Токсическое действие местноанестезирующих веществ и меры по его предупреждению

Местные анестетики по химической структуре представлены эфирами и амидами. Эфирные производные (новокаин, дикаин) в основном и дают аллергические реакции, в то время как амидные производные (лидокаин тримекаин, прилокаин, мепивакаин, бупивакаин) – редко. Способность эфирных производных к аллергии связывают с обладающей выраженными аллергизирующими свойствами парааминобензойной кислотой, производными которой они являются. Внутрикожное введение эфирных производных сопровождается положительными кожными реакциями в 30 %. В клинической практике частота развития аллергических реакций при использовании местных анастетиков составляет всего 1 % и менее от суммарной частоты возникновения побочных реакций на них, а 99 % приходится на токсические реакции, развивающиеся в результате быстрой абсорбции из места введения и повышением их концентрации в крови до токсической.

Следует отметить токсическое действие препаратов, вводимых в эпидуральное пространство. Здесь, обязательна аспирационная проба на появление крови и спинномозговой жидкости, введение тест-дозы раствора. Неврологические осложнения – от головных болей до параплегии. Развиваются в результате повреждения пункционной иглой или катетером нервных и сосудистых образований, химического повреждения нервных клеток вводимыми лекарственными веществами, сосудистых расстройств – тромбоза, спазма артерии спинного мозга из-за гемодинамических расстройств.

Другие аспекты токсического действия: при инфильтрационной анестезии, на 1 час операции можно использовать 2 гр. сухого вещества (новокаина) т.е. 400 мл 0,5% раствора, иначе начинает проявляться токсическое действие новокаина. Это обстоятельство не позволяет провести анестезию на большом протяжении по длине и в глубину, что делает невозможным выполнение обширных операций.

Лидокаин: белки плазмы крови связывают в среднем 60% препарата. Лидокаин быстро распределяется (Т1/2 фазы распределения - 6-9 минут) в легких, печени, сердце, в мышечной и жировой ткани. 90-95% дозы лидокаина метаболизируется в печени микросомальными оксидазами путем окислительного М-дезалкилирования аминогруппы, гидроксилирования кольца, расщепления амидной связи и конъюгации. Образующиеся метаболиты (моноэтил-глицинксилидин и глицинксилидин) частично сохраняют активность и оказывают токсическое действие. Моноэтилглицинксилидин обладает противорвотным и противоаритмическим действием, может вызывать судороги. Глицинксилидин обладает местноанестезиру-ющим действием и может угнетать ЦНС. Эти соединения обладают ганглиоблокирующим эффектом, влияют на кровяное давление и сердечную деятельность. При недостаточности функции печени интенсивность метаболизма препарата снижается. Максимальная общая доза для инъекционного введения до 4,4 мг/кг, но не более 300 мг. Для терминальной анестезии слизистых оболочек применяют не более 2 мл 10% раствора лидокаина (200 мг). При передозировке лидокаина, как и других местных анестетиков, фаза стимуляции ЦНС, которая может быть короткой (почти не выраженной), сменяется фазой угнетения. Наблюдается сонливость, нарушение зрения, бледность, тошнота, рвота, снижение АД, дрожание мышц. При тяжелой интоксикации (в случае быстрого введения в кровь) отмечается гипотензия, сосудистый коллапс, судороги, угнетение дыхательного центра. Возможны расстройства зрения, изредка - аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.

Наиболее важными при передозировке анестетиков (как амидной, так и эфирной структуры) являются эффекты со стороны ЦНС. Эти симптомы могут включать седативное действие или возбуждение, нистагм, судороги, кому и угнетение дыхания. При судорогах, вызванных местными анестетиками, обычно применяют диазепам, так как он влияет на дыхание и сердечную деятельность.

7. Вяжущие средства: органические и неорганические- создают на поверхности слизистых оболочек защитную пленку, которая защищает и предохраняет воспаленные слизистые от внешних раздражителей.

Эти средства способны, коагулируя белки слизистых, создавать защитную пленку. Здесь существует 2 принципиальные группы препаратов:

А. Многоосновные органические кислоты растительного происхождения, находятся в коре дуба, траве зверобоя, плодах черемухи и черники, соплодиях ольхи и т.д. и т.п. С белками образуют устойчивые, не растворимые, не диссоциирующие альбуминаты.

Б. Слабые растворы солей некоторых металлов, которые сведены в т.н. ряд Шмидеберга (РШ).

Pb - Al - Fe - Си - Zn - Ag - Hg.

Они обладают помимо коагулирующих свойств, еще прижигающим и противомикробным действием. Причем интенсивность 2-х последних свойств увеличивается пропорционально от Pb к Hg. Связано это с тем, что альбуминаты этой группы способны диссоциировать и их катионы могут как-бы двигаться внутрь захватывая все новые слои тканей (прижигающее действие).

У левых членов р. Шм. преобладает вяжущее и слабое раздражающее действие, средних - вяжущее, прижигающее, антимикробное, правых - два последних. С этими целями в медицине используют препараты висмута, ацетат свинца, сульфаты меди и цинка. Хотя они представляют чисто исторический интерес и используются все реже и реже.

8. Обволакивающие средства. Эти вещества способные набухать в воде с образованием коллоидно-слизистых растворов. Они, нанесенные на воспаленные слизистые оболочки обладают защитным действием. С тканями организма не взаимодействуют, резорбтивным (общим) действием не обладают. В числе обволакивающих средств:

а) полисахариды растительного происхождения - крахмалы (пшеничный, маисовый, картофельный) и слизь из семян льна и подорожника блошного, корней салепа.

б) соли ряда кислот, гидроокиси, глина - образуют также коллоидные растворы с защитным действием.

Показания для применения ВОС:

1) острые воспалительные заболевания ЖКТ - используются слизи, отвары, настои лекарственных растений в виде полосканий, внутрь, ректально.

2) острые отравления алколоидами, тяжелыми металлами - 0,5% р-р танина.

3) язвенная болезнь, хр. гастрит и дуодениты - висмута нитрат основной.

4) острые ларингиты, трахеиты, бронхиты - ингаляционно вводимые препараты растительного происхождения. У них наряду с вяжущим, противовоспалительным действием присутствует умеренное антибактериальное.

5) острые конъюнктивиты, ларингиты, уретриты - 0,1% - 0,25% р-р сульфата Zn в качестве вяжущего и антисептического средства в виде капель, смазываний, инстиляций.

6) ожоги и травмы кожи и мягких тканей.

9. Адсорбирующие средства (АС) - порошкообразные вещества обладающие мощной адсорбционной способностью, не растворяющиеся в воде и не раздражающие ткани. Нанесенные на кожу тонким слоем не только подсушивают ее, но и механически защищают. Типичный представитель - тальк.

При приеме внутрь АС выполняют роль энтеросорбентов, которые связывают эндогенные и экзогенные токсины, газы в просвете кишечника - типичные представители - активированный уголь, полифепан, энтеродез.

10. Раздражающие средства (РС)– вещества растительного, животного, синтетического происхождения, которые избирательно возбуждают окончания чувствительных нервов кожи или слизистых оболочек и не повреждают окружающие ткани, а возникающие при этом рефлексы, могут быть полезны при лечении ряда патологических состояний.

К раздражающим средствам относится: горчичная бумага, масло терпентинное очищенное, ментол, раствор аммиака.

Отхаркивающие средства рефлекторного действия: препараты ипекакуаны и препараты термопсиса (настои, экстракты). Содержащиеся в них алкалоиды при введении внутрь вызывают раздражение рецепторов желудка, вследствие чего, рефлекторно увеличивается секреция бронхиальных желез, повышается активность мерцательного эпителия, усиливаются сокращения мышц бронхов. Мокрота становится обильной, менее вязкой, и отделение ее с кашлем облегчается. В высоких дозах эти препараты рефлекторно вызывают рвоту.

Литература:

А) Основная:

1. Харкевич Д.А. Фармакология. М. «ГЭОТАР», 2004, 2005.

3. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов и врачей. – В.Новгород, 2006.

4. Базисная и клиническая фармакология: Учеб. Пособие: В 2-х т. / Под ред. Б.Г. Катцунга: Пер. с англ. М., 1998.

5. Маркова И.В., Михайлов И. Б., Неженцев М.В. Фармакология. СПб, 2001.

Б) Дополнительная:

1. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. СПб.: Человек. 2004.

2. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М. «ГЭОТАР», 2003.

3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М. 2002.

4. Елинов Н.П., Громова Э.Г. Современные лекарственные препараты: Справ. с рецептурой. СПб.: Питер, 2002.

5. Иванова А.В., Хруцкий К.С. Лекарственная терапия аритмий (в вопросах и ответах): Метод. реком. / Новгород. гос. ун-т им. Я. Мудрого. Великий Новгород, 2004.

6. Общая рецептура: Метод. реком. / Хруцкий К.С., Малюшенкова Н.Ю., Хруцкая О.А.: Новгород. гос. ун-т им. Я. Мудрого. Великий Новгород, 2004.

7. Бегг Э. Клиническая фармакология / Пер. с англ. М., 2004.

8. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. СПб.: Фолиант, 2002.

9. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология. М.: Медицина, 1993.

10. Конспекты лекций и методические рекомендации по теме, подготовленные сотрудниками курса фармакологии.

11. РЛС – Энциклопедия лекарств. Вып. 14 М.: 2006.

12. Смольников П.В. Полный справочник обезболивающих и вспомогательных препаратов. М., 2003.