Тема №3 Реинфузия крови. Организация и техника реинфузии крови.

Метод интраоперационной реинфузии аутокрови пришел к нам из- за рубежа и в англоязычной литературе имеет 4 варианта названий: наиболее распространенное- intraoperative blood salvage (IBS), а также intraoperative autologous transfusion, ntraoperative salvage или intraoperative autotransfusion. Интересно, что при этом цельную кровь никогда не назовут "эритроцитной массой", однако последнюю сплошь и рядом именуют "кровью". Разумеется, что все, или почти все, в принципе хорошо понимают разницу между этими двумя трансфузионными средами.

Реинфузия- возвращение крови, излившейся в полость при повреждении органов или сосудов.

Преимущества метода: Исключение заражения реципиента гемотрансмиссивными инфекциями, исключение переливания несовместимой по антигенам эритроцитов крови, исключение риска аллосенсибилизации и иммуносупрессии при трансфузиях донорской крови, уменьшение объема применяемых кровезаменителей, обеспечение кровью редких групп крови, сокращение времени на доставку донорских компонентов крови и проведение необходимых исследований.

Недостатки метода: бактериальная контаминация во время травмы или длительного пребывания излившейся крови в полости, загрязнение содержимым органов желудочно- кишечного тракта, околоплодными водами, активация факторов свертывающей системы, образование сгустков, снижение гематокрита, более выраженное, чем при переливании аутоэритроцитов, заготовленных заранее, гемолиз.

Виды реинфузии:

1. Внутриопрерационная- сбор и трансфузия излившейся во время операции или повреждения органа (сосуда) крови.

2. Послеоперационная реинфузия- сбор и трансфузия излившейся после операции крови.

Методы реинфузии:

1. С помощью собирающих устройств.

2. С помощью собирающих и отмывающих устройств.

Реинфузией крови называют обратное переливание в сосудистое русло больного крови, теряемой им в результате операции, травмы или патологического процесса. Высокая клиническая эффективность метода реинфузии крови убедительно доказана более чем столетней историей его практического применения. Реинфузия аутокрови предотвращает опасности, связанные с переливанием донорской крови, дает ощутимый экономический эффект. В этом главные преимущества метода. Вопросам изучения и совершенствования метода реинфузии крови в настоящее время посвящается все возрастающее число исследований.
ПОКАЗАНИЯ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ
Показанием для проведения реинфузии крови является значительная операционная, послеоперационная, посттравматическая кровопотеря, а также кровотечения во внутренние полости организма. Принципиально можно считать, что любая кровопотеря при условиях, допускающих использование излившейся крови, может быть и должна быть восполнена посредством реинфузии. Реинфузия крови является спасающим больного лечебным мероприятием при неожиданных массивных кровотечениях. Отмечена высокая эффективность реинфузии крови в экстренной хирургии при разрывах селезенки, печени, почек, при нарушенной внематочной беременности, при операциях на крупных сосудах, на органах грудной клетки и при целом ряде других хирургических вмешательств.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РЕИНФУЗИИ КРОВИ
1. Гнойное загрязнение излившейся крови.
2. Загрязнение излившейся крови кишечным и особенно толстокишечным содержимым.
3. Операция по поводу злокачественных опухолей.
4. Кровотечения в связи с разрывом матки.
5. Почечная недостаточность.

Условия выполнения реинфузии: При сборе крови, излившейся во время повреждения органа или сосуда- не позднее 8 часов. При сборе крови, излившейся после операции: с помощью устройств для сбора- не позднее 6 часов; остаточная кровь из контура АИК- непосредственно перед отключением аппарата.

Решение о необходимости реинфузии принимается коллегиально: при экстренных операциях- оперирующий хирург и анестезиолог; при плановых операциях- оперирующий хирург, анестезиолог, трансфузиолог.

Документирование реинфузии: протокол реинфузии, протокол операции, потокол анестезии.

Преимущество интраоперационной реинфузии эритроцитов перед использованием донорской крови заключается в том, что в сосудистое русло возвращаются собственные форменные элементы и иммунные тела, ферменты, что повышает иммунную реактивность организма, а значит и сопротивляемость организма к инфекции в послеоперационном периоде. Для достижения адекватного эффекта ее требуется меньше, чем донорской крови даже малых сроков хранения.

Исследованиями доказано, что реинфузируемые эритроциты обладают нормальной продолжительностью жизни и не происходит их значительной секвестрации в селезенке.

Анемия бывает менее выражена, а восстановление показателей гемоглобина, эритроцитов, объема циркулирующей крови происходит быстрее, чем при использовании донорской крови.

Отличие методик интраоперационной реинфузии аутокрови заключается в принципах обработки излившейся крови, а также техническом обеспечении каждого метода- от самого простого, с применением «подручных» средств, до самого современного- аппаратного.

В настоящее время инструкция по применению компонентов донорской крови (приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 36) запрещает использование «подручных средств». Для проведения реинфузии разрешены только специально предназначенные устройства.

1.Системы сбора и фильтрации: ИГ- 2, Solcotrans, Berkley, Handy Vac и др. снабжены аспирационной трубкой, соединённой с кардиотомным резервуаром с антикоагулянтом, 260- 400 микронным фильтром. Реинфузия происходит через микрофильтр без всякой обработки. Переливание профильтрованной крови обычно производят в количестве около 250мл.

2.Аппаратная реинфузия. Еепреимущества: современные аппараты оборудованы датчиками детекции наличия воздуха, препятствующими развитию воздушной эмболии; ультразвуковые и инфракрасные датчики аппаратов позволяют осуществлять тонкий контроль над качеством обработки эритромассы; при необходимости обширных хирургических операций с ожидаемой массивной или даже экстремальной кровопотерей, у хирургов появилась возможность решаться на подобные вмешательства с высокими шансами на успех их переносимости.

Современные аппараты достигли такого уровня чистоты обработки аутоэритромассы, что данный метод стало возможно применять в ситуациях, ранее являвшихся противопоказаниями для реинфузии (например при загрязнении крови амниотической жидкостью или содержимым тонкого кишечника).

В онкологии разрабатываются и внедряются эффективные методы очистки полученной аутоэритромассы от лейкоцитов и опухолевых клеток. Фильтрующая часть данного устройства состоит не из сетчатого материала с определённым размером пор, а из беспорядочно переплетённых волокон особого адгезивного материала, который способен абсорбировать на себе все клетки неэритроцитарного ряда за счёт различия мембранных зарядов.

Становится возможным отфильтровывать клетки, диаметр которых не превышает диаметр эритроцитов, что практически не гарантировано при использовании сетчатых фильтров. Проводятся исследования по разработке точных современных методов контроля над чистотой реинфузата. Одним из таких методов является изотопный.

При операциях, когда используется аппарат искусственного кровообращения (АИК), Селл-сэйвер подключается непосредственно к кардиотомному резервуару АИК. Операции на сердце, сосудистые операции, операции на аорте (аневризма), операции на почечных артериях (стеноз и другие), операции портокавального шунтирования при циррозах печени, операции на всех аневризмах артерий завершаются с минимальной кровопотерей.

В детской хирургии этот метод кровесбережения описан во многих областях. В настоящее время идут работы по внедрению реинфузии плацентарной крови у новорожденных.

Недостатки аппаратной реинфузии: высокая стоимость самой аппаратуры и расходных материалов к ней (1 процедура реинфузии = порядка 120-150 американских долларов), невозможность сохранить плазму крови и тромбоциты, приводящая к потере факторов свёртываемости и нарушениям гемостаза (вместе с плазмой теряются: иммуноглобулины- Ig G, Ig A и Ig M, альбумин, другие белки крови).

Аутологичная кровь имеет несомненные преимущества перед использованием донорской крови. Главное полная совместимость, вирусбезопасность, следовательно, большая эффективность.

Тема №4 Амбулаторная анестезия. Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях. Противопоказание проведения анестезии в амбулаторных условиях. Организация реанимационной помощи в амбулаторных условиях. Осложнения раннего послеоперационного периода в гинекологии.

Безопасность пациента, оперируемого в амбулаторно-поликлинических условиях под общей анестезией, определяется: 1) тщательным отбором больных; 2) выбором метода анестезии; 3) соблюдением критериев безопасной выписки больных; 4) возможностью при необходимости помещения пациента в стационар.

Отбор больных, прежде всего, следует осуществлять на основании оценки их состояния, которая включает: 1) сбор анамнеза (профессионального, аллергологического, наследственного, фармакологического и социально-психологического); 2) исследование объективного статуса; 3) анализ лабораторно-функциональных и специальных методов исследования.

При сборе анамнеза с целью оценки риска анестезии и операции особое внимание следует придавать вредным привычкам и условиям работы пациента, наличию аллергических реакций на медикаментозные препараты и наследственную патологию. Чрезвычайно важной является оценка социально-психологических факторов, которые в значительной степени определяют безопасность больных в послеоперационном периоде после выписки из стационара. При этом необходимо учитывать: 1) желание больного оперироваться под общей анестезией и готовность вернуться домой в тот же день после оперативного вмешательства; 2) возможность сопровождения домой взрослым человеком и наблюдения им за больным в домашних условиях; 3) наличие домашнего телефона; 4) социально-бытовые условия (работу системы отопления в квартире, наличие горячей воды, исправность лифта в подъезде, психологический климат в семье).

Исследование объективного статуса проводят обычно традиционными методами с целью выявления нарушений со стороны органов и систем организма.

Перечень лабораторно-функциональных методов прежде всего определяется возрастом больных и характером операции. В любом случае он должен предусматривать общий анализ крови, мочи, исключение инфекционных заболеваний (ВИЧ-инфекции, гепатита). У больных старше 40 лет оценивают данные ЭКГ, содержание сахара в крови. Другие исследования проводят по показаниям.

Выбор метода и особенности проведения анестезии. Риск общей анестезии в амбулаторных условиях всегда превышает риск операции. Поэтому избранный метод должен: 1) обеспечивать удобные условия для проведения оперативных вмешательств; 2) способствовать быстрому, спокойному и приятному (без дискомфорта) засыпанию и пробуждению; 3) обеспечивать хорошую защиту от ноцицепции и высокую степень управляемости; 4) обладать минимальными побочными эффектами; 5) быстро восстанавливать сознание, психический статус и обычную деятельность пациента.

Очень важно, чтобы больной быстро проснулся после окончания операции, сразу восстановил способность ориентироваться в окружающей обстановке и вернулся к своему исходному состоянию.

Планируя анестезиологическое обеспечение операции в амбулаторных условиях, анестезиолог должен ответить на следующие вопросы: 1) все ли пациенты готовы к тому, чтобы покидать стационар в тот же день после операции; 2) насколько они ориентированы в проблемах, стоящих перед анестезиологом и как они могут сказаться на их здоровье; 3) какой метод анестезии следует применить с учетом социального и психофизиологического статуса пациента; 4) на какие критерии следует ориентироваться при принятии решения о выписке больного домой, чтобы быть уверенным в дальнейшем безопасном состоянии пациента.

Противопоказанием к проведению общей анестезии в амбулаторных условиях являются: нестабильность соматического состояния (ASA III - IV), острые воспалительные заболевания, не связанные с предстоящим вмешательством, патологическое ожирение, наличие наркотической зависимости и лекарственной непереносимости.

Методики проведения общей анестезии. С целью уменьшения послеоперационной сонливости премедикацию можно не проводить (за исключением внутривенного введения на операционном столе атропина в зависимости от частоты сердечных сокращений), а ограничиться психопрофилактической подготовкой. В ходе предоперационной беседы с пациентами следует выяснить их отношение к предстоящему оперативному вмешательству, психоэмоциональное состояние, избавить от страха вниманием, разъяснением сути предстоящей анестезии, информировать обо всех возможных предстоящих ощущениях от момента постановки системы для внутривенных инфузий до пробуждения, убедить пациента в безболезненном проведении операции и безопасности анестезии.

Больным в амбулаторных условиях можно использовать различные варианты общей анестезии: ингаляционные анестетики (фторотан, метоксифлуран, ингалан, закись азота и др.) без и с использованием неингаляционных средств (внутривенное введение калипсола, дипривана, мидазолама, барбитуратов и анальгетиков). При кратковременных операциях с сохранением спонтанного дыхания чаще всего используют калипсол (кетамин) и диприван. Калипсол обладает неоспоримыми достоинствами: достаточно мощный анальгетик, минимальное воздействие на дыхание, простота дозирования. Однако его использование часто сопровождается негативными галлюцинациями, возбуждением во время и после анестезии, неприятными воспоминаниями (табл. 1).

Таблица 1.

Отрицательные воспоминания о ранее перенесенных анестезиях в амбулаторных условиях

Воспоминания	Частота, %
Боль во время операции Пробуждение во время операции Длительная сонливость Тошнота и рвота Мышечная дрожь Неприятные сны, галлюцинации Сильная сухость во рту Головокружение Слабость	5,5 15,0 16,5 20,5 2,4 28,3 8,7 7,9 9,2

В последние годы, поэтому, в амбулаторной практике большее распространение получил пропофол (пофол, диприван). Как препарат для седации и сна он максимально удовлетворяет требованиям амбулаторной анестезиологии. Отсутствие у него аналгетических свойств компенсируется одновременным применением анальгетиков (фентанила, закиси азота, калипсола в микродозах, нестероидных противоспалительных средств). Такие комбинации уменьшают нежелательные эффекты отдельных препаратов на систему кровообращения и являются более экономичными благодаря уменьшенному расходу входящих в нее компонентов. Калипсол, например, изменяет показатели гемодинамики в сторону гипердинамии, что проявляется учащением пульса и увеличением артериального давления. Диприван, наоборот, урежает частоту пульса и снижает АД. Комбинация калипсола и дипривана нивелирует их гемодинамические эффекты.

При кратковременных вмешательствах (менее 15 мин) могут быть применимы следующие методики общей анестезии: реланиум 5 мг + калипсол 50-75 мг; диприван 100 мг + калипсол 50-75 мг; фентанил 0,7 – 0,8 мкг/кг + диприван 2 мг/кг, в последующем 40 – 20 мг каждые 4-5 мин.

Однако следует учитывать, что все эти методики сопровождаются высокой вероятностью нарушения дыхания, что требует обязательного использования мониторинга (пульсокиметрии и капнографии) и соответствующей респираторной поддержки (восстановления проходимости дыхательных путей путем запрокидывания головы и выдвижения нижней челюсти вперед, ингаляции О₂ через носоглоточный катетер или маску, искусственной или вспомогательной вентиляции легких).

При их использовании первая сознательная реакция обычно появляется через 1,5-3 мин; восстановление ясного сознания - 4-10 мин; восстановление двигательной активности – 15-50 мин; восстановление исходного уровня сознания и мышления – 40-60 мин.

При операциях, длящихся более 15 мин, для усиления и продления аналгезии дополнительно можно использовать фентанил или закись азота, а диприван вводить с помощью дозатора. При необходимости проведения ИВЛ вводят короткодействующие миорелаксанты.

При операциях на верхних и нижних конечностях может быть применена регионарная (проводниковая, плексусная) анестезия.

Особенности анестезии в амбулаторной стоматологии обусловлены положением больного сидя и близостью операционного поля от верхних дыхательных путей. Это предрасполагает к возникновению постуральных реакций и гемодинамических расстройств, а также аспирации крови, гноя, инородных тел.

Анестезиологическое обеспечение в амбулаторной стоматологии должно предусматривать адекватную защиту пациента от операционного стресса, поддержание стабильной гемодинамики и адекватного газообмена, предупреждение возможной асфиксии (аспирации и обтурации), максимально удобные условия для работы стоматолога в полости рта. Выбор анестезии определяется задачами и объемом хирургического вмешательства, исходным состоянием пациента. Надо иметь в виду, что около 20-30% пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, имеют сопутствующую общесоматическую патологию.

Терапевтические вмешательства на зубах верхней челюсти и центральных зубах нижней челюсти можно выполнить под инфильтрационной анестезией.

При лечении жевательных зубов нижней челюсти используют анестетики группы сложных амидов. При выполнении терапевтических стоматологических вмешательств, при лечении зубов по поводу кариеса и периодонтита среди используемых в настоящее время местных анестетиков (бупивакаин, артикаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин) наиболее эффективными оказались раствор артикаина с адреналином 1: 100000 и 3% раствор прилокаина (цитанеста) с адреналином 1: 100000 при интралигементарном способе введения.

Местная анестезии признается адекватной лишь в 22% случаев, так как она не обладает ингибирующим влиянием на аллогены (простагландин Е, брадикинин), образующиеся в поврежденных тканях, не ликвидирует психоэмоциональное напряжение и эффекторные реакции. Чаще, поэтому, используют сочетанную анестезию, когда наряду с местными анестетиками применяют комплекс других препаратов: анальгетика (кеторолак), транквилизатора (седуксен, диазепам) и адреногониста (клофелин). Использование этих препаратов существенно повышает эффективность местной анестезии при экстракции зубов и экстирпации пульпы.

Может быть применена и комбинированная анестезия. Свободную проходимость верхних дыхательных путей при этом обеспечивают определенным положением головы, шеи и нижней челюсти, используя для подачи дыхательной смеси назофарингеальный воздуховод или носовую маску. Однако во время операции с открытым ртом не удается обеспечить герметичность дыхательного контура. Поэтому постоянный уровень концентрации ингаляционного анестетика не создается, происходит загрязнение воздушной среды операционной. Применение стоматологического марлевого тампона для предотвращения попадания в глотку слизи, крови и других инородных тел не всегда бывает эффективным. Не случайно часто причиной смерти в амбулаторной стоматологии является гипоксия из-за неадекватной проходимости дыхательных путей.

При обширных хирургических вмешательствах и при риске нарушения проходимости дыхательных путей целесообразно использовать специальную для стоматологической и ЛОР - практики ларингеальную маску или проводить общую анестезию с интубацией трахеи по традиционным методикам с использованием препаратов короткого и ультракороткого действия.

При проведении анестезии в амбулаторной стоматологии обязательно соблюдение стандарта минимального мониторинга с постоянным контролем оксигенации (пульсоксиметрия) и вентиляции (капнография).

Обеспечения безопасной выписки больных. Анестезиолог, также как и сам больной, должны быть убеждены в безопасности выписки домой после перенесенной амбулаторной анестезии и невозможности проявления нежелательных остаточных действий использованных анестетиков.

Большое значение следует придавать восстановительному периоду. Его целесообразно оценивать по времени появления: 1) первой сознательной реакции в ответ на обращение анестезиолога (открывание глаз, поворачивание головы по команде); 2) ясного сознания (ориентация в личности, месте и времени); 3) двигательной активности и координации (отсутствие отклонений при ходьбе с открытыми и закрытыми глазами, устойчивость в простой и усложненной позе Ромберга); 4) исходного уровня внимания и мышления: «корректурная» проба Бурбона, таблица Шульца, методика «сложных аналогий».

Критериями безопасной выписки являются: 1) стабильность витальных функций при наблюдении в течение 1 ч; 2) полное восстановление исходного уровня сознания, двигательной активности, психического статуса; 3) отсутствие тошноты, рвоты, сильной боли и кровотечения; 4) переносимость выпитой жидкости и способность мочеиспускания; 5) присутствие взрослого сопровождающего и хорошие социально-бытовые условия.

Большинство больных хотели бы вернуться домой в тот же день после операции, так как в привычной для них домашней обстановке и в окружении родных и близких они быстрее адаптируются к повседневной жизни, не испытывают психоэмоционального дискомфорта от пребывания в больничных условиях.

При выписке пациента необходимо провести инструктаж его и сопровождающего: обсудить письменные инструкции по поведению в домашних условиях, указать контактные телефоны и места обращения за неотложной помощью.