Клинические проявления тиреотоксикоза не зависят от генеза заболевания и степени увеличения ЩЖ. Классическая триада симптомов тиреотоксикоза – зоб, экзофтальм, тахикардия

Лечение токсического зоба.Показания к госпитализации: средние и тяжелые формы ДТЗ, невозможность достижения компенсации в амбулаторных условиях, тяжелые осложнения ДТЗ, необходимость хирургического лечения и радиойодтерапии. В других случаях возможно лечение в амбулаторных условиях.

Для больных с ДТЗ необходимо создание режима психического и физического покоя, полноценный сон не менее чем 10 часов в сутки; избегать инсоляции. Пациенты должны получать полноценную диету с высокой энергетической ценностью.

Медикаментозная реабилитация.Медикаментозная терапия базируется на применении тиреостатичних препаратов (мерказолил, перхлорат калия, карбонат лития), которые угнетают биосинтез тиреоидных гормонов. Мерказолил назначается по 30 мг в сутки при ДТЗ легкой степени тяжести и 40 - 60 мг в сутки при тяжелом течении на протяжении 2–4 недель. Суточная доза распределяется на 4 приема. После устранения симптомов тиреотоксикоза доза мерказолила снижается по 5 мг еженедельно до достижения поддерживающей дозы 2,5 - 10 мг в день, которую пациент принимает на протяжении 1-1,5 лет.

В комплексном лечении ДТЗ применяют:

- в-адреноблокатори (анаприлин, тразикор по 40-200 мг/сутки), уменьшающие внетиреоидное превращение тироксина в более активный трийодтиронин и снижающие АД, тахикардию;

- транквилизаторы (реланиум, феназепам), нормализующие функцию центральной нервной системы;

- гепатопротектори для профилактики токсичного поражения печени;

- анаболические стероиды (ретаболил, феноболин, метандростенолон) для нормализации метаболизма и возобновления массы тела;

- иммунокорригирующую терапию (тималин, Т-активин), которая направлена на подавление образования тиреоидстимулирующих антител и возобновления супрессорной функции лимфоцитов; поливитамины.

При недостаточности кровообращения назначают сердечные гликозиды, мочегонные средства, препараты калия. При тяжелом течении и наличии экзофтальма показаны кортикостероиды (преднизолон по 15 –30 мг в сутки, дексаметазон, кенакорт). Для лечения тиреотоксической офтальмопатии также можно использовать диуретики, ретробульбарные инъекции лидазы и кортикостероидов (кеналог по 40 мг 1 раз на 2 недели – всего 4 инъекции), парлодел, тироксин, плазмаферез, магнитотерапию, рентгенотерапию.

Показанием к хирургическому лечения ДТЗ является отсутствие эффекта от проведенной медикаментозной терапии на протяжении 4–6 месяцев, развитие мерцательной аритмии, незносимость тиреостатиков, беременность и лактация, большие размеры зоба (III – V степень).

Показанием к лечению радиоактивным йодом является отсутствие стойкого эффекта медикаментозной терапии, возраст старше 40-45 лет, отсутствие сдавления зобом окружающих тканей и органов шеи, противопоказания к хирургическому вмешательству, рецидив ДТЗ после предыдущего хирургического лечения.

Физические методы реабилитации.Физиотерапия при ДТЗ применяется в фазе ремиссии или при легком течении заболевания. Используются хвойные, шалфейные, радоновые, йодобромные, азотные, кислородные ванны длительностью 5-10 мин., через день. Седативное действие присущо циркулярному душу (33-34°С) на протяжении 2-3 хв. через день. Для улучшения трофики паренхимы ЩЖ, общего состояния больных можно с осторожностью использовать гальванизацию или электрофорез йода на участок ЩЖ, длительностью 10-20 мин. через день.

ТИРЕОИДИТ – воспаление ЩЖ. Термин «тиреоидит» объединяет несколько разных по этиологии и патогенезу заболеваний. Теперь принято выделять острый, подострый и хронический тиреоидиты.

Острый тиреоидитвстречается нечасто. Этиологическими факторами являются острые и хронические инфекционные заболевания (ангины, воспаления верхних дыхательных путей, дифтерия). Диагноз устанавливается на основании наличия характерных клинических симптомов:

- острое начало, выраженный синдром интоксикации;

- появление боли при глотании, поворотах головы с иррадиацией в уши, шею, нижнюю челюсть; для уменьшения боли больной занимает вынужденное положение полусидя с опущенным на грудь подбородком;

- при пальпации ЩЖ -боль (чаще всего поражается одна доля ЩЖ, менее часто процесс бывает диффузным); в случае формирования абсцесса определяется флюктуация.

- в ОАК- наличие лейкоцитоза со смещением влево (возможна лейкемоидная реакция гранулоцитарного типа)

- содержание гормонов ЩЖ в крови в пределах нормы

- позитивный эффект при применении антибиотикотерапии

Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервена) — воспалительное заболевание ЩЖ вирусной природы, которое сопровождается деструкцией тиреоцитов.

Болеют чаще всего женщины (в 5-6 раз чаще, чем мужчины), обычно в возрасте 30-50 лет, через 3-6 недель после перенесенной вирусной инфекции. Заболевание обычно начинается остро. Клиника состоит из местных и общих симптомов.

Местные симптомы:

• интенсивные боли в области ЩЖ с иррадиацией в затылок, уши, нижнюю челюсть, задние

отделы шеи, глотку;

• боль усиливается при поворотах головы, глотании, жевании, наклоне головы; боли держатся

2-3 недели;

• глотание затруднено;

• ЩЖ диффузно или локально увеличена, плотная, иногда сначала увеличенная и болезненная

правая частица, в дальнейшем в патологический процесс вовлекаются другие отделы железы;

• кожа над железой горячая, гиперемированная;

• регионарные лимфоузлы обычно не увеличены.

Общие симптомы:

• значительное повышение температуры тела;

• озноб;

• общая слабость, потливость;

• головная боль;

• явления тиреотоксикоза в начальном периоде заболевания у большинства больных:

раздражительность, потливость, ощущение жара, сердцебиения; исхудание; горячая, влажная,

гиперемированная, эластичная кожа; блеск глаз, тремор пальцев вытянутых рук.

Стадии заболевания:

1. Начальная - могут наблюдаться явления тиреотоксикоза, в этой фазе уровень Тз и Т4 в крови увеличен, а захват J¹³¹железой снижен.

2. Переходная стадия — возможны признаки гипер- или гипофункции.

3.Поздняя стадия (гипофункции) — в связи с деструкцией фолликулярного эпителия и развитием аутоиммунных процессов развивается переходный явный или скрытый гипотиреоз (прибавка в весе, пастозность, зябкость, сухость кожи, запоры, вялость, сонливость).

4. Восстановительная стадия — функция ЩЖ постепенно возобновляется.

Болезнь длится 2-3 месяца, часто бывают рецидивы, обычно наступает выздоровление, реже — исход в гипотиреоз.

Клинические формы подострого тиреоидита:

1. Форма с ярко выраженной воспалительной реакцией в ЩЖ

2. Медленно прогрессирующая форма, подобная хроническому тиреоидиту.

3. Форма с клинически выраженным гипертиреозом.

4. Псевдонеопластическая форма — железа долго остается плотной, болезненной, возможно появление узла, который увеличивается, потом на фоне лечения это увеличение исчезает.

5. Диффузный и очаговый подострый тиреоидит.

Лабораторные и инструментальные данные

1. OAK: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

2. БАК: увеличение содержания в крови неспецифических маркеров острой воспалительной реакции, появление С-реактивного белка.

3. Возможно повышение содержания в крови IGM, временное повышение титров антител к тиреоглобулину и микросомальной фракции.

4. Определение содержания в крови Тз, Т4, поглощения J¹³¹ ЩЖ

5. УЗИ ЩЖ: незначительное равномерное снижение ехогенности

6. Тонкоигольная биопсия ЩЖ: в пунктате определяются гигантские многоядерные клетки на фоне оксифильного вещества коллоида (метод используется для дифференциальной диагностики только в тяжелых случаях).

Дифференциальный диагноз

Для ДТЗ не характерно наличие на фоне тиреотоксикоза высокой температуры тела, сильной боли при глотании, болезненности при пальпации ЩЖ, связи с перенесенной вирусной инфекцией, значительного увеличения СОЭ.

Для острого гнойного тиреоидита характерны нарастающая общая интоксикация, высокая гектична температура тела с лихорадкой, резко выраженный лейкоцитоз с увеличением количества юных и палочкоядерных нейтрофилов, флюктуация в области очага воспаления ЩЖ, высокая эффективность антибактериальной терапии.

Для рака характерны плотность, малая болезненноть, бугристость железы, регионарная лимфаденопатия, неэффективность лечения глюкокортикоидами, наличие атипичных клеток в биоптате ЩЖ.

Хронический аутоимунный тиреоидит– ХАТ (болезнь Хашимото) – хроническое воспалительное заболевание ЩЖ аутоимунной природы, которая приводит к нарушению ее функции в виде гипотиреоза, дистиреоза или тиреотоксикоза.Этиология заболевания неизвестна. К факторам, которые провоцируют развитие ХАТ, относят: инфекции (чаще вирусные), стресс, избыток йода в воде и еде.

ХАТ составляет до 46% всей тиреоидной патологии. Женщины болеют в 15-20 раз чаще мужчин, преимущественно в возрасте 30-50 лет.

В большинстве случаев заболевание начинается медленно и не имеет характерной симптоматики. Характерен переход гипертиреоидной фазы в гипотиреоидную. В период гипертиреоидной фазы наблюдаются разной степени выраженности симптомы тиреотоксикоза. В период переходной фазы или гипотиреоидной - симптомы соответственно изменяются. Больные отмечают общую слабость, вялость, сонливость, выпадение волос, сухость кожных покровов, пастозность лица и конечностей, замедление речи; у женщин может наблюдаться синдром персистирующей галактореи-аменореи (признаки гипотиреоза). Также могут возникать симптомы НЦД: повышение нервной возбудимости, нарушение сна, головная боль, головокружение, чувство удушья, вплоть до вегето-сосудистых кризов. При пальпации отмечается диффузное увеличение ЩЖ, она безболезненна, подвижная, плотная и имеет неровную поверхность. Для ХАТ характерен симптом «качелей» - возвышение противоположной доли ЩЖ при нажатии на другую. Тоны сердца приглушены, склонность к брадикардии, АГ.

При атрофическом варианте ХАТ ЩЖ физикально не определяется и сравнительно быстро возникает клиника гипотиреоза.

Лабораторно инструментальная диагностика.ОАК – лейкоцитоз и ускорение СОЭ - при выраженных воспалительных изменениях в железе.Чаще определяется увеличение ТТГ и снижение содержания Т4 . Может быть и нормальный уровень данных гормонов в крови. При сканировании ЩЖ наблюдается увеличение размеров железы и неравномерность поглощения изотопа. При УЗИ – неравномерное снижение акустической плотности ткани. При атрофических формах ХАТ – уменьшение размеров железы, появление массивных участков фиброза. Также для диагностики используется тонкоигловая аспирационная биопсия ЩЖ под ехографическим контролем со следующим цитологическим исследованием пунктата. В крови - высокий титр антител к тиреоглобулину, повышение содержания IgА и IgG.

К осложнениям относят развитие тяжелой формы гипотиреоза, у детей – нарушения умственного, физического и полового развития

УЗЛОВОЙ ЗОБ (УЗ) – сборное понятие, которое включает все узловые образования в ЩЖ.

Узловое образование в ЩЖ может быть злокачественным или доброкачественным, что обусловливает необходимость определения его (их) величины, распространенности и функциональной активности железы. Возможна наследственная склонность. К факторам, которые провоцируют узлообразование, относят: облучение головы и шеи, общее действие ионизирующего излучение, естественный дефицит йода.

УЗ встречается приблизительно у 10% населения. У трети женщин после 30 лет можно обнаружить узелки или узлы разной величины в ЩЖ.

Диагностические критерии: пальпаторное или УЗИ-позитивное узловое образование в ЩЖ.

Клинические симптомы и синдромы.При узлах небольшого размера жалоб обычно не бывает, и такие узлы выявляют или при пальпации, или при УЗИ. При узлах больше 1 см пальпаторно можно найти солитарные или множественные образования. При этом необходимо уточнить их консистенцию, болезненность, возможность сдвигаться. Одновременно необходимо провести пальпацию лимфатических узлов шеи.

При развитии загруднинного зоба (рост осуществляется в переднее или заднее средостение) больные предъявляют жалобы на чувство давления в области шеи, дисфагию, одышку, которая может усиливаться при повороте головы. При этом может наблюдаться деформация шеи, набухание шейных вен.

Лабораторно инструментальная диагностикавключает: УЗИ (количество узлов, размеры и структура); тонкоигловую пункционную биопсию под контролем УЗИ с цитологическим исследованием; сканирование железы. При наличии клинических симптомов нарушения функции ЩЖ показано определение ТТГ, Т3 и Т4, антител к ткани ЩЖ (подтверждает развитие аутоимунного тиреоидита и практически исключает рак ЩЖ).

Узловые формы эндемического зоба имеют следующие особенности:

• в большинстве случаев узлы множественные, значительно реже — единичные;

• узлы визуализируются как образование округлой, овальной или неправильной формы;

• контуры узлов могут быть как четкими, с хорошо определяемой капсулой в виде тонкого ободка повышенной эхогенности, так и нечеткими;

• эхогенность узлов чаще средней интенсивности, однако бывает и повышенной и сниженной;

• часто в узлах определяются эхонегативные зоны (скопление коллоида или геморрагии);

• возможно выявление в узлах гиперехогенныих включений с акустической тенью — кальцификатов;

• многоузловой зоб может совмещаться с аденомами (частота аденом в многоузловых зобах около 24%) и карциномами (по литературным данным от 1-6 до 17%).

Аденомы имеют овальную или округлую форму, контуры четкие, эхогенность сниженная, средняя или повышенная. Аденомы средней и повышенной эхогенности имеют гипоэхогенный ободок («halo sign»). В аденоме могут определяться очаги с жидкостью и кальцификаты.

Мониторинг пациентов с узлами в ЩЖ. «Д» подлежат все больные с УЗ, при этом осмотр эндокринолога (терапевта) должен осуществляться не реже 1 раза в полугодие, хирурга-эндокринолога – 1 раз в году с УЗИ-контролем. Вторичная профилактика направлена на остановку роста и, по возможности, регрессию узловых образований, которая достигается назначением тироксина. После оперативного лечения проводится профилактика рецидива: при двусторонней резекции назначают тироксин, при односторонней – только при превышении верхнего предела нормы уровня ТТГ через 2 месяца после операции. В других случаях показано наблюдение – 1 раз в 6 мес. на протяжении первого года, в следующем – 1 раз в году. В пожилом возрасте при патологии ЩЖ доза тироксина не должна превышать 12,5 мкг в день; при этом одновременно назначают антагонисты кальция и бета-адреноблокаторы. Лица пожилого возраста с патологией сердечно-сосудистой системы подлежат только наблюдению и УЗИ-контролю – 1 раз в 6 месяцев.

Лечебно-реабилитационные мероприятия.Все больные с наличием узлового зоба должны быть осмотренные хирургом-эндокринологом. Оперативному лечению подлежат все опухоли ЩЖ, коллоидные узлы больше 2 см в диаметре, быстрый рост узла. Абсолютное показание к операции – загруднинний ВЗ.

РАК ЩЖ (РЩЖ) чаще всего встречается у женщин в возрасте 40-60 лет. Часто он развивается на фоне долго существующего узлового зоба, но может возникать и на фоне ДТЗ ( или токсичной аденомы ЩЖ) и даже при отсутствии предыдущего поражения ЩЖ патологическим процессом.

Различают диференцований и недиференцований РЩЖ. Промежуточное положение занимает медуллярний рак. Кроме этого, в ЩЖ встречаются опухоли из метаплазированного эпителия (плоскоклеточного). К дифференцированным опухолям относятся папиллярный и фолликулярный рак. Папиллярный рак (папиллярная аденокарцинома) – наиболее часто встречается (до 65%). Разновидностью папиллярного, а иногда и фолликулярного рака есть т.н. скрытый рак или склерозирующая микрокарцинома.

Злокачественные узлы имеют следующие характеристики

• нечеткие контуры;

• солидная структура;

• повышенная эхогенность;

• наличие микрокальцификатов (в 37-40% тиреоидных карцином);

• увеличение регионарных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика узловой формы эндемического зоба и рака ЩЖ

Признаки	Узловая форма эндемического зоба	Рак ЩЖ
Клинические особенности	Многоузловой зоб	«Солитарний» узел
Узел у женщины в возрасте 25-55 лет	«Узел» у мужчины любого возраста «Узел» у лиц старше 55 лет или младше 25 лет
«Узлы» безболезнены при пальпации	«Узел» болезнен при пальпации;
Нет роста «узла»	«Узел», который быстро растет
	Изменение голоса и затруднение глотания у больного с «узлом»
УЗИ	Доброкачественная характеристика узла	Гипоехогеннисть, нечеткие пределы узла, наличие кальцификатов, увеличение регионарных лимфатических узлов
Пальпаторные особенности узла	Узел плотноэластичный, не спаян с капсулой	Выражена плотность узла, иногда спаянность с капсулой
Биопсия пункции узла	Цитологическая картина узлового коллоидного пролиферирующнго зоба	Цитологическая картина рака ЩЖ (недифференцированные клетки с признаками пролиферации)
Регионарные лимфатические узлы	Не увеличенные	Увеличенные, плотные, могут быть болезненными

1. Какой из следующих методов является наиболее информативным для определения медуллярного рака ЩЖ?

А. УЗИ ЩЖ

В. Уровень кальцитонина крови

С. Уровень тиреоглобулина крови

D. Рентгенограмма мягких тканей

Е. Сканирование ЩЖ

2. Какие из перечисленных патогенетических механизмов лежат в основе нарушения функции сердечно- сосудистой системы при ДТЗ?

А. Гиперсимпатикотония

В. Непосредственное действие тиреоидных гормонов на миокард

С. Усиление катаболизма

D. Аутоимунный механизм

Е. Гиперплазия ткани ЩЖ

3. Какие из перечисленных проявлений не характерны для ДТЗ у лиц пожилого возраста?

А. Преобладание узловых форм зоба

В. Высокая частота развития мерцательной аритмии

С. Наличие претибиальной микседемы

D. Частое наличие офтальмопатии

Е. Паркинсонический тремор пальцев рук

4. Какие из перечисленных признаков наиболее характерны для токсической аденомы?

А. Наличие узла в ЩЖ

В. Малосимптомное течение тиреотоксикоза

С. Отсутствие офтальмопатии

D Отсутствие претибиальной микседемы

Е. При сканировании - «горячий узел» со снижением накопления изотопа в окружающих тканях

5. Какие из перечисленных признаков свидетельствуют о необходимости хирургического лечения токсического зоба?

А. Узловой зоб

В. Смешанный зоб

С. Тяжелая форма тиретоксикоза

D. Уменьшение размеров зоба после консервативного лечения

Е. Снижение в крови тиреолиберина

6. Какие лечебные факторы необходимы для терапии подострого тиреоидита?

А. Антибиотики

В. Бета - блокаторы

С. Антитиреоидные препараты

D. НПВП

Е. Глюкокортикоиды

7. Какие из перечисленных методов нецелесообразно использовать для диагностики этиологии гиперпаратиреоза?

А. Проба с дексаметазоном

В. Проба с гипервентиляцией легких

С. Проба с тиазидовыми диуретиками

D. КТ ЩЖ

Е. МРТ ЩЖ

8. Диагностическим критерием тиреотоксикоза является:

А. Брадикардия

В. Претибиальная микседема

С. Гиперлипидемия атерогенного характера

D. Миомаляция

Е. Страбизм

9. Возможно развитие тиреотоксикоза при

А. Тиреоидит де Кервена (вирусный)

В. Поздние фазы аутоиммунного тиреоидита

С. Микседема

D. Спорадический зоб

Е. Саркома щитовидной железы

10. Особенностью токсической аденомы щитовидной железы является:

А. Инволюция узлов под влиянием мерказолила

В. Положительная реакция Бойдена

С. Выраженное похудание

D. Уменьшение выработки ТТГ

Е. Отсутствие экзофтальма

Задачи для самоподготовки

1. Больная 20 лет, прооперированная по поводу диффузного токсичного зоба ІІІ ст. После операции появились сердцебиение, потливость, ощущение страха, понос. Кожа влажная, горячая на ощупь, t – 40^оС. Отеки отсутствуют. Ps - 160/мин., аритмичный, напряженный. АД- 170/60 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Какое осложнение развилось в больной?

А. Анафилактичний шок.

В. Гипертоничний криз.

С. Острая респираторная вирусная инфекция.

D. Тиреотоксический криз.

Е. Гипотиреоидная кома.

2. У женщины, больной ДТЗ, после психоэмоционального стресса ухудшилось состояние. Появились жалобы на сильные головные боли, сердцебиение. Объективно: психическое и двигательное возбуждение, профузный пот, гиперемия кожных покровов, фебрильная температура, тахикардия 150 ударов в минуту, АД 150/50 мм.рт.ст. Какое осложнение развилось у больной?

А. Тиреотоксичний криз.

В. Микседематозная кома.

С. Адреналовый криз.

D. Пароксизм мерцательной тахиаритмии.

Е. Острый гиперпаратиреоз.

3.. На профосмотр в поликлинику пришла женщина 42 лет, пониженного питания, экзофтальм, тремор верхних конечностей. Была возбуждена, всем неудовлетворена, раздраженно вела себя в регистратуре. Внезапно потеряла сознание, тахипноэ, нарушение сердечного ритма. АД=190/110 мм рт.ст. Ps=160 в 1 мин. Т=38,8^о С. Ваш диагноз:

А. Гипотиреоидний криз.

В. Гипертонический криз.

С. Шизофрения.

D. Диабетическая кома.

Е. Тиреотоксичний криз.

4. У ребенка 2-х недель наблюдается мускульная гипотония, нарастающая сонливость, стридорозное дыхание, эпизоды апноэ, "мраморность" кожи, узкие глазные щели, большой язык, сохранение физиологичной желтухи. Был заподозрен врожденный гипотиреоз. Какой лабораторно- диагностический метод является наиболее информативным?

А. Определение тироксина в крови

В. УЗИ щитовидной железы

С. Проба из тиреолиберином

D. Определение антител к тиреоглобулину

Е. Определение уровня йода в моче

5. Больная 56 лет жалуется на сонливость, ухудшение слуха, зрения, памяти. После психотравмы 3 разы теряла сознание. Объективно: лицо одутловато, кожа плотная, сухая, бледная. Ps - 50/мин. Тоны сердца ослаблены. АТ- 80/50 мм рт.ст. Дыхание ослаблено. Основной обмен - 40%. ЭКГ - снижен вольтаж зубцов. Чем вызвана потеря сознания?

А. Гипотиреоидный обморок

В. Вазовагусный обморок

С. Синокаротидный обморок

D. Коллапс

Е. НЦД по гипотоническому типу

6. Женщине 36-ти лет с многоузловым зобом III степени была осуществлена операция - субтотальная резекция щитовидной железы. На 3 сутки после операции больная пожаловался на ощущение "ползания мурашек", судороги мышц конечностей, похолодание конечностей. Какое послеоперационное осложнение возникло?

А. Гипотиреоидний криз

В. Гипопаратиреоз

С. Парез горловых нервов

D. Тиреотоксический криз

Е. Гипогликемия

7. При обследовании у больной 40 лет установлено повышение уровня тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) с одновремен ным снижением уровня тиреотропного гормона? Для какого заболевания щитовидной железы это характерно ?

А.гипотериоз

В.диффузный токсичекий зоб

С.эутиреоидный зоб

D. Зоб Риделя

Е. тиреоидит де Кервена

8 . Больная 48 лет, обратилась к семейному врачу с жалобами на слабость,

потливость, раздражительность, сердцебиение, похудание. Больна 4-й месяц. Объективно: температура 37,2°С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. Отмечается тремор пальцев. Щитовидная железа пальпируется, безболезненная, по структуре – неоднородна. Глазные симптомы отрицательные. Подкожно-жировая клетчатка развита достаточно. Дыхание везикулярное, ЧДД - 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритм - синусовый. ЧСС - 92 ударов в мин. АД 140/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

Между какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику в данном случае?

А. рак ЩЖ и токсическая аденома

В. диффузный токсичекий зоб и токсическая аденома

С. эутиреоидный зоб и болезнь Хашимото

D. зоб Риделя и рак ЩЖ

Е. тиреоидит де Кервена и и болезнь Хашимото

9. Больная 40 лет , проживающая в эндемическом по йоду районе, жалуется на зябкость, сонливость, запоры. При объективном исследовании обнаружено увеличение щитовидной железы и заподозрен гипотиреоз. Для подтверждения данного диагноза наиболее информативно:

А Проведение сцинтиграфии щитовидной железы
В Определение уровня ТТГ
С Определение уровня Са2+ в крови
D.Определение Т3
Е Определение Т4

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ

Тестовые задания Ситуационные задания

1. D

2. С

3. Е

4. А

5. А

6. А

7. В

8. В

9. В