Строение небных миндалин и их физиологическая роль. Законы Эвальда

В глотке сильно развита лимфаденоидная ткань. Между небными дужками с обеих сторон она образует значительные скопления — небные миндалины (первая и вторая), которые на свободной поверхности, обращенной к глотке, имеют многочисленные щели, или лакуны, пронизывающие всю толщу миндалины. Плоский многослойный эпителий, покрывающий свободную поверхность миндалины, выстилает также и лакуны миндалины. У корня языка такое же скопление лимфаденоидной ткани образует язычную, или четвертую, миндалину. Эти четыре миндалины и лимфатические фолликулы в толще слизистой оболочки образуют цепь в виде кольца, которое называется глоточным лимфаденоидным кольцом. Небные миндалины являются парными образованиями, залегающими на границе полости рта и глотки между двумя небными дужками. По данным К. А. Орлеанского (1934), над небной миндалиной обычно имеется гладкостенная небольшая надминдаликовая ямка. У верхней стенки этой ямки иногда виден небный карман, достигающий глубины 1,5—2 см, в стенке которого может находиться небная долька миндалины. Последняя начинается от верхнего полюса небной миндалины и на несколько миллиметров простирается вверх.

Форма небной миндалины чаще всего овоидная. Однако встречаются округлая, овальная, удлиненная и дольчатая миндалины. Иногда миндалина имеет ножку, на которой она свисает в сторону зева. Возможно, форма миндалины отражает возрастные изменения или участие этого органа в патологических процессах (тонзиллиты). Сведения об этом в опубликованных работах отсутствуют.

О размерах небных миндалин обычно судят по величине их части, выступающей из тонзиллярной ямки. В то же время глубина самой ямки может быть различной. В литературе приводятся данные о длине (20—25 мм), ширине (15 мм) и толщине (10 мм) миндалин. Однако такой однозначный подход совершенно неправилен, поскольку размеры миндалин имеют ясно выраженные возрастные особенности. Данные о массе и линейных размерах правой и левой небных миндалин у людей различного возраста можно найти в литературе. Измерения небных миндалин, выполненные Н. П. Княжецким (1899) на 50 трупах преимущественно детей от рождения до 10 лет, показали, что масса миндалин нарастает весьма быстро. Если у ребенка первых месяцев жизни миндалина весит всего (в среднем) 0,08 г, то во второй половине 1-го года жизни — уже 0,27 г. У детей в возрасте 5—10 лет масса миндалины достигает 1,48 г, т. е. таких же цифр, как и у взрослого человека (1,5 г). По данным И. Г. Гентера (1904), одна небная миндалина у человека в возрасте 50— 60 лет весит 1,3 г при длине 26 мм, а после 60 лет — 1,1 г. Длина миндалины в 60 лет уже равна 20—22 мм. По JI. А. Зарицкому (1934), в течение первых месяцев жизни миндалины ребенка имеют наименьшие размеры, их длина и ширина не превышают 7 мм. От 2 мес и до 1 года заметно увеличивается длина— примерно в 1 '/г—2 раза по сравнению с предыдущим периодом. Возрастает и ширина, но в меньшей степени, поэтому форма миндалин из округлой превращается в овальную.Максимальная длина миндалин (22—29 мм), по JI. А. Зарицкому, наблюдается в возрасте 8—50 лет, а наибольшая ширина (20—22 мм) — в 8—20 лет. Сначала ширина (после 30 лет), а затем и длина (после 50 лет) начинают убывать.

Медиальная (зевная) поверхность небной миндалины выпуклая, слегка бугристая. На ней видны открывающиеся на поверхность миндалины отверстия крипт, число которых у одной миндалины, по данным М. И. Уртаева (1940) и R. Н. Parkinson (1951), равно 10—20. В. П. Воробьев и Ф. А. Волынский (1937) наблюдали 12—15 отверстий крипт, F. Zollnen (1939) — 10—15, а Н. П. Михалкин (1946) — всего 8—10. По данным К. А. Зуфарова и К. Р. Тухтаева (1987), на поверхности миндалин может быть от 20 до 40 устьев главных крипт. М. И. Уртаев (1940) отмечал, что в некоторых случаях 2—3 крипты открываются одним устьем. Отверстия крипт диаметром 1—7 мм могут иметь овальную, звездчатую и даже щелевидную форму. Считается, что в узких криптах могут задерживаться попавшиеся туда частицы пищи, вызывая раздражение выстилающего эпителия. В просвете крипт обнаруживаются дегенеративно измененные лимфоциты, полиморфные лейкоциты, нити фибрина, микроорганизмы, отторгнувшиеся эпителиальные клетки. Н. Н. Бармина (1963), исследовавшая небные миндалины 320 детей в возрасте от 1 дня до 14 лет, умерших от различных причин (инфекционные и соматические заболевания), пришла к выводу, что ороговение поверхностных слоев эпителия, а иногда даже глубоких слоев происходит в течение жизни человека и является физиологическим. Отторгнутый ороговевший эпителий периодически покидает крипты, а в менее благополучных случаях может скапливаться в просвете крипт, образуя роговые «пробки». Последние растягивают просвет крипт, а под влиянием микроорганизмов и грибов они становятся гнойными. В таких «пробках» иногда откладываются даже соли, в результате чего образуются «тонзиллярные камни».

Гистология. Небные миндалины состоят из стромы и паренхимы. Строма образуется соединительнотканными тяжами, веерообразно отходящими в глубь миндалин от псевдокапсулы и образующими перегородки (трабекулы) в паренхиме, делящие миндалины на дольки (10—20). Паренхима представляет лимфаденоидную ткань, основой которой в норме является нежная ретикулярная ткань. Петли ее густо инфильтрированы лимфоидными клетками, местами образующими овоидные или шаровидные скопления до 1 мм в диаметре — фолликулы, часто с более светлыми центрами, так как в них располагаются клетки, по виду напоминающие эпителиоидные (макрофаги). Флемминг (О. Flemming) называл светлые центры фолликулов вторичными фолликулами, зародышевыми центрами, центрами размножения. Установлено, что лимфопоэз происходит как в фолликулах, так и во всей лимфоидной ткани. Хелльманн (Т. J. Hellmann) считает, что в светлых центрах фолликулов происходит обезвреживание инфекционно-токсических веществ, и поэтому предложил называть их центрами раздражения, или реактивными центрами. Там, где фолликулы вплотную подходят к покровному эпителию поверхности миндалин или лакун, отмечается такая густая инфильтрация эпителия мигрирующими лимфоцитами, что под микроскопом стирается грань между фолликулом и покровным эпителием; это так называемые лимфоэпителиальные участки. Миграция лейкоцитов через эпителиальный покров миндалин происходит непрерывно в течение всей жизни и имеет корковую регуляцию.
Физиология. Мнение о том, что небные миндалины являются регионарными лимфатическими узлами для полостей носа и рта и органами внутренней секреции опровергнуто. Миндалины, имея общее с другими лимфатическими органами строение, выполняют и аналогичные функции — кроветворную (лимфопоэза) и защитную (барьерную). Фолликулярный аппарат, заложенный в слизистых оболочках, представляет лимфатический барьер, биологической ролью которого является обезвреживание токсических и инфекционных начал, попадающих на слизистые оболочки из внешней среды. В процессе обезвреживания проникающих в миндалины инфекционно-токсических агентов в соответствии с общими биологическими законами происходят иммунобиологическая перестройка организма и выработка активного иммунитета. Этим объясняется и значительное развитие лимфаденоидной ткани у детей дошкольного и младшего школьного возраста, когда детский организм особенно подвержен инфекциям, и постоянно наблюдающийся процесс так называемой возрастной физиологической инволюции миндалин и всего глоточного лимфаденоидного кольца.
Методы исследования. При исследовании небных миндалин, помимо осмотра и пальпации, применяют зондирование лакун пуговчатым зондом и ротацию миндалин — прием для определения наличия и характера содержимого лакун. Для этого специальным инструментом — тонзиллоротатором, проволочным шпателем или шпателем с тупыми краями — слегка надавливают на переднюю небную дужку. М. подается к зеву, и из лакун выделяется их патологическое содержимое — гной и гнойные, казеозные массы (так называемые пробки миндалин). В здоровых М. обычно пробок нет или они единичны, плотны; в лакунах обнаруживается лишь постоянная сапрофитная флора полости рта, препятствующая развитию и размножению патогенных микробов. Поэтому обнаружение в содержимом лакун массивной патогенной микрофлоры всегда говорит о патологическом состоянии М. (Л. А. Луковский). О функциональном состоянии небных миндалин можно судить также и по клеточному составу в препаратах — отпечатках с поверхности небных М., изготовленных по методу Макарова — Покровской и окрашенных по Романовскому—Гимзе. Наличие большого числа молодых форм лимфоцитов и активно фагоцитирующих полинуклеаров без дегенеративных изменений говорит об активных кроветворной и защитной функциях миндалин.

Закон Эвальда

Эвальду удалось в эксперименте запломбировать гладкий конец полукружного канала голубя, рядом с пломбой ввести в канал полую иглу и с помощью поршня шприца направлять движения эндолимфы в одну или другую сторону и регистрировать при этом характер возникающих реакций.

Первый закон Эвальда — реакции возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения, несмотря на то что какое-то менее сильное смещение эндолимфы происходит и в каналах, расположенных на плоскости вращения. При этом проявляется регулирующее значение центральных отделов анализатора. Следовательно, реакция с полукружных каналов (нистагм, отклонение конечностей и т.д.) всегда возникает в плоскости вращения.

Второй закон Эвальда — направлению движения эндолимфы всегда соответствует направление медленного компонента нистагма, направление отклонения конечностей, корпуса и головы. Следовательно, быстрый компонент нистагма (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону. Например, после вращения в кресле Барани по часовой стрелке (вправо) движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале после остановки будет продолжаться вправо. Согласно этому закону Эвальда, в данном случае и поствращательный нистагм будет направлен влево, а отклонение конечностей, туловища и головы произойдет вправо. Если с помощью электронистагмографии произвести регистрацию нистагма не после остановки, а в момент вращения вправо, то будет выявлен нистагм вправо. Это объясняется тем, что в период наращивания вращения вправо эндолимфа будет отставать от стенок канала, смещаясь в противоположную сторону, т.е. влево, следовательно, и медленный компонент нистагма будет направлен влево, а быстрый — вправо.

Третий закон Эвальда — движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полукружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампу-лофугально). Из этого закона следует, что, поскольку после вращения вправо эндолимфа движется в правом горизонтальном канале ампулофугально, а в левом — ампулопетально, после вращения вправо возбуждается в основном левый лабиринт, а раздражением правого лабиринта при клиническом исследовании можно пренебречь. Однако при этом нужно иметь в виду, что реакции с менее раздражаемого лабиринта, хотя и незначительно, усиливают реакции второго лабиринта, кроме того, в вертикальных каналах эта реакция будет обратной.

10. Диагностика хронического гайморита

Диагноз ставят на основании жалоб больного, анамнеза и объек­тивного исследования полости носа. Наличие гноя в среднем носовом ходе (под средней раковиной), который появляется вновь после вытира­ния и наклона головы кпереди с поворотом ее в противоположную исследуемой пазухе сторону, указывает на происхождение его из верхнечелюстной пазухи (симптом Заболоцкого—Десятковского— Френкеля). Облегчить отток гноя можно, смазав средний носовой ход сосудосуживающими средствами (3—5% раствор эфедрина или. 2—3% раствор кокаина с адреналином), или отодвинув среднюю раковину к носовой перегородке (средняя риноскопия), или методом отсасывания гноя. Отсасывание можно произвести резиновым баллоном с оливой во время глотания воды, предварительно анемизировав средний носовой ход. После этого можно прибегнуть иногда к зондированию выводного отверстия верхнечелюстной пазухи. Вытекание гноя мимо введенного зонда будет с несомненностью указывать на гнойное поражение пазухи. Однако эти приемы не всегда ведут к положительным результатам. Поэтому наличие в среднем носовом ходе острых воспалительных изменений слизистой оболочки или гноя в одинаковой мере может быть отнесено к поражению как верхнечелюстной, так и лобной пазухи и передних клеток решетчатого лабиринта.

Для установления окончательного диагноза требуется ряд дополни­тельных данных, получаемых путем просвечивания придаточных пазух носа (диафаноскопия), рентгенологического исследования, пробного про­кола с последующим промыванием верхнечелюстной пазухи. Диафаноско­пия производится электрической лампочкой Геринга, которую в темном помещении вводят в рот больного; при смыкании губ больного можно видеть, как обе половины лица просвечивают красным цветом одинако­вой интенсивности. В случаях, когда имеются изменения в верхнечелю­стной пазухе, соответствующая сторона лица будет затемнена, зрачок не светится и в глазу на пораженной стороне ощущения света у больного не будет, в то время как в норме исследуемый испытывает ощущение света в обоих глазах и оба зрачка будут ярко-красного цвета. Если получает­ся разница в силе освещения обеих половин лица, то это может дать некоторые указания на поражение верхнечелюстной или решетчатой пазухи на затемненной стороне. С помощью этой же лампочки, надевая на нее металлический колпачск-гильзу с собирательной линзой й прикладывая ее к внутреннему углу глазницы, можно определить состояние лобной пазухи. Рентгеновский снимок придаточных пазух носа прежде всего позволяет судить о наличии пазух (иногда они могут полностью отсутствовать), их размерах и объеме. Чем больше объем пазух, тем резче бывает выражено просветление или так называемая пневматизация (воздушность) ее. Нарушение пневматизации, обусловлен­ное патологическим процессом (серозный или гнойный экссудат), выра­жается на рентгенограмме затемнением, возникающим вследствие задер­жки лучей более плотной, чем воздух, средой. На этом основании удается определить наличие экссудата в пазухах, особенно в тех случаях, когда, правда, нечасто, бывает виден его уровень, и у некоторых больных распознать утолщение слизистой оболочки или полипы.

При трактовке рентгенограммы следует учитывать различие в величи­не пазух при сравнении одной и другой стороны. Так, малая по объему пазуха и в норме кажется менее прозрачной, а большая даже при патологическом состоянии может казаться мало затемненной. Данные, полученные при просвечивании как гайморовых, так и лобных пазух, не могут иметь абсолютной диагностической ценности. Неодинаковая вели­чина пазух с обеих сторон, разница в толщине их костных стенок и не так уж редко встречающиеся другие анатомические варианты, как полное отсутствие лобных пазух, несколько снижают ценность этого метода исследования. Если в результате предшествовавших исследований не представляется возможным установить диагноз, то производит проб­ный прокол и промывание верхнечелюстной пазухи.

Диагноз хронического гайморита ставят на основании совокупности данных, характерных жалоб, объективного осмотра и дополнительных методов обследования (рентгенологическое исследование, диафаноско­пии, пробный прокол и промывание верхнечелюстной пазухи). С точки зрения дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду, что наличие гноя в среднем носовом ходе и образование полипов могут иметь место и при заболевании решетчатых и лобных пазух. В таких случаях после промывания верхнечелюстной пазухи и очистки полости носа обнаружение гноя при вторичном осмотре через 15—20 мин указывает на происхождение этого гноя из лобной пазухи или из клеток решетчато­го лабиринта.

11. Носовые кровотечения

Среди спонтанных крово­течений из верхних дыхательных путей на первом месте по частоте стоят носовые кровотечения. Особенности строения слизистой оболочки носа, богатое ее кровоснабжение обусловливают частоту носовых кровотечений.

Однако не всякое кровотечение из наружных отверстий носа свиде­тельствует о носовом кровотечении. Последнее нередко может оказаться кровотечением из более глубоких дыхательных путей, а также из пищевода и желудка. Вместе с тем многие случаи носовых кровотечений у детей и у больных, ослабленных или находящихся в обморочном состоянии, могут оставаться незамеченными, если кровь через хоаны стекает в глотку и заглатывается или аспирируется. В таких случаях кровавая рвота или выбрасываемая при кашле кровь нередко является первым признаком носового кровотечения.

Местные причины носовых кровотечений. Травматические повреждения носа занимают первое место среди местных причин носовых кровотечений. Почти все травмы носа сопровождаются носовы­ми кровотечениями. К легким травмам носа следует отнести царапины и ссадины, наносимые пальцами больного, при удалении плотно пристав­ших корок у входа в нос, особенно на носовой перегородке. Такие корки обычно образуются при атрофическом рините, главным образом при rhinitis sicca anterior. Зуд, которым сопровождается это заболевание, побуждает больных удалять эти корки ногтем пальца, внесенная при этом инфекция ведет к изъязвлению слизистой оболочки, иногда даже к перихондриту и ограниченному некрозу хряща, в отдельных случаях и к прободению носовой перегородки.

Причинами, предрасполагающими к носовым кровотечениям, могут быть острые и хронические насморки (в особенности атрофические), иногда искривление носовой перегородки, аденоиды. Сильный ка­шель, сморкание и чиханье усиливают возможность носовых кровоте­чений.

Инородные тела также могут быть причиной кровотечения как в момент внедрения вследствие повреждения слизистой оболочки, так и после длительного пребывания их в полости носа, когда в результате продолжительного раздражения слизистой оболочки носа образуются грануляции, которые могут быть источником кровотечения.

Хирургические вмешательства в полости носа почти всегда сопровождаются носовыми кровотечениями, которые в редких случаях могут быть очень обильными и даже угрожать жизни больного.

Кровотечения вследствие изъязвлений в полости носа также нередки. Изменения слизистой оболочки носа с изъязвлениями иногда могут наблюдаться у рабочих хромового производства при недостаточной охране труда и у лиц, имеющих дело с крепкими кислотами (серная, хлористоводородная, азотная).

Изъязвившиеся инфильтраты слизистой оболочки носа туберкулезно­го или сифилитического характера обычно не дают обильных кровотече­ний. Последние проявляются лишь в виде небольшой примеси крови к выделениям из носа. Однако возможность тяжелых. кровотечений не исключена и при язвенных поражениях слизистой оболочки носа.

Кровотечения из носа—частый спутник некоторых доброкаче­ственных и злокачественных новообразований полости но­са. Из доброкачественных опухолей наиболее частой причиной кровото­чивости является кровоточащий полип носовой перегородки. Кровотече­ния из носа могут наблюдаться и при других доброкачественных опухолях носа (папилломы, лимфомы, ангиомы, кавернозные ангиомы и т. д.), особенно при неосторожном исследовании и зондировании полости носа. К серьезным следует отнести кровотечения, которые часто наблюдаются при ангиофибромах носоглотки, развивающихся у лиц мужского пола в молодом возрасте (от 12—13 до 25—26 лет). Они отличаются выраженной кровоточивостью независимо от величины новообразования и места его расположения. Кровотечение возникает внезапно, иногда во время сна, и нередко является первым клиническим симптомом этого заболевания. Повторные кровотечения могут вести к вторичной анемии.

Кровотечения при злокачественных новообразованиях чаще наблюда­ются в виде примеси крови в выделениях из носа, приобретающих сукровичный характер, с неприятным запахом, реже они бывают профуз- ными. Первый тип кровотечений преимущественно наблюдается при раковых опухолях, второй—при саркомах, хотя и здесь могут быть исключения.

Общие причины носовых кровотечений. К этим причинам относятся изменения в сосудистой системе и в составе крови.

Многие острые инфекционные заболевания (брюшной и возвратный тифы, грипп, скарлатина, натуральная оспа, малярия и др.) вследствие перегревания организма и наступающих сосудистых измене­ний могут сопровождаться обильными кровотечениями.

Кровотечения при артериальной гипертонии чаще бывают повторными, иногда это первые признаки основного заболевания.

В тех случаях, когда кровотечения не обильны, некоторые авторы предлагают рассматривать их как «саморегулирование» организмом артериального давления через как бы открывающийся предохранительный клапан.

Но так как эти кровотечения нередко бывают из задних отделов полости носа и иногда возникают при разрыве крупных ветвей основной небной артерии, то они могут вызвать резкую анемию.

Склонность к кровотечениям отмечается при тяжелых анемиях, септических состояниях, интоксикациях, гипо- и авитаминозах, кахексии и т. д.

Носовые кровотечения часто наблюдаются при пороках сердца с нарушением компенсации, при эмфиземе легких и других заболе­ваниях и состояниях, ведущих к застою в кровеносной системе (напри­мер, при заболеваниях печени, селезенки, беременности и т. д.). Носо­вые кровотечения, возникающие у лиц с циррозом печени, иногда бывают очень обильны, трудно останавливаются и нередко служат одним из ранних проявлений болезни. Заболевания печени нередко сопровожда­ются нарушением гемостатических функций и рецидивирующими носо­выми кровотечениями. Обычно в таких случаях лечение, направленное на восстановление функции печени, дает благоприятный эффект и в отношении прекращения кровотечений, что подтверждает патогенез этих геморрагий.

Застойные явления в области головы, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, наблюдаются при опухолях на шее, частом кашле (коклюш) и др.

Наиболее серьезными носовые кровотечения бывают при гемор­рагических диатезах (гемофилия, болезнь Верльгофа, геморра­гическая тромбастения, геморрагический васкулит, болезнь Рандю — Ослера).

Патогенез кровоточивости при различных формах геморрагического диатеза неодинаков. При одних формах кровоточивость обусловлена нарушениями в системе свертывания крови (отсутствие или низкое содержание одного или нескольких факторов, участвующих в процессе свертывания крови), при других—нарушениями в тромбоцитарном аппа­рате (количественные, качественные и функциональные изменения в тромбоцитах), наконец, в третьих—нарушениями в сосудистой стенке (врожденная геморрагическая телеангиэктазия, или болезнь Рандю— Ослера, эндоваскулиты, геморрагический васкулит и др.). Следует особенно выделить болезнь Рандю — Ослера—семейный геморрагический ангиоматоз, начинающийся у взрослого и достигающий наибольшей тяжести к 50—60 годам. Носовые кровотечения при этой болезни ведут к смерти свыше чем у 10% больных.

Носовыми кровотечениями, а также кровотечениями из других отделов верхних дыхательных путей нередко сопровождаются заболе­вания органов кроветворения (лейкоз, гемоцитобластоз и др.).

Особую группу носовых кровотечений составляют так называемые викарные и конкомитирующие (сопровождающие) кровотечения, которые либо наступают взамен отсутствующих менструаций, либо сопровождают их. Они чаще всего бывают при аменорее или гипомен- струальном синдроме в подростковом возрасте или у девушек. Нередко носовые кровотечения отмечаются у больных, страдающих геморро­идальными кровотечениями.

Немаловажное значение в возникновении носовых кровотечений имеют пребывание в условиях пониженного атмосферного давления (у летчиков и альпинистов) и ряд других метеорологических факторов.

Увеличение частоты кровотечений из верхних дыхательных путей в зимне-весенние месяцы может быть обусловлено сезонными колебани­ями резистентности капилляров в связи с недостаточным обеспечением организма аскорбиновой кислотой.

Среди общих причин кровотечений из верхних дыхательных путей следует также иметь в виду, что за последние годы в связи с широким применением антикоагулянтов (дикумарин, фенилин, неодикумарин, или пелентан, и. др.) и индивидуально повышенной чувствительностью, а также возможной передозировкой препарата могут возникнуть осложне­ния в виде геморрагического диатеза, когда наряду с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, могут наступить кровотечения из области рта, носа и носоглотки.

Симптомы носовых кровотечений бывают крайне разнообразны. Кровотечение в одних случаях начинается внезапно, без видимой причины, иногда во сне. В других случаях больные отмечают продро­мальные явления: головную боль, разбитость, головокружение или шум в ушах. Обычно источник кровотечения находится в одной половине носа, но затекающая в носоглотку кровь может вытекать и из другой половины. Кровь большей частью чистая, ярко-красного цвета. Кровоте­чение иногда останавливается самопроизвольно, но нередко продолжает­ся в течение длительного времени, обескровливая больного, вызывая падение пульса, общую слабость, обморок. Обильные, часто повторя­ющиеся кровотечения могут вести к вторичной анемии.

У детей, находящихся на постельном режиме по поводу основного (чаще инфекционного) заболевания, и у больных в бессознательном состоянии можно недооценить серьезность кровопотери, так как вытека­ющую кровь они частично могут проглатывать и лишь незначительная ее часть может вытекать из носа. Нарастающее побледнение, слабый частый пульс и кровавая рвота обычно указывают на продолжающееся кровотечение. Поэтому во всех случаях носовых кровотечений необходи­ма повторная фарингоскопия, пока не будет уверенности, что кровь не затекает в глотку.

Диагноз носового кровотечения особых трудностей не представля­ет. Сложнее установить источник кровотечения. Чтобы определить, из какой половины носа происходит кровотечение, слегка наклоняют голову больного вперед. При этом более четко выявляется кровоточащая половина носа. Обильно вытекающая кровь из носа часто затрудняет осмотр слизистой оболочки и маскирует место кровоточащего сосуда. В таких случаях при откидывании головы больного несколько кзади иногда облегчается определение кровоточащего участка. Если в переднем отделе носовой перегородки источник кровотечения не обнаружен, то необходи­мо осторожной временной тампонадой (тампонами, смоченными в раство­рах перекиси водорода, адреналина, эфедрина или тромбина) приостано­вить или уменьшить кровотечение. Быстро, но осторожно извлекая тампон, стараются осмотреть более глубокие отделы полости носа и обнаружить кровоточащий участок. В тех случаях, когда в полости носа не удается обнаружить кровоточащий участок, необходимо выяснить, носовое ли это кровотечение, так как вытекающая кровь из носа может иметь своим источником и более глубокие дыхательные или пищевари­тельные пути. Однако надо иметь в виду, что, кроме наружных кровотечений, протекающих явно, могут наблюдаться (хотя и в неболь­шом проценте случаев) так называемые скрытые кровотечения, когда кровь, стекая по задней стенке глотки, попадает в пищевод и желудок. В гаких случаях нередко первым симптомом является кровавая рвота из переполненного желудка, симулирующая желудочное кровотечение (hasmatemesis).

Носовые кровотечения могут возникать из любых участков слизи­стой оболочки носа, но в 90—96% случаев они исходят из передненижней части носовой перегородки, примерно на 1 см отступя от внутреннего края входа в нос (так называемый киссельбахов участок)—кровоточивая зона носовой перегородки.

Кровотечения чаще являются результатом эрозии или разрыва артериальных веточек или анастомотической сети артериальных капил­ляров вследствие их ломкости или атероматозного уплотнения.

Кровотечения из передней решетчатой артерии обычно бывают в области переднего конца средней раковины. Иногда при этом кровь затекает в верхнечелюстную пазуху.

Лечение носовых кровотеченийзаключается в различных способах остановки уже имеющегося кровотечения и в предупредительных меропри­ятиях. Последние должны быть направлены на лечение основных заболеваний, о которых кратко говорилось выше.

Остановка носового кровотечения. Самая частая локализа­ция носовых кровотечений—передненижняя часть носовой перегородки. Поэтому при небольшом кровотечении наиболее простым способом остановки является прижатие пальцем крыла носа к носовой перегород­ке. Если такой прием оказывается недостаточным, в передний отдел носовой полости вводят шарик стерильной ваты или марли, смоченный в растворе перекиси водорода. Этот шарик больной может ввести себе сам, через крыло носа прижать к носовой перегородке и держать его в течение некоторого времени (10—15 мин). Небольшие кровотечения таким образом легко останавливаются. В случаях, когда такие меры не обеспечивают остановки кровотечения, прибегают к передней тампонаде полости носа.

Передняя тампонада полости носа произврдится при помощи коленчатого пинцета, носового корнцанга или щипцов Гартмана.

При кровотечениях из передних отделов носа можно ограничиться введением тампона только в передние отделы. При кровотечениях из средних и задних отделов носа, а также тогда, когда первый вид тампонады не дает эффекта, следует проводить тампонаду всей полости носа. Длинными марлевыми тампонами Шириной 1—1,5 см последова­тельно выполняют все углубления носовой полости: задние отделы полости носа, нижний и средний носовые ходы и общий носовой ход. Этот способ остановки кровотечения имеет некоторые недостатки, так как удаление тампона даже с максимальной осторожностью может вызвать отхождение образовавшихся тромбов, повреждение слизистой оболочки.

Чтобы избежать этих неприятных последствий, рекомендованы раз­личные варианты применения передней тампонады (смачивание тампона раствором перекиси водорода, раствором тромбина, сывороткой крови или стерильным вазелиновым маслом).

Эту же цель преследует несколько иная методика передней тампона­ды носа. При этом с помощью носовых щипцов в полость носа глубоко вводят полоску марли в виде петли, концы которой остаются снаружи. Пространство внутри этой петли плотно выполняется кусочками марли.

Для того чтобы при передней тампонаде полости носа тампон не попадал в носоглотку, можно к его заднему концу привязать шелковую нитку, которую натягивают во время тампонады. В дальнейшем она удерживает тампон от попадания в носоглотку.

Недостатки применения марлевого тампона устранены в модификации тампонады носа специальными резиновыми баллонами, которые могут быть заменены резиновыми напальчником или баллончиком, раздуваемы­ми . воздухом или выполняемыми кусочками марли. А. Ф. Иванов (1907) предложил способ тампонады тонким резиновым мешочком, который вводится в носовую полость и выполняется кусочками марли. Рекоменду­ется применять тампонаду полости носа при помощи надуваемого воздухом баллона. Преимущества такой тампонады—плотное прилегание тампона ко всем кровоточащим местам слизистой оболочки, равномерное давление. Удаление тампона происходит без повреждения тромбов и вторичного кровотечения.

М. П. Мезрин (1937) предложил пневматический тампон, который одновременно заменяет переднюю и заднюю тампонаду. К катетеру Нелатона диаметром 3—4 мм шелковыми лигатурами привязывают два баллончика. При вдувании воздуха через катетер оба баллончика (через отверстие в стенке катетера) раздуваются одновременно и плотно закрывают вход и выход из полости носа. Большинство авторов рекомендуют, в особенности при повторных кровотечениях, прижигать кровоточащее место. Для этого сначала стараются уменьшить или приостановить носовое кровотечение, прижимая к кровоточащему месту сухие или смоченные раствором перекиси водорода тампоны. Одновре­менно кладут резиновый пузырь со льдом на затылок, что рефлекторным путем способствует уменьшению кровотечения. Затем смазывают крово­точащий участок 3—5% раствором кокаина (или 1% раствором дикаина) с адреналином. Еще лучше приложить к нему на 5—10 мин небольшой кусочек ваты, смоченной в том же растворе, после чего можно приступить к прижиганию.

Прижигания могут быть произведены нитратом серебра, трихлоруксусной или хромовой кислотой, а также гальванокаутером. Нитрат серебра применяют напаянным на конец зонда в виде так называемой ркемчужины. Головку пуговчатого зонда нагревают над пламенем спир­товки и на короткое время опускают. в кристаллический порошок нитрата серебра; на головке зонда тотчас образуется плотная жемчужина.

Избыток нитрата серебра на слизистой оболочке нейтрализуют изотоническим раствором натрия хлорида, а избыток кислот 2% раство­ром гидрокарбоната натрия.

Применяя гальванокаустику, необходимо соблюдать определенные правила (см. Насморк гипертрофический, лечение).

В последнее время успешно применяют криотерапию и лазер, особенно при рецидивирующих кровотечениях.

Небольшие кровотечения из кровоточивого участка носовой перего­родки могут быть остановлены введением 4—5 мл 0,5—1% раствора новокаина под слизистую оболочку носовой перегородки у места кровотечения.

Задняя тампонада носа применяется лишь в тех случаях, когда другие способы остановки кровотечения неэффективны. Производят ее следующим образом. Тампон для задней тампонады носа готовят из марли, сложенной туго в несколько слоев, соответственно объему носоглотки, и перевязывают его вдвое сложенной толстой шелковой нитью крест-накрест. Оставляют три длинные нити. Затем берут тонкий резиновый катетер или тонкий буж, который по нижнему носовому ходу проводят до носоглотки и далее продвигают до среднего отдела глотки. Когда конец катетера покажется из-за мягкого неба, его захватывают корнцангом или пинцетом, выводят изо рта и привязывают к нему двумя нитями заранее приготовленный тампон. После этого катетер вместе с нитями выводят обратно из носа, а также при помощи пальца вводят за мягкое небо в носоглотку, где его плотно прижимают к хоанам. Затем туго натягивают выведенные из носа нити, производят переднюю тампонаду носа и обе нити завязывают над марлевым валиком, прижа­тым к входу в нос. Оставленный во рту третий конец нитки от тампона или обрезают на 2—3 см ниже мягкого неба, или обматывают его вокруг ушной раковины и приклеивают липким пластырем к щеке. Этот конец нитки понадобится при удалении тампона. Если нитка отрезана, то для удаления тампона ее захватывают корнцангом.

В большинстве случаев тампоны как после передней, так и после задней тампонады удаляют через 1—2 сут, так как пропитанный кровью тампон и сгустки крови в носоглотке представляют хорошую питательную среду для развития микробов, которые в таких случаях очень легко попадают через слуховую трубу в среднее ухо и вызывают острый гнойный отит с возможными внутричерепными осложнениями.

Наибольшую опасность представляет длительное пребывание тампо­нов у тяжелобольных, когда просматривается начало острого отита из-за тяжести основного заболевания и желания по возможности меньше тревожить больного, только что перенесшего тяжелую кровопотерю. При намечающихся осложнениях в случае надобности лучше сделать заднюю тампонаду повторно, чем оставлять на продолжительное время первоначально введенный тампон.

Хирургические способы остановки носовых кровотече­ний.Для борьбы с кровотечениями из носа в тех случаях, когда нельзя остановить кровотечение с помощью прижигания, передней или задней тампонады, предложен ряд хирургических вмешательств.

К легким хирургическим вмешательствам следует отнести: введение под слизистую оболочку кровоточащего участка носовой перегородки 0,5— 1% раствор новокаина или склерозирующих веществ (0,5— 1 мл 5% раствора дигидрохлорида хинина), разрезы слизистой оболочки без отсепаровки или с отсепаровкой ее, подслизистая резекция носовой перегородки, выскабливание сосудистых грануляций. Более серьезное хирургическое вмешательство—перевязка приводящих сосудов на протя­жении (наружная и внутренняя сонные артерии, решетчатые артерии и внутренняя челюстная артерия).

С целью уменьшить кровоснабжение кровоточащего участка носовой перегородки вводят под слизистую оболочку 1—2 мл 0,5% раствора новокаина с адреналином, по возможности с отслаиванием слизистой оболочки. Этот прием иногда дает разительный эффект, особенно у молодых лиц в тех случаях, когда повторными неудачными прижигани­ями не удавалось добиться остановки кровотечения; при этом образовы­вались кровоточивые грануляции с явлениями воспаления, которые поддерживали кровотечение.

Более эффективными методами являются разрезы слизистой оболоч­ки, которые предлагалось производить в области кровоточивой зоны с отслойкой слизистой оболочки или без нее с целью прерывания и тромбозирования сосудов указанной области.

В тех случаях, когда обычные мероприятия при носовых кровотече­ниях в виде прижиганий кислотами или гальванокаутером и т. д. не достигают цели, рекомендуется также отделять слизистую оболочку носовой перегородки от хряща, как это делается при резекции перего­родки.

При обильных, рецидивирующих кровотечениях преимущественно из передних отделов носа, особенно при геморрагических диатезах, наряду с медикаментозным лечением, применяется носовая дермопластика по Саундерсу. При этом удаляется слизистая оболочка (с сохранением надхрящницы и надкостницы) переднего отдела носовой перегородки, бокового (треугольного) хряща, нижней носовой раковины и переднего отдела дна полости носа и замещается расщепленным кожным лоскутом из заушной области. Для фиксации лоскута используют склеивающую ткань в виде высококонцентрированного фибриногена человека. Метод особенно эффективен при широком доступе и более протяженной дермопластике. При изменении слизистой оболочки задних отделов полости носа и повторном вмешательстве подход осуществляется с помощью боковой ринотомии. В настоящее время успешно применяется замещение слизистой оболочки амнионом.

Наиболее серьезную проблему представляют профузные, рецидиви­рующие кровотечения из задних отделов полоста носа, особенно при болезни Рандю — Ослера. Показаны перевязка внутренней челюстной артерии (в крылонебной ямке), дермопластика по Сауцдерсу путем боковой ринотомии. Наиболее эффективна суперселективная ангиогра­фия с эмболизацией ветвей наружной сонной артерии (особенно в ургентных случаях).

При профузных носовых кровотечениях, когда не удается остановить их всеми перечисленными способами, перевязывают наружную, а в редких случаях—даже внутреннюю или общую сонную артерию.

Биологические и. фармакологические средства. При лю­бом носовом кровотечении необходимо стремиться остановить его с помощью наиболее простых и наименее травматичных методов. Широко используется местное применение различных медикаментозных средств. Однако в ряде случаев эта меры оказываются недостаточными.

При носовых кровотечениях, причиной которых являются общие заболевания организма, наряду с местными мероприятиями для останов­ки кровотечения необходимо лечение основного заболевания; оно имеет своей целью повысить свертываемость крови, улучшить резистентность стенок капилляров, нормализовать сердечно-сосудистую деятельность и т. д.

При наличии спонтанных или послеоперационных кровотечений вна­чале применяют местные средства остановки кровотечений, а затем при необходимости используют и общие мероприятия. Общее лечение по возможности должно быть направлено на основную причину заболева­ния.

Биологические препараты могут быть применены местно, а также парентерально или в/в. Местно широко используют плазму крови, которой смачивают тампоны перед введением их в полость носа. Еще большее распространение имеют сухая плазма крови и различные препараты, изготовляемые из нее: гемостатаческая губка, фибринные пленки, так называемый сухой тромбин, биологический антисептический тампон (БAT), и др. Порошком сухой плазмы крови густо припудривают кровоточащий участок после предварительной очистки от сгустков крови и анестезии раствором кокаина с адреналином или же к кровоточащему участку прижимают тампон, обильно смоченный раствором Тромбина. (Стерильный препарат тромбин представляет собой белый порошок, выпускаемый в стеклянных флаконах или в ампулах, легко растворимый в изотоническом растворе натрия хлорида с образованием мутного опалесци- рующего раствора.)

Цитратную плазму крови человека и животных в готовом виде под названием препарата вивокола применяют для смачивания марлевых тампонов при носовых кровотечениях или в виде сгустка (после прибавления 5% раствора хлорида кальция) прикладывают к кровоточа­щим местам. Тампоны после очистки носа от сгустков крови вводят на 3—5 мин, после чего кровотечение обычно останавливается.

Особенно эффективны эта препараты при обильных капиллярных кровотечениях, при обширных кровоточащих участках на слизистой оболочке носа, как это наблюдается при различных геморрагических диатезах (гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагическая тромбастения, геморрагический васкулит и др.), а также при лейкозах, апластаче- ской анемии, сепсисе, болезни Боткина, циррозе печени и других заболеваниях.

В таких случаях назначают препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость капилляров (аскорбиновая кислота по 1 г 3 раза в день после еды, рутин по 0,02—0,05 г 2—3 раза в сутки, аскорутин по 1 таблетке 2 раза в день).

Витамин К (викасол) целесообразно назначать при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией (Vikasoli 0,015 г по 1 таблетке 2 раза в день).

В борьбе с вторичной инфекцией при повторной тампонаде носа хорошим средством может служить гемостатическая губка в смеси с антибиотиками и сульфаниламидами. Этой губкой широко пользуются также при кровотечениях после тонзиллэктомии, операции на верхнече­люстной полости и других хирургических вмешательств.

С целью остановки кровотечения в ряде случаев применяют глюкокортикоидные препараты. Хороший эффект дает аминокапроновая кисло­та (капли в нос). Препарат относится к лизоцимам, угнетает фибринолиз, является ингибитором плазминогена и плазмина.

В общей хирургии в борьбе с паренхиматозными кровотечениями, например при операциях на печени, часто используют биологические способы остановки кровотечений—прикладывают сальник, фасции, жировую и мышечную ткань к кровоточащему участку. Эти способы могут быть применены и при кровотечениях из верхних дыхательных путей при заболеваниях крови, характеризующихся пониженной сверты­ваемостью.

Повышают свертываемость крови также экстракты печени и селезен­ки. Переливания крови и плазмы показаны лишь при очень больших кровопотерях с целью замещения потерянного объема крови и эритроцитов.

В связи с имеющимися данными о способности яда некоторых змей ускорять свертывание крови у теплокровных животных многие авторы рекомендуют применять как местно, так и парентерально змеиный яд для лечения кровотечений. Випраксин (змеиный яд) назначают в/к, начиная с 0,2 мл и повышая по 0,1 мл на инъекцию до 0,8 мл, или в/м—начиная с 0,5 мл и увеличивая дозу на ,0,1 мл до 1 мл. Курс лечения—7 инъекций.

При кровотечениях вследствие телеангиэктазий, помимо средств, применяемых в порядке первой помощи, рекомендуют метилтестостерон (по 0,005 г на прием 2—-3 раза в день под язык, до полного растворения).

Хлорид кальция назначают в 10% растворе ежедневно по 3—5 столовых ложек в течение 3—5 дней или в/в 10—15 мл (вводить медленно) 5 или 10% раствора.

Прогноз носовых кровотечений, когда они не обильны, повторяют­ся редко и не отражаются на общем состоянии, в большинстве случаев благоприятен, особенно у молодых лиц. Частые и обильные кровотечения могут повести к анемии.

12. Строение и функции кортиева органа

Кортиев орган — рецепторная часть слухового анализатора, расположенная внутри перепончатого лабиринта. В процессе эволюции возникает на основе структур органов боковой линии.

Воспринимает колебания волокон, расположенных в канале внутреннего уха, и передаёт в слуховую зону коры больших полушарий, где и формируются звуковые сигналы. В кортиевом органе начинается первичное формирование анализа звуковых сигналов.

Расположение

Кортиев орган располагается в спирально завитом костном каналевнутреннего уха — улитковом ходе, заполненном эндолимфой и перилимфой. Верхняя стенка хода прилегает к т. н. лестнице преддверия и называется рейснеровой перепонкой; нижняя стенка, граничащая с т. н. барабанной лестницей, образована основной перепонкой, прикрепляющейся к спиральной костной пластинке.

Структура и функции

К. о. расположен на основной перепонке и состоит из внутренних и наружных волосковых клеток, внутренних и наружных опорных клеток (столбовых, клеток Дейтерса, Клаудиуса, Гензена), между которыми находится туннель, где проходят направляющиеся к основаниям волосковых клеток отростки нервных клеток, лежащих в спиральном нервном ганглии. Воспринимающие звук волосковые клетки располагаются в нишах, образуемых телами опорных клеток, и имеют на поверхности, обращенной к покровной перепонке, по 30—60 коротких волосков. Опорные клетки выполняют также трофическую функцию, направляя поток питательных веществ к волосковым клеткам.

Функция Кортиева органа — преобразование энергии звуковых колебаний в процесс нервного возбуждения.

Физиология

Звуковые колебания воспринимаются барабанной перепонкой и через систему косточек среднего уха передаются жидким средам внутреннего уха — перилимфе и эндолимфе. Колебания последних приводят к изменению взаиморасположения волосковых клеток и покровной перепонки Кортиева органа, что вызывает сгибание волосков и возникновение биоэлектрических потенциалов, улавливаемых и передаваемых в центральную нервную систему отростками нейронов спирального ганглия, подходящими к основанию каждой волосковой клетки.

По другим представлениям, волоски звуковоспринимающих клеток — лишь чувствительные антенны, деполяризующиеся под действием приходящих волн за счёт перераспределения ацетилхолина эндолимфы. Деполяризация вызывает цепь химических превращений в цитоплазме волосковых клеток и возникновение нервного импульса в контактирующих с ними нервных окончаниях. Различающиеся по высоте звуковые колебания воспринимаются различными отделами Кортиевого органа: высокие частоты вызывают колебания в нижних отделах улитки, низкие — в верхних, что связано с особенностями гидродинамических явлений в ходе улитки.

Таким образом улитка является механическим измерителем АЧХ, и по действию схожа с АЧХ-метром, а не с микрофоном. Это позволяет мозгу сразу реагировать на конкретный звук, а не производить преобразование Фурье математически (на что, впрочем, у него не хватит вычислительных способностей), с целью разложения воспринимаемого звука на отдельные источники.

По поляризации звуковых гармоник можно судить о направлении(угловом) источника звука. Таким образом ухо позволяет получить информацию о амплитуде и поляризации каждой гармоники звуковых колебаний. Для низких частот (десятки герц) ухо и мозг успевают также извлечь информацию о фазе гармоник, что позволяет определить направление (как расстояние от головы по оси, проходящей через уши) низкочастотного колебания, если вычислить разность фаз сигнала от правого и левого уха.

Особенность дополнительного сжатия акустической информации позволяет значительно сократить время на анализ полученных данных. Закрученность улитки позволяет снимать спектр, совмещая октавы, то есть ось частоты в АЧХ звуковых колебаний закручивается, амплитуды октав совмещаются, что даёт возможность значительно сократить количество необходимых информационных каналов. Эта физическая основа слуха служит причиной восприятия музыки человеком.

Собственно орган слуха — кортиев орган — находится в костной улитке. Кортиев орган — рецепторная часть слухового анализатора, расположенная внутри перепончатого лабиринта. В процессе эволюции возникает на основе структур боковых органов. Воспринимает колебания волокон, расположенных в канале внутреннего уха, и передаёт в слуховую зону коры больших полушарий, где и формируются звуковые сигналы. В Кортиевом органе начинается первичное формирование анализа звуковых сигналов.

Расположение. Кортиев орган располагается в спирально завитом костном канале внутреннего уха — улитковом ходе, заполненном эндолимфой и перилимфой. Верхняя стенка хода прилегает к т. н. лестнице преддверия и называется рейснеровой перепонкой; нижняя стенка, граничащая с т. н. барабанной лестницей, образована основной перепонкой, прикрепляющейся к спиральной костной пластинке. Корти­ев орган представлен опорными, или поддерживающими, клетками, и рецепторными клетками, или фонорецепторами. Выделяют два типа опорных и два типа рецепторных клеток — наружные и внутренние.

Наружные опорные клетки лежат дальше от края спиральной костной пластинки, а внутренние — ближе к нему. Оба вида опорных клеток сходятся под острым углом друг к другу и образуют канал треугольной фор­мы — внутренний (кортиев) туннель, заполненный эндо-лимфой, который проходит спирально вдоль всего корти-ева органа. В туннеле расположены безмиелиновые не­рвные волокна, идущие от нейронов спирального ганглия.

Фонорецепторы лежат на опорных клетках. Они представляют собой вторично-чувствующие рецепторы (механорецепторы), трансформирующие механические ко­лебания в электрические потенциалы. Фонорецепторы (на основании их отношения к кортиеву туннелю) подразде­ляются на внутренние (колбообразной формы) и наруж­ные (цилиндрической формы), которые отделены друг от друга кортиевыми дугами. Внутренние волосковые клетки располагаются в один ряд; их общее число по всей длине перепончатого канала достигает 3500. Наружные волос­ковые клетки располагаются в 3-4 ряда; их общее число достигает 12000-20000. Каждая волосковая клетка имеет удлиненную форму; один ее полюс приближен к основ­ной мембране, второй находится в полости перепончатого канала улитки. На конце этого полюса есть волоски, или стереоцилии (до 100 в клетке). Волоски рецепторных клеток омываются эндолимфой и контактируют с покров­ной, или текториальной, мембраной (membrana tectoria), которая по всему ходу перепончатого канала расположе­на над волосковыми клетками. Эта мембрана имеет желе­образную консистенцию, один край которой прикрепляет­ся к костной спиральной пластинке, а другой свободно оканчивается в полости улиткового протока чуть дальше наружных рецепторных клеток.

Все фонорецепторы, независимо от локализации, синаптически связаны с 32000 дендритов биполярных чувствительных клеток, находящихся в спиральном нервном ганглии улитки. Эти первыенейроны слухового пути, аксоны которых образуют улитковую (кохлеарную) часть VIII пары черепно-мозговых нервов; они передают сигналы на кохлеарные ядра продолговатого мозга. При этом сигналы от каждой внутренней волосковои клетки передаются на биполярные клетки одновременно по не­скольким волокнам (вероятно, это повышает надежность передачи информации), в то время как сигналы от нескольких наружных волосковых клеток конвергируют на одном волокне. Поэтому около 95% волокон слухо­вого нерва несет информацию в продолговатый мозг от внутренних волосковых клеток (хотя их количество не превышает 3500), а 5% волокон передают информацию от наружных волосковых клеток, число которых дос­тигает 12000-20000. Эти данные подчеркивают огром­ную физиологическую значимость внутренних волоско­вых клеток в рецепции звуков.

К волосковым клеткам подходят и эфферентные во­локна — аксоны нейронов верхней оливы. Волокна, приходящие к внутренним волосковым клеткам, оканчива­ются не на самих этих клетках, а на афферентных волок­нах. Предполагается, что они оказывают тормозное воз­действие на передачу слухового сигнала, способствуя обострению частотного разрешения. Волокна, приходящие к наружным волосковым клеткам, воздействуют на них непосредственно и за счет изменения их длины, меняют их фоночувствительность. Таким образом, с помощью эф­ферентных оливо-кохлеарных волокон (волокон пучка Расмуссена) высшие акустические центры регулируют чувствительность фонорецепторов и поток афферентных импульсов от них к мозговым центрам.