Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в ягодичной области и оперативные доступы

Гнойные и гнойно-некротические процессы в тканях ягодичной обла­сти могут распространяться по межмышечным и внутрифасциальным соединительнотканным пространствам в различных направлениях: по плоско­сти пространства как в ягодичной области, так и за ее пределами— вобласть бедра (наиболее часто); в глубину ягодичной области—до крестцово-седалищной связки, а отсюда в околобрюшинную и тазовую (околоректаль­ную) клетчатку.

Продвижение гноя по плоскостям соединительнотканных пространств возможно:

1. При ранении поверхностного ягодичного мускула и развитии флег­
моны в его внутрифасциальном пространстве; гной при этом может опу­
скаться в пределах границ мускула до уровня третьего вертела и собирать­
ся здесь в карман.

2. При расслоении внутрифасциального пространства полусухожиль-
ного мускула; гной опускается по нему в область бедра.

3. При поражении поверхностного ягодичного пространства, находя­
щегося под ягодичной фасцией и заключенными в ней поверхностными
мускулами. Спереди оно начинается в виде узкой щели на уровне поперечной
линии, проходящей посредине между моклоком и тазобедренным суставом,
будучи ограничено изнутри средним ягодичным мускулом. Назад указан­
ное пространство расширяется; дно его образовано здесь крестцово-седа-
лищной связкой и седалищной костью. На уровне малой седалищной
вырезки поверхностное ягодичное пространство переходит внизу в заднебед-
ренноепространство (см. стр. 383), где имеется большое скопление жировой

клетчатки, окружающей проходящий через малую седалищную вырезку седалищный нерв. Гной в этом пространстве может проникать под по­верхностным ягодичным мускулом до уровня третьего вертела или через малую седалищную вырезку еще ниже, в область бедра.

4. То же может иметь место и при поражении глубокого ягодичного пространства, которое находится между средним ягодичным и грушевид­ным мускулами, с одной стороны, и крестцово-седалищной связкой—с дру­гой. В виде узкой щели оно продолжается вниз между глубоким и средним ягодичными мускулами, достигает среднего вертела и содержит седалищ­ный нерв, а также переднюю ягодичную артерию, окруженные рыхлой соединительной тканью. На уровне малой седалищной вырезки глубокое ягодичное пространство переходит в заднебедренное пространство, а че­рез отверстия крестцово-седалищной связки—в та­зовую клетчатку. Гной­ные карманы в этом про­странстве образуются над средним и большим вер­телами или же опускаются в область бедра—в задне­бедренное пространство.

Рис.287. Рациональные разрезы в ягодичной ибедренной областях (объяснения в тексте).

Затекание гноя в глу­бину возможно не только при глубоких ранениях, но и при поражении по­верхностного ягодичного пространства. Так как лежащие под ним средний и глубокий ягодичные му­скулы не имеют хорошо

развитых собственных фасциальных оболочек, гной (при пониженной реак­тивности организма) может расслаивать волокна этих мышц и проникать в глубокое ягодичное пространство к крестцово-седалищной связке. В зад­нем отделе ягодичной области поверхностное и глубокое ягодичные про­странства соединяются друг с другом. Здесь условия для просачивания гноя в глубину еще более благоприятны. В дальнейшем гной из глубокого ягодичного пространства может попасть в тазовую клетчатку и к прямой кишке (см. ниже).

Оперативные доступы в ягодичной области отличаются тем, что при межмышечных флегмонах и затеках гноя'приходится рассекать на весьма значительную глубину мышечные слои, учитывая положение и направ­ление крупных сосудов и нервов этой области (рис. 287).

Для вскрытия межмышечных карманов и обеспечения стока гноя в ягодичной области разрезам через ягодичные мускулы придают вертикаль­ное направление. Этим обеспечивается большее зияние ран и более удобный доступ к глубоколежащим очагам поражения. Если необходимо широко вскрыть глубокое ягодичное пространство и обнажить крестцово-седа-лищную связку, разрезы должны быть косыми и проходить вдоль про­екционных линий сосудов и нервов (рис. 286). При неглубоких ранениях и таких же гнойных карманах также целесообразны косые разрезы сверху вниз и назад, вдоль волокон ягодичных мускулов.

Так как при операциях в области крупа трудно избежать кровотече­ния из сосудов, залегающих в толще мышц, разрезы поверхностных слоев рекомендуют делать широкими (до 15—20 см) и постепенно уменьшать их величину по мере углубления в ткани. Такие разрезы позволяют широко

раскрыть рану и тщательно иссечь рубцовую капсулу (без этого нельзя рас­считывать на успех лечения), а также быстрее остановить кровотечение, накладывая на поврежденные сосуды лигатуры или зажимая их пинцетами, которые оставляют в ране на 48—72 часа. Широкую рану закрывают час­тичным или сближающим швом с целью уменьшения ее зияния и ускоре­ния заживления.

Доступы к тазовой клетчатке описаны на стр. 371.

2 ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ПРОМЕЖНОСТИ Анатомотопографичеспие данные

Область промежности ограничена: сверху—корнем хвоста; снизу— основанием мошонки (у самцов) или молочной железы (у самок); с боков— краями крестцово-седалищных связок, а ниже—заднебедренными муску­лами. Основание ее в верхнем отделе образовано диафрагмой таза, а вен-тралыю от седалищной дуги—дном мышечного жолоба между полупере­пончатыми и (ниже) стройными мускулами.

В области промежности различают верхний—анальный и нижний— мочеполовой отделы. У самцов в мочеполовом отделе находится половой член и уретра, у самок—наружные половые органы.

Слои.У самцов в области промежности имеются следующие слои: 1. Кожа—тонкая и подвижная, богата сальными и потовыми железами. Шерстный покров на ней отсутствует или представлен очень тонкими икороткими волосками. В окружности заднего прохода кожа срастается с его сфинктером, а внутри переходит в слизистую оболочку прямой кишки. По срединной линии тянется продольный шов промежности—raphe peri-nei, продолжающийся в шов мошонки.

2. Подкожная клетчатка—имеется лишь в нижнем отделе области;
вокруг ануса она отсутствует.

3. Фасция промежности—f. perinei,— которая по боковым границам
соединяется с ягодичной и бедренной фасциями.

4. Далее следует мышечный слой, состав которого различен в верхнем
инижнем отделах области промежности. Так, в анальном отделе располо­
жены: сфинктер ануса в виде кольцевого мускула, состоящего из наружной
и внутренней части; подниматель ануса и хвостовой мускул. В нижнем
отделе вдоль срединной линии проходит ретрактор полового члена, или
хвостово-удовый мускул,—m. retractor penis. Он начинается двумя ножками
в глубине, под наружным сфинктером, от 2—3-го хвостовых позвонков и,
охватывая с обеих сторон анус, продолжается вниз к половому члену в
виде узкой ленты. На уровне седалищной дуги по бокам от предыдущего
мускула косо расположены седалищно-пещеристые мускулы, охватываю­
щие ножки пещеристых тел полового члена.

5. Половой член, залегающий глубже в нижней части области промеж­
ности, и заключенный в нем мочеполовой канал—urethra.

У самок состав слоев области промежности характеризуется некоторыми особенностями, а именно: на уровне диафрагмы таза (между корнем хвоста и седалищной дугой) последовательно расположены: кожа, тонкий слой подкожной клетчатки, фасция промежности, а затем мышцы ануса и пред­дверия влагалища. Ниже седалищной дуги под кожей имеются: хорошо выраженный слой рыхлой клетчатки, промежностная фасция и окружен­ные жировой клетчаткой поверхностные паховые (надвыменные) лимфа­тические узлы.

Мочеполовой канал. Тазовая часть уретры у самцов лежит подпрямой кишкой, будучи соединена с ней рыхлой клетчаткой. Снаружи

она окружена хорошо развитым пластом мочеполового мускула—т. иге-thralis.

ЗП

Наседалищной дуге просвет уретры несколько сужен, а ее пещери­стое тело формирует утолщение—луковицу мочеполового канала (не­больших размеров у лошади и свиньи). У самого выхода из таза уретра помещается между ножками полового члена и седалищно-пещеристыми мус­кулами, а затем переходит на его заднюю (и далее нижнюю) поверхность в специальный жолоб.

Стенка уретры в половочленной части по­строена из слизистой оболочки, тонкого слоя гладких мышечных волокон, сильно развитого пещеристого слоя, белочной оболочки и тесно соединенного с ней луковично-пещеристого мускула—m. bulbocavernosus—из гладких, по­перечно расположенных мышечных волокон. На срединной линии он образует фиброзный шов.

Рис. 288. Схема области про­межности лошади: п—подкожная ветвь промешност-яого нерва; пф—подфасциальная (лежит глубже); зп—анус; м—мо­шонка. Точками показаны: a, aj — места блокады промежностных нервов; б—место блокады срам­ных нервов (пунктиром обозначен контур седалищной вырезки и бугров).

Уретра у самок очень короткая и состоит лишь из тазовой части. Длина ее у кобыл (от шейки мочевого пузыря до выходного отвер­стия) 6—8 см, диаметр до 3 см, у коров—длина около 12 см. Открывается уретра на нижней стенке преддверия влагалища, на границе между, последним и влагалищем. У жвачных на нижней стенке преддверия перед входным отверстием уретры находится слепое мешко­видное выпячивание (дивертикул) — diverticu-lumsuburethrale, довольно обширное укоров (до 11 см длины) и относительно малое у мел­ких жвачных. У кошек маленькие диверти­кулы имеются с каждой стороны вблизи от­верстия уретры.

Кровоснабжение.В области промежпостл разветвляются промежностная артерия (ветвь, внутренней срамной), проникающая сюда не­посредственно ниже и сбоку ануса, ветви за-пирательной артерии и бульбоуретральная артерия (у самок артерия клитора). Иннервацияпромежности осуществляется парным срамным нервом— п. pudendus. После отдачи в тазу соединительных ветвей к кожному каудаль-ному нерву бедра имышечных ветвей к поднимателю заднего прохода и хвостовому он в дальнейшем ответвляет средний геморроидальный нерв к прямой кишке и промежностный—к коже ануса и промежности.

Промежностный нерв у самцов (рис. 288) попадает вэту область на уровне верхней границы ануса, в перианалыюй ямке. Опускаясь вниз по промежности, он сразу же делится на две ветви: 1) поверхностную (подкож­ную), которая, в свою очередь, на уровне седалищной дуги распадается на два ствола, идущие вдоль границы между бедром и промежностью; ко­нечные их разветвления достигают мошонки; 2) глубокую (подфасциальную) ветвь, следующую в том же направлении одной или двумя ветвями, но бли­же к срединной линии, рядом с поднимателем полового члена.

У самок промежностный нерв разветвляется в коже ануса, срамных губ и клиторе; ниже седалищной дуги он рассыпается в коже промежности,. а также в надвыменных лимфатических узлах и задней поверхности вымени..

Обезболивание области промежности

Показания:операции на выпавшей прямой кишке, анусе, влагалище, наружных половых губах, уретре и коже.

Блокада промежностных нервов лошади. Уко­лы делают с обоих сторон выше седалищной вырезки на ширину пальца ина таком же расстоянии от ануса (рис. 288). Сначала проникают под кожу, куда инъицируют 5 мл раствора новокаина, затем углубляют иглу ещ& на 0,5 см и снова вводят такое же количество анестетика. Поверхностной инъекцией блокируют подкожную ветвь промежностного нерва, глубокой— подфасциальную. Во время впрыскива­ния иглу поворачивают вправо и влево в целях расширения поля пропитыва­ния (И. И. Магда).

Рис. 289. Промежностная уретро­томия : 1—кожа и фасция промежности; 2—ре­трактор полового члена; 3—луковнчно-пещеристый мускул; 4—пещеристое тело уретры; S—слизистая оболочка уретры; к—катетер.

Блокада срамных нервов свиней. При этом способе блокируются также задние кожные нервы бедра, каудаль-ные геморроидальные и ветви хвостовых нер­вов тазового сплетения. Точка укола лежит на срединной линии, между анусом и корнем хвоста. Иглу продвигают вправо к малой седа­лищной вырезке (легко прощупываемой впереди седалищного бугра) до соприкосновения с ко­стью, где оставляют 5—10 мл 2% раствора новокаина. Глубина укола измеряется у круп­ных свиней 6—8 см, у подсвинков—2—4 см. Во время извлечения иглы инъицируют такое же количество раствора. Инъекции повторяют и в направлении к левой седалищной вырезке. Поело этого иглу продвигают с обеих сторон под кожей к седалищному бугру, создавая по подкожному инфильтрационному валику пу­тем инъекции по 4—5 мл раствора. Всего рас­ходуют раствора 20—30 мл у подсвинков и 50—60 у крупных свиней. Анестезия области промежности наступает через 4—8 минут и длится до 105 минут.

Парасакральная анестезия у собак. После прокола кожи на срединной линии между корнем хвоста и анусом иглу смещают в сторону под углом 6—7° и продвигают по вентральной поверхности крестца до заднего края первого крест­цового позвонка на глубину 2—3 см у мелких собак и 6—7 см у крупных. Извлекая иглу обратно, инъицируют 20,0—30,0 мл 0,5% раствора новокаина. Так же поступают и на противоположной стороне. Последние 3—5 мл раствора оставляют под кожей у точки укола. Общее количество раствора не должно превышать 3 мл на 1 кг веса животного. Блокада вентральных ветвей крестцовых нервов наступает через 5—10 минут и длится до 1 часа.