КТ-ангиография коронарных артерий

С помощью МСКТ с болюсным введением конт­растного вещества (КТ-ангиография) возможно выполнение неинвазивной КТ-коронарографии. С ее помощью возможна детальная визуализация коро­нарных артерий и их ветвей.

По данным многочисленных исследований, чувствительность и специфичность МСКТ в выявле­нии гемодинамически значимых стенозов у пациен­тов с ИБС в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий составляет 86-97% и 90-95%, соответственно. МСКТ используется и для оценки проходимости аорто-коронарных, маммарных шун­тов и коронарных стентов. Помимо диагностики стенотических поражений коронарных артерий КТ-коронарография позволяет выявить врожденные аномалии и аневризмы коронарных артерий.

Современные системы МСКТ позволяют в каждом случае получать не только данные для реконструкции коронарных артерий, но и серию изображений, позво­ляющих изучать размеры и объемы камер сердца и толщину миокарда в различные фазы сердечного цикла, рассчитывать массу миокарда, фракцию выбро­са, ударный объем, параметры локальной сократимос­ти миокарда. У большинства пациентов с острым инфарктом миокарда или постинфарктными рубцами МСКТ позволяет визуализировать область инфаркта как зону сниженной плотности на фоне контрастиро-ванного миокарда. Пока МСКТ не позволяет изучать перфузию миокарда по «первому прохождению» болю­са контрастного вещества из-за опасения чрезмерной лучевой нагрузки и ограничений по временному раз­решению этих систем. Однако ожидаемое появление томографов с более сложными и эффективными сис­темами детекторов дает основание надеяться на то, что КТ будет использоваться и для этой цели.

На сегодняшний день можно следующим образом сформулировать основные показания к выполнению КТ-коронарографии:

• Неинвазивная коронарография у пациентов с пред­
полагаемым или сомнительным диагнозом ИБС, когда

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)

отсутствуют явные показания к проведению коронарной ангиографии (КАТ). Выявление неизмененных коронар­ных артерий при КТ-ангиографии практически исклю­чает вероятность наличия гемодинамически значимых стенозов. При обнаружении значимых коронарных сте­нозов по данным МСКТ больного направляют на КАТ для уточнения состояния коронарного русла и выбора метода реваскуляризации.

• Предоперационная оценка состояния коронар­ных артерий у пациентов, которым планируются раз­личные виды оперативных вмешательств на сердце (без реваскуляризации, например, протезирование клапанов сердца) или других органах .

• Неинвазивная оценка состояния венозных и артериальных коронарных шунтов, стентов.

• Диагностика аневризм и врожденных аномалий коронарных артерий.

• Уточнение данных КАГ, высокий риск выполне­ния КАГ.

• Случаи, когда требуется одновременная оценка состояния миокарда (рубцовые зоны) и коронарных артерий (например, при дифференциальной диагнос­тике кардиомиопатий).

7.3. Возможности МР-томографии

в диагностике атеросклероза сонных артерий

Основным методом диагностики атеросклероти-ческих поражений сонных артерий является дуплекс­ное ультразвуковое исследование. Однако важную роль в предоперационной оценке поражений сонных артерий и в научных работах по исследованию структу­ры атеросклеротических бляшек играет МРТ.

Для исследований сонных артерий применяют несколько методик МРТ. Основным методом выяв­ления диагностики стенозов, окклюзии, аневризм и мальформаций экстра- и интракраниальных артерий является MP-ангиография (МРА). Этот метод позво­ляет получать двух- и трехмерные ангиографические изменения сонных, вертребральных и мозговых артерий на большом протяжении, с высоким про­странственным разрешением, без артефактов, при­сущих УЗИ.

Имеются две базовые разновидности МРА: безкон-трастная и контрастная МРА.

При безконтрастной МРА яркий сигнал от дви­жущейся крови является естественным контрас­том (обычно используется методика TOF («time-of-flight» - «время-пролета», то есть основанная на повышении яркости сигнала от протонов дви­жущейся крови). Безконтрастная МРА практичес­ки во всех случаях позволяет получать отличные изображения всех основных артерий и ветвей голо­вного мозга и должна входить в базовый протокол МРТ головного мозга при обследовании пациен­тов с подозреваемой цереброваскулярной патоло­гией. При исследовании артерий шеи МРА также дает возможность получить высококачественные изображения, однако, при исследовании протя-

женных анатомических областей (от дуги аорты до головы) возможно появления различных артефак­тов, наиболее существенные из которых связаны с падением сигнала от движущейся крови и сниже­нием качества изображений.

Недостатки безконтрастной МРА отсутствуют у контрастной МРА (кМРА). Для выполнения кМРА пациенту внутривенно (обычно в локтевую вену) болюсно (со скоростью 1- 2 мл/с) вводят 20-40 мл кон­трастного вещества на основе гадолиния и в момент прохождения препарата через артерии выполняют быстрый сбор данных с помощью трехмерных MP-импульсных последовательностей. В последую­щем из имеющегося набора данных возможна вторич­ная реконструкция и построения различных типов трехмерных изображений.

По своей диагностической информативности МРА сонных артерий практически не уступает традицион­ной ангиографии. Оценку линейной и объемной ско­рости кровотока по исследуемому сосуду возможно выполнить с помощью фазово-контрастной (ФК) МРТ.

Для детального изучения структуры атеросклероти-ческой бляшки применяют МРТ высокого разрешения (МРТ ВР). Используются специальные поверхностные катушки, обычно накладываемые на область бифурка­ции сонных артерий (наиболее частую локализацию атеросклеротических поражений в этом бассейне). Методика МРТ ВР сонных артерий гораздо менее доступна и распространена, чем УЗИ. Она применяет­ся, в основном, в научных исследованиях.

Имеются работы, свидетельствующие о том, что с помощью использования MP-контрастных средств возможно выявить воспалительные изменения в ате­росклеротических бляшках сонных артерий.

Таким образом, на сегодняшний день можно следу­ющим образом определить роль МРТ и МРА сонных артерий:

• МРА сонных артерий является одним из основ­ных неинвазивных методов диагностики "второй линии", широко используемых в клинической практи­ке для уточнения и верификации данных ультразвуко­вого исследования.

• Альтернативной МРТ томографической методи­кой при исследовании сонных артерий является КТ-ангиография.

• МРТ и МРА сонных артерий обладают большим потенциалом для изучения структуры атеросклероти­ческих бляшек в сонных артериях, а также для изуче­ния дисфункции эндотелия, ремоделирования, воспа­ления и других факторов, приводящих к нестабиль­ности атеросклеротических поражений.

Прогностическая значимость МРТ при использовании ее для характеристики атеросклеро­тических бляшек в сонных артериях, а также воз­можности ее применения для контроля эффектив­ности гиполипидемической терапии требует даль­нейшего изучения.

Приложение 3 к журналу "Кардиоваскулярная терапия и профилактика", 2009; 8(6)

7.4. Современные принципы коронарной ангиографии у больных ИБС

Коронарная ангиография (КАГ) - рентгеновский метод изображения коронарных артерий при селек­тивном введении контрастного вещества в устье коро­нарной артерии. Целью КАГ является точное опреде­ление анатомии артерий сердца, вплоть до мельчайших ветвей, а также выявление патологических изменений. Информация, получаемая в ходе исследования, вклю­чает: установление анатомического типа кровоснабже­ния, протяженности и диаметра коронарных артерий, оценку степени их сужения, выявление рентгеномор-фологичеких особенностей сужений (тип атеросклеро-тической бляшки, наличие пристеночного тромбоза или разрыва бляшки, отложений кальция, спазма арте­рии в пораженных сегментах), оценку коронарного кровотока. Кроме того, в ходе исследования определя­ется наличие и степень выраженности коллатерально­го кровоснабжения.