретическая — (при периферическом парезе ног) — больной медлен­но волочит ноги, ставит их неуверенно.

Петушиная (разновидность паретической походки) — больной высоко поднимает ноги, чтобы не цеплять пальцами отвисающих стоп за землю.

Утиная — в связи со слабостью мышц тазового пояса больной при ходь­бе раскачивается из стороны в сторону. Наблюдается при миопатии.

Походки Тодда (при истерии) — больной волочит за собой ноги, держась руками за окружающие предметы.

Мышечные дистонии (гиперкинезы)

Мышечные дистонии (гиперкинезы) — непроизвольные избыточные движения. При описании гиперкинезов необходимо отмечать их характер, ло­кализацию, амплитуду, ритм, темп, разнообразие или стереотипность. Постоян­ство, степень выраженности, исчезают ли они во сне, отчего усиливаются.

Основные формы мышечных дистоний:

Тремор (дрожание) - локализация (конечности, голова, язык), ампли­туда (мелкий, крупный), ритм (редкий, средней частоты, частый), постоянство; наблюдается в покое или появляется во время произвольных движений. Если тремор не выявляется при обычном осмотре, можно использовать прием Кэнко — растопыренные пальцы больного слегка упираются в ладонь врача, при этом последний ощущает дрожание пальцев.

Интенционный тремор — дрожание конечности, выявляемое при произ­вольных движениях, усиливается в момент приближения к цели, например, при пальценосовой пробе.

Тремор при паркинсонизме наблюдается в покое, при движениях обычно уменьшается или исчезает, непроизвольные движения в пальцах рук напоми­нают «катание пилюль» или «счет монет».

Хорея — беспорядочные, быстрые непроизвольные движения, захваты­вающие преимущественно проксимапьные отделы конечностей и мышцы лица. Напоминают целенаправленные двигательные акты, гримасы.

Атетоз — медленные, червеобразные движения, локализующиеся пре­имущественно в дистальных отделах конечностей, иногда распространяются на мышцы лица и туловища.

Хорео-атетоз — сочетание хореического гиперкинеза с атетоидным.

Гемибаллизм — размашистые движения руки, напоминающие движения при бросании (реже захватывают и ногу).

Торсионная дистония — тонические сокращения мышц туловища, часто сопровождающиеся штопорообразным изгибанием туловища, поворотом голо­вы и движением рук.

Миоклонии — быстрые клонические подергивания отдельных мышц или мышечных групп, могут быть локализованными и генерализованными.

Тики — быстрые стереотипные подергивания отдельных мышц, чаще в области лица.

Фибриллярные и фасцикулярные подергивания — быстрые сокращения отдельных мышечных волокон или пучков. Появление фибриллярных подерги­ваний связывают с раздражением клеток передних рогов и двигательных ядер черепномозговых нервов, а фасцикулярных — с раздражением передних ко­решков спинного мозга.

Судороги — непроизвольные сокращения мышц. Различают клонические судороги, когда сокращения мышц быстро сменяются покоем, и тонические — длительное сокращение мышц. Судороги могут быть местными и общими. Тетанические судороги — продолжительные тонические сокращения мышц, преимущественно рук. Во время приступа судорог наблюдается «рука акушера». Могут провоцироваться наложением жгута на плечо.

Локализованный спазм — непроизвольное сокращение отдельных мы­шечных групп (лицевой геми- и параспазм, блефароспазм и др.).

РЕФЛЕКТОРНАЯ СФЕРА

Глубокие (сухожильные и периостальные) рефлексы

Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча — сгибание и легкая про­нация предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы. При исследовании рефлекса предплечье больного, согнутое под тупым углом, располагается на левой руке исследующего. Можно также прижать сухожилие двуглавой мышцы большим пальцем левой руки и нанести молоточком удар по ногтю этого пальца. Дуга рефлекса: C5—С6 сегменты.

Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы плеча — разгибание предплечья в ответ на удар по сухожилию трехглавой мышцы. Способы исследования реф­лекса: врач захватывает левой рукой кисть исследуемого, рука которого согнута в локтевом суставе под слегка тупым углом, или руку исследуемого поддержи­вает за плечо выше локтя, при этом предплечье и кисть свободно свисают; удар молоточком наносится по сухожилию трехглавой мышцы на 1-1,5 см выше олекранона. Дуга рефлекса: С7—С8 сегменты.

Пястно-лучевой рефлекс (периостальный) — легкое сгибание руки в лок­тевом суставе и пронация кисти при ударе по шиловидному отростку лучевой кости. При исследовании рефлекса руки исследуемого согнуты в локтевых сус­тавах под слегка тупым углом и свободно располагаются на его бедрах, или врач удерживает левой рукой кисть исследуемого, а другой наносит удар молоточком. Дуга рефлекса: С5— С6—С7—С8 сегменты.

Лопаточно-плечевой рефлекс — приведение и ротация плеча при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки. Дуга рефлекса: С4--С5—С6 сег­менты.

Коленный рефлекс — разгибание голени при ударе по сухожилию четы­рехглавой мышцы бедра ниже чашки. Дуга рефлекса: L2—L4 сегменты.

Способы исследования коленного рефлекса:

1. Лежащему на спине больному врач подводит левую руку под коленный сустав одной или обеих ног и устанавливает ноги так, чтобы голени были со­гнуты под тупым углом, пятки же упирались в постель, другой рукой наносит удар молоточком по сухожилию. Можно также одну ногу больного перекинуть через другую или подложить под коленные суставы свернутую подушку.

2. Больной сидит, при этом голени свободно свисают или стопы упирают­ся в пол, а ноги согнуты в коленных суставах под тупым углом, или одна нога лежит на колене другой.

Для определения рефлексогенной зоны удары молоточком наносятся по передней поверхности голени.

Если коленные рефлексы плохо вызываются из-за неумения больного расслаблять мышцы или иных причин, используют прием Ендрассика — ис­следуемому предлагают сцепить пальцы рук и с силой растягивать их. Можно также в момент исследования рефлекса просить больного сжать кулаки, считать вслух или беседовать с ним.

Ахиллов рефлекс — сокращение икроножных мышц и подошвенное сги­бание стоны в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию. Дуга рефлек­са: S1—S2 сегменты.

Способы исследования ахиллова рефлекса:

1. Исследуемый становится на колени на стул (или кушетку) так, чтобы стопы его свисали, при этом руками он держится за спинку стула или опирается о стену, удар молоточком наносится попеременно по правому и левому ахил­лову сухожилию.

2. Исследуемый лежит на спине, врач берет его стопу левой рукой и сги­бает ногу в коленном суставе с ротацией кнаружи, при этом латеральный край стоны должен лежать на постели или на голени другой ноги исследуемого. В таком положении удар наносится молоточком по ахиллову сухожилию.

3. Больной лежит на животе, ноги его сгибают под прямым углом в ко­ленных и голеностопных суставах. Исследующий одной рукой удерживает сто­пы за пальцы, а другой наносит удары по ахиллову сухожилию.

Кожные рефлексы

Брюшные рефлексы — сокращение мышц брюшной стенки в ответ на бы­стрые штриховые раздражения кожи живота заостренным предметом (рукоят­кой молоточка, спичкой, булавкой) в направлении от периферии к средней ли­нии живота попеременно на одной и другой сторонах.

Верхний брюшной рефлекс (дуга: D7—D8 сегменты) вызывается раздра­жением, наносимым параллельно краю реберной дуги; средний (дуга: D9—D10 сегменты) - на уровне пупка; нижний (дуга Д11—Д12 сегменты) над пупартовой связкой.

Подошвенный рефлекс — подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение подошвы. Дуга рефлекса: L5—-S 1 сегменты.

Кремастерный рефлекс — при штриховом раздражении рукояткой моло­точка внутренней поверхности бедра происходит сокращение кремастерной мышцы и поднятие яичка. Дуга рефлекса: LI —L2 сегменты.

Перечисленные кожные рефлексы лучше вызывать в положении больного лежа на спине. При оценке рефлексов необходимо обращать внимание на их выражен­ность и симметричность. Следует помнить о возможности индивидуальных ко­лебаний выраженности рефлексов у здоровых людей, в частности симметрич­ного понижения или оживления и даже отсутствия рефлексов (врожденная арефлексия — встречается очень редко). Асимметрия рефлексов, как правило, указывает на наличие органического поражения нервной системы.

В условиях патологии понижение или утрата рефлексов бывают связаны с нарушением целостности рефлекторной дуги. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов чаще всего встречается при поражении пирамидных путей и указывает на усиление рефлекторной деятельности сегментарного ап­парата спинного мозга или мозгового ствола. Общее оживление рефлексов мо­жет наблюдаться при невротических состояниях.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ

Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидных путей вследствие снятия тормозящего влияния коры головного мозга на сегментарный аппарат спинного мозга и образования мозгового ствола.