Переднебоковая резекция гортани

Переднебоковая резекция гортани предусматривает дальнейшее уве­личение объема хирургического вмешательства по сравнению с бо­ковой за счет удаления угла щитовидного хряща и передней комис-суры. Согласно терминологии А. И. Цыганова и Л. А. Бухмана, это вмешательство называют диагональной резекцией.

Показанием к операции являются опухоли среднего отдела, огра­ничивающие подвижность голосовой складки, распространяющиеся

Глава Vf

'фяерации при опухолях ЛОР-органов

285-

326. Тампонада по Микуличу. а—-вид спереди; б — вид на горизон­тальном срезе гортани.

327.

Линия разреза щитовидного хряща при переднебоковой ре­зекции гортани.

рассечение печатки перстне­видного хряща по средней ли­нии.

на переднюю комиссуру, гортанный желудочек, вестибулярную складку и нижний отдел гортани без вовлечения в процесс черпало-видного хряща.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции шеи от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажают переднюю группу мышц шеи, расслаивают их тупым пу­тем и отводят тупыми крючками в стороны. Обнажают трахею и производят трахеотомию. Перешеек щитовидной железы, как и при всех описанных выше вмешательствах, стараются не травмировать, сместить вниз (лучше) или поднять вверх. Пересекать перешеек нуж­но только в крайних случаях, когда ни опустить, ни поднять его не удается. До трахеотомии операцию проводят под местным обез­боливанием, реже — под масочным наркозом. Трахеотомию можно выполнить с помощью поперечного разреза, проведенного на 2—3 см ниже уровня дужки перстневидного хряща. Тогда продольный сре­динный разрез доводят только до уровня дужки упомянутого выше хряща. Два подобных разреза допустимы при высокой шее. Широко обнажают щитовидный хрящ и его угол. Разрезом конической связ­ки вдоль нижнего края щитовидного хряща вскрывают просвет гор­тани. При выполнении этого разреза почти всегда отмечается кро-

вотечение, которое легко остановить наложением зажимов на крово­точащий сосуд. В отличие от боковой резекции, при которой щитовидный хрящ рассекают строго по средней линии, при перед-небоковой этот разрез смещен от средней линии в сторону, противо­положную поражению, на 1—1,5 см (рис. 327). Этот разрез, как и при описанных выше вмешательствах, производят без предвари­тельного отслоения надхрящницы. Острыми крючками разводят края' разреза в стороны. Становится доступна осмотру большая часть про­света гортани. Тщательно определяют границы опухолевого очага. Нередко для этой цели используют операционный микроскоп.

Следующим этапом операции является удаление пораженной час­ти гортани в пределах здоровых тканей. Данный этап — один из самых ответственных при выполнении любого вида резекции. Хирург должен четко видеть ткани, по которым должна пройти линия раз­реза. Если этому мешает кровотечение, то необходимо вначале оста­новить его и лишь тогда продолжать вмешательство. Мы строго при­держиваемся следующего правила: полоска здоровых тканей должна быть снизу и сзади не меньше 0,5 см, а спереди и сверху — 1 ем~

Глава VI

При опухолях ЛОР-органов

28Г

329.

Схема гемиларингэктомии (вид свер­ху). Заштрихованы участки, подле­жащие удалению.

330.

Формирование трахеостомы и ларин-гостомы.

Схема передней (фронтальной) ре­зекции гортани. Пунктиром очерчен участок, подлежащий удалению.

332.

Обнажение щитовидного хряща и от­слоение надкостницы от внутренней -поверхности подъязычной кости (8*ап подподъязьтчной фарингото-шш).

Верхний и нижний горизонтальные разрезы под контролем зрения гведут от срединного разреза до рога (верхнего, нижнего) щитовидно­го хряща. Если позволяют размеры опухоли, то мы стараемся со­хранить полоску хряща, соединяющую верхний и нижний его рога, что является залогом хорошего функционального результата. Перст­невидный хрящ остается фиксированным с двух сторон посредством нижних рогов щитовидного хряща. Сохранение обычного положения перстневидного хряща способствует удержанию обоих черпаловидных хрящей на одинаковом уровне.

После переднебоковой резекции, как правило, приходится форми­ровать ларипгостому, чтобы в последующем избежать сужения про­света гортани. Это делают так же, как и при боковой резекции. Просвет гортани тампонируют по Микуличу. Через 3—4 дня тампон меняют, а спустя 7—8 дней удаляют. После этого можно удалить и трахеотомическую трубку. Больной дышит через ларипгостому. Че­рез 1—2 мес после операции ларипгостому можно закрыть. Мы при­даем большое значение формированию ларингостом. Тампон Мику-лича предупреждает послеоперационное кровотечение, предотвраща­ет попадание пищи в дыхательные пути. Наличие ларингостомы позволяет рано выявить возможные рецидивы. Наращенные полосы ложи расширяют просвет гортани, предупреждая сужение, и обес­печивают деканюляцию.

Боковая и переднебоковая резекции гортани, выполненные по опи­санной выше методике, дают хорошие результаты. При определенных навыках выполнить их нетрудно, так как они сравнительно просты.

Гемиларингэктомия

Гемиларингэктомия по методу Глюка — Серенсена, хотя и считается классической, в настоящее время в том объеме, в каком ее предло­жили авторы, почти не применяется.

Показания к операции те же, что и к боковой резекции гортани. Кроме того, операцию выполняют при распространении опухоли на голосовой отросток черпаловидного хряща. Начальные этапы вмеша­тельства не отличаются от таковых при боковой резекции гортани. После обнажения щитовидного и дужки перстневидного хрящей рас­секают гортань (щитовидный и перстневидный хрящи) по средней линии. Разводят края раны в стороны. По средней линии через про­свет гортани рассекают печатку перстня (рис. 328), отслаивают по­ловину ее от пищевода и отсекают прикрепляющиеся к ней мышцы, пересекают черпалонадгортанную складку на стороне поражения и таким образом почти полностью удаляют половину гортани (рис. 329). Формируют ларингостому, в нижнем углу которой вшита трахея (рис. 330).

при опухолях ЛОР-органов

Глава VI

Показания к такого рода вмешательству очень ограничены. В тех •случаях, где опухолью поражен нижний отдел гортани и черпало-видный хрящ, как правило, нет возможности ограничиться удалени­ем половины перстневидного хряща. В этих случаях производят либо реконструктивную операцию, либо полное удаление гортани.

Удаление половины гортани без реконструкции по функциональ­ным результатам почти не отличается от ларингэктомии. У больных наступает стойкое расстройство акта глотания. Деканюляция их поч­ти невозможна из-за опасности развития тяжелых бронхолегочных осложнений.

По объему удаленных тканей очень близка к гемиларингэктомии резекция по Отану. Разница в том, что при данной операции удаля­ют полоску щитовидного хряща на непораженной стороне и перед­нюю комиссуру, но полностью сохраняют печатку перстневидного и большую часть черпаловидного хряща.

Операцию начинают со срединного разреза кожи -и подкожной клетчатки. Тупо расслаивают мышцы шеи, обнажают щитовидный, перстневидный хрящи и несколько колец трахеи. Производят тра­хеотомию. Рассекают наружную надхрящницу, отступив от средней линии на 0,5 см в непораженную сторону. Через разрез надхрящни­цы по нижнему краю щитовидного хряща распатором отслаивают «низу вверх внутренний листок надхрящницы соответственно разрезу наружного. В созданный таким образом канал вводят специальные кусачки Омбредана и иссекают узкую полоску хряща. Аналогичным образом проводят разрез хряща без нарушения целости внутреннего листка надхрящницы на пораженной стороне гортани. Ведут этот разрез снизу вверх по границе средней и задней трети хряща. Сле­дующим этапом поднадхрящнично иссекают (без повреждения внут­реннего листка надхрящницы) дужку перстневидного хряща на сто­роне поражения гортани. При этом рассекают прикрепляющиеся к боковой поверхности дужки перстневидного хряща боковую перст-нечерпаловидную и перстнещитовидную мышцы.

Не вскрывая просвета гортани, ножницами рассекают черпаловид-еый хрящ. Внутренняя часть его вместе с голосовым отростком вхо­дит в блок удаляемых тканей, а задненаружная с мышечным от­ростком остается вместе с печаткой перстня. Все эти довольно слож­ные элементы операции выполняют без вскрытия просвета гортани независимо от величины и распространенности опухолевого очага.

Только после выполнения этих этапов вскрывают просвет гортани разрезом внутренней надхрящницы и слизистой оболочки сверху вниз по линии разреза хрящей (щитовидного и перстневидного) на непораженной стороне. Этот разрез продолжают, рассекая перстне-трахеальную связку вдоль проекции нижнего края удаленного участ­ка дуги перстневидного хряща до уровня вертикального разреза хря­щей на стороне поражения. Поворачивают разрез кверху и ведут его по линии разреза наружной надхрящницы и хрящей (перстневидно­го, черпаловидного и щитовидного) до задних отделов щитоподъ-

333. Выведение надгортанника в рану после подподъязычной фаринготомин.

334. Двусторонняя боковая фаринготомия с оттягиванием надгортанника мак­
симально вверх.

язычной мембраны. Горизонтальным рассечением последней смыка­ют кольцо разреза и удаляют пораженную часть гортани.

Техника операции, на наш взгляд, неоправданно сложная. Недо­статок ее и в том, что почти все разрезы проводят вслепую, без учета границ опухолевого очага.

Передняя резекция гортани

Передняя резекция гортани (фронтальная) заключается в удалении передней комиссуры и прилегающих к ней участков обеих голосовых складок (рис. 331). Показанием к операции являются опухоли, ис­ходящие из комиссуры и поражающие, кроме того, прилегающие к ней участки обеих голосовых складок. Возможно распространение опухоли на субкомиссуральную область и передние участки вести­булярных складок. Нужно подчеркнуть, что показания к данному виду вмешательства весьма ограничены.

. Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до яремной вырезки грудины обнажа­ют переднюю группу мышц шеи. Тупо расслаивают их и разводят в стороны, обнажая передние отделы гортани и несколько верхних

19 Атлас оперативной оториноларингологии

Глава Vt

-И i

337.

335. Вид послеоперационной раны при удалении надгортанника (сагиттальный
срез, схема).

336. Отслоение внутреннего листка надхрящницы после удаления части щито­
видного хряща.

'. Линия разреза при горизонтальной резекции гортани по Алонсо.

колец трахеи. Опускают книзу перешеек щитовидной железы, про­изводят трахеотомию. Эту часть операции выполняют под местным обезболиванием. В дальнейшем операцию продолжают под интуба-ционным наркозом.

Вскрывают просвет гортани поперечным разрезом конической связ­ки. Через этот разрез в просвет вводят браншу ножниц или специ­альных щипцов и рассекают снизу вверх пластину щитовидного хря­ща на стороне менее выраженного поражения, отступя от средней линии соответственно распространению опухоли на голосовую склад­ку данной стороны. Стараются провести эту линию таким образом, чтобы она прошла на 0,5 см кзади от границы опухоли. Поскольку разрез этот проводят, ориентируясь на данные клинического обсле­дования, то после визуального определения границ опухоли в ходе операции могут потребоваться определенные коррективы.

Края разреза разводят острыми крючками в стороны, осматривают гортань и определяют линии разрезов соответственно распространен­ности опухолевого очага. Верхний горизонтальный разрез проводят выше верхнего края щитовидного хряща, а затем оба горизонталь­ных разреза (верхний и нижний) соединяют вторым продольным рассечением снизу вверх щитовидного хряща и мягких тканей на стороне, противоположной первому аналогичному разрезу. В отли­чие от первого второй продольный разрез проводят после осмотра просвета гортани.

После выполнения этого этапа операции оставшиеся участки голо­совых складок подшивают кетгутовыми швами к краям щитовидного

338. Схема горизонтальной операции по Алонсо (участки гортани, подлежащие

ос_Тав_Ше_йся чаат. гортани к остатку под.яз^ной

кости с помощью швов.

19*

Глава УГ

339. Разрез кожи яри горизонтальной резекции гортани по Леру-Роберу.

340. Разрез и удаление части щитовидного хряща при горизонтальной резекции
гортани по Леру-Роберу.

хряща. Если объем удаленных тканей небольшой (ширина удален­ной полоски хряща не превышает 1—1,5 см), то рану можно зашить наглухо. Если же ширина этой полоски составляет 2 см и больше и вместе с хрящом удалены передние трети обеих голосовых скла­док, то во избежание стеноза лучше сформировать ларингостому. Просвет гортани на 2—3 дня тампонируют. После извлечения там­пона больного можно деканюлировать, если просвет гортани доста­точен для дыхания, а реактивные явления незначительны. При на­личии ларингостомы больной дышит через нос.

Осложнения в ходе операции и в ближайшем послеоперационном периоде аналогичны тем, которые описаны при других видах резек­ций. Спустя некоторое время после операции в области сопоставле­ния краев щитовидного хряща и оставшихся частей голосовых скла­док могут появиться избыточные грануляции, а затем грубый рубец, суживающий просвет гортани. Подшивание оставшихся частей голо­совых складок, их фиксация к хрящу и тщательное сопоставление его краев являются до некоторой степени профилактикой развития таких рубцов.

Удаление надгортанника

Удаление надгортанника и горизонтальная надскладочная резекция гортани как отдельные операции были разработаны и внедрены в клиническую практику значительно позже, чем резекции по поводу

при опухолях ЛОР-органов

341.Разрез кожи при горизонтальной резекции гортани по Погосову-Автони-

342.Формирование единого языкообразного кожно-мышечного лоскута с осно-
ванием у подъязычной кости.

343.Подподъязычная фаринготомия.

Выведение в рану надгортанника и боковая фаринготомия. 345. Вид послеоперационной раны после удаления верхней части гортани. Пластика дефекта передней стенки глотки и гортани.

Глава VI

опухолей среднего отдела гортани. Показания к удалению одного надгортанника довольно ограничены. Опухоли фиксированной его части склонны преимущественно к инфильтративному росту, быстро растут, проникают в преднадгортанниковое пространство, а также на передние отделы вестибулярных складок. Изолированное удале­ние надгортанника считают целесообразным при поражении его сво­бодной части без перехода опухоли на валлекулы и корень языка.

Срединным разрезом кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции от подъязычной кости до верхних колец трахеи обнажают переднюю группу мышц шеи, тупо расслаивают их и крючками раз­водят в стороны. Обнажают щитоподъязычную мембрану и передние отделы щитовидного хряща. Производят трахеостомию, стараясь при этом не травмировать щитовидную железу. Трахеотомию, как и при других резекциях, можно производить с помощью как срединного, так и горизонтального разреза. Эти этапы вмешательства выполняют под местным обезболиванием или под масочным наркозом, а после­дующие — под интратрахеальным.

Следующим этапом операции является подподъязычная фаринго-томия. При ее выполнении стараются сохранить мышцы, прикрепля­ющиеся к подъязычной кости снизу. Желательно рассечь только щи­топодъязычную мембрану вдоль нижнего края подъязычной кости. Выполнение подподъязычной фаринготомии требует от хирурга со­ответствующих навыков, чтобы выйти в полость глотки между над­гортанником и корнем языка (рис. 332). После подподъязычной фа­ринготомии и выведения в рану свободной части надгортанника (рис. 333) хирург занимает место у изголовья больного и на стороне менее выраженного поражения производит боковую фаринготомию (рис. 334). Отвернув треугольный лоскут книзу и в сторону, осмат­ривают переднюю стенку просвета гортани, определяют границы опу­холи и только тогда приступают к следующему этапу вмеша­тельства.

Под контролем зрения, ориентируясь на границы опухолевого оча­га, производят второй вертикальный разрез сверху вниз от подъ­язычной кости до верхнего края щитовидного хряща. Разрез прохо­дит вдоль верхнего рога щитовидного хряща. При выполнении этого и предыдущего (боковая фаринготомия) разрезов нужно помнить о верхнем сосудистом пучке гортани. Сосуды желательно предвари­тельно перевязать.

После выполнения этих разрезов надгортанник оказывается выде­ленным с трех сторон — с боков и сверху. При проведении боковых разрезов пересекают черпалонадгортанные складки вблизи надгор­танника. Остается отделить его от щитовидного хряща. Для этого вдоль верхнего края этого хряща на 1 см вправо и влево от средней линии разрезают надхрящницу и отслаивают ее внутренний листок вместе с основанием надгортанника, который затем отсекают. Таким образом удается полностью удалить надгортанник с клетчаткой пред-надгортанникового пространства, не вскрывая его (рис. 335).

Вводят носопищеводный зонд и зашивают

Ее

методик, отличается срашительной Ч»™ хорошие результаты, в том числе и функциональные. Полностью

Глава VI

^Операции при опухолях ЛОР-органов

347. Схема расширенной горизонтальной резекции гортани по Погосову—Ан-тониву (часть, подлежащая удалению, заштрихована). а — вид сбоку; б — вид на сагиттальном разрезе гортани.

350.Трахеогиоидопексия (схема).

а — заштрихован блок тканей, подлежащих удалению; б — вид дыхательных путей после реконструкции.

351.Подтягивание перстневидного хряща или трахеи к корню языка,
а — блок тканей, подлежащих удалению, заштрихован;

б — вид дыхательных путей после операции.

храняется каркас гортани, не нарушается целость подъязычной кости и передних мышц шеи. Существуют и другие методики удаления надгортанника. Заслуживает внимания вариант операции, разрабо­танный М. С. Хорук и С. В. Лянде и усовершенствованный А. Г. Шантуровым, при котором надгортанник удаляют снизу вверх (рис. 336).

348. Крикоэпиглотопексия (схема).

349. Трахеоэпиглотопексия (схема).

а — блок тканей, подлежащих удалению (заштрихован^-
6 — вид дыхательных путей после реконструкции. '