Регенерация костной ткани. несросшиеся переломы и ложные суставы. методы их лечения.

ГОСУДАРСТЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИЛНАЛЬНОГО

ОБРАЗОВАНИЯ ОМСКАЯ ГОСУСДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра травматологии и ортопедии

ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

ОМСК, 2014

СОДЕРЖАНИЕ	Стр.
Лекция 1. Травматизм как социальная проблема. История развития. Понятие о деформациях и их классификация. Организация ортопедической помощи. Общие принципы и методы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы
Лекция 2. Регенерация костной ткани. Несросшиеся переломы и ложные суставы. Методы их лечения
Лекция 3.Открытые переломы длинных трубчатых костей. Остеомиелит. Современные методы лечения открытых переломов и остеомиелита.
Лекций 4.Множественные и сочетанные повреждения (политравма)
Лекция 5. Дегенеративно–дистрофические заболевания опорно-двигательной системы, деформирующий артроз крупных суставов.
Лекция 6. Структурно–функциональные нарушения позвоночника. Сколиотическая болезнь. Остеохондроз.
Лекция 7.Остеохондропатии и остеодистрофии. Опухоли костей.
Лекция 8. Врождённые деформации опорно-двигательной системы.
Лекция 9. Ампутация и экзартикуляция. Протезирование в травматологии и ортопедии
Список литературы

Лекция 1

ТРАВМАТИЗМ КАК СОЦИАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ. ПОНЯТИЕ О ДЕФОРМАЦИЯХ И ИХ КЛАССИФИКАЦИЯ. ОРГАНИЗАЦИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

План.

1. Травматизм как социальная проблема.

2. История развития ортопедии.

3. Понятие о деформациях и их классификация.

4. Общие принципы лечения повреждений и заболеваний опорно – двигательного аппарата.

Социальное и экономическое значение травм и повреждений для современного общества огромно. Серьёзность существующей проблемы отражают следующие цифры. По данным ВОЗ несчастные случаи в мире ежегодно являются причиной смерти 3 млн. человек, из них 2 млн.погибает в развивающихся странах. Травмы составляют 5% от общей смертности населения мира.

В России за 2004 год, например, общее число травм составило более 13 млн. случаев, на них приходится 10% от общей смертности и около 40% от смертности лиц трудоспособного возраста. При этом показатель травматизма по России за 2004 год – 90,9 на 1000 населения. Нетрудоспособность по поводу травм и повреждений за этот же период. – 120,4 млн. рабочих дней.

Для оценки количества травм и повреждений в популяции необходимо иметь единые подходы к его оценке. Одним из основополагающих понятий в травматологии является травматизм - совокупность вновь возникших травм в определенных группах населения (исчисляется количеством травм на 100 или 1000 человек за 1 месяц или год). Исходя из причин возникновения, различают производственный (промышленный и сельскохозяйственный), бытовой, транспортный, военный и спортивный травматизм. В последние десятилетия отдельно рассматривают автодорожную травму, как наиболее тяжёлый и массовый вид бытового уличного травматизма.

К категориипроизводственных травм относят повреждения, причиненные машинами; падение рабочего с высоты; падение и обрушивание предметов на рабочего; повреждения, связанные с переноской и перевозкой тяжестей; повреждения при пользовании механизированным транспортом и др.

Сельскохозяйственный травматизм – это когда в добавление к указанным выше факторам присоединяются метеорологические и природные условия (жара, солнечный удар, грозы, ураганы, мороз, метель, разливы рек и др.). Травмы, причиненные домашними и дикими животными, насекомыми.

Причинами уличного травматизмаостаются: плохая организация уличного движения, узкие улицы с интенсивным движением; недостаточная освещенность и сигнализация; плохая подготовка водителей транспорта; нарушение пешеходами правил уличного движения, неисправное состояние улиц и т.п.

Неисправность спортивного инвентаря, плохое состояние места занятий, нечеткая или неправильная организация занятий и «страховки», неподготовленность спортсмена, заболевание, перетренировка и переутомление спортсмена, его недисциплинированность могут приводить к спортивным травмам.

Отдельной категорией иногда выделяютумышленные травмы, часто суицидальной направленности,проявление которых обусловленонеудовлетворительным социальным положение в общества, наличием безработицы, отсутствием социальной защищённости, ростом числа психических заболеваний, наркотической зависимости и т.д.

При анализе возрастных особенностей травматизма в России в пересчёте на 1000 населения на протяжении последних лет наибольший уровень травматизма сохраняется среди подростков 15 – 17 лет – 113,9 на 1000 населения. Среди детей до 14 лет эта цифра достигает 99,6, тогда как среди взрослых составляет 90,9 на 1000 населения, что значительно ниже.

Так, структура травматизма в России за 2004 год (в пересчёте на 1000 населения) выглядит следующим образом: производственный-8,3%, бытовой72,2%, уличный (дорожная) 19,9%.

Говоря о структуре повреждений за тот же период, следует отметить, что поверхностные повреждения, к которым отнесены раны, вывихи и растяжения, составили 42,9%, перелом конечностей 21,1%, переломы и травмы черепа 7,2%. Как мы видим, большинство повреждений приходится на поверхностные травмы.

Таким образом, мы вынуждены констатировать серьёзность задач, стоящих перед медициной в плане сокращения сроков нетрудоспособности, снижения инвалидизации и смертности среди пострадавших от травм и повреждений. Решением этих проблем занимается раздел медицины, изучение которого мы начинаем – травматология и ортопедия.

Что же такое травма?Травма- это повреждение, вызванное действием внешней силы, нарушающее физиологию, анатомическую целостность и структуру тканей, органа, систем органов или организма в целом.

Травматология - раздел клинической медицины, изучающий повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий).

Ортопедия (греч. orthos - прямой, правильный и paideia - воспитание, обучение) - раздел клинической медицины, а точнее хирургии, изучающий профилактику, диагностику и лечение деформаций и нарушений функций костно-мышечной системы, которые являются результатом врожденных дефектов, пороков развития, последствий травм или заболеваний.

Для понимания исторического пути, пройденного травматологией в рамках развития всей медицины, необходимо говорить об учёных, внёсших наиболее значительный вклад в её развитие.

Термин «Ортопедия» впервые ввел профессор Парижского университета Николя Андри в 1741 году. Свои наблюдения за детьми с различными деформациями тела он изложил в двухтомном руководстве "Ортопедия или искусство предупреждать и исправлять деформации тела у детей средствами, доступными отцам, матерям и всем тем лицам, которым приходится воспитывать детей". При исправлении деформаций нижних конечностей он рекомендовал прибинтовывать их к боковым шинам. для наглядности дал рисунок искривленного дерева, подвязанного к жерди. Этот рисунок и представляет сегодня эмблему ортопедии.

Основателем как медицины в целом, так и травматологии и ортопедии в частности, является великий врач Древней Греции Гиппократ (≈ 460 - 377 годы до н. э. ). Особе важными для развития травматологии считаются два сочинения, «О переломах» и «О суставах», которые возможно, являются частями одного большого труда, полный текст которого утрачен. Раздел «О суставах», посвященный вправлению вывихов, где подробно описывается знаменитая «скамья Гиппократа», вполне возможно, восходит непосредственно к истокам греческой медицины, а методы вправления вывихов по Гиппократу дошли до наших дней. Самый знаменитый хирургический трактат Гиппократа «О ранах головы» известен точным описанием черепных швов с поразительной, по предвиденью, рекомендацией производить трепанацию черепа (вскрытие и удаление части кости черепа) во всех случаях контузии или трещины.

Большую роль в развитии травматологии сыграл Авл Корне́лий Цельс (ок. 25 до н.э.— ок. 50 н.э.) - римский ученый-энциклопедист. Он описал пластические операции по восстановлению носа, губ и ушей. Занимался лечением ран, переломов, вывихов, заболеваний костей, некрозов. Описывал ампутацию конечностей и трепанацию черепа. Перечислил методы остановки кровотечений и способы перевязки кровеносных сосудов.

К этому же периоду относится деятельность другого врача античной эпохи- Галена (Galenus) Клавдия(129–199 г н.э.), римского врача и естествоиспытателя. Он родился в семье богатого греческого архитектора. Изучал философию, медицину, естественные науки. Занимался хирургией , описал скручивание сосудов для остановки кровотечения, шёлковые швы, технику пластических операций. Ввёл в медицинскую литературу термины «лордоз», «кифоз», «сколиоз».

Величайшим мыслителем востока и одним из основателей травматологии является Абу Али аль Хусейн ибн-Абдаллах ибн-Сина (Авиццена, 960 год н.з). Учёный энциклопедист, автор многотомного труда «Канон врачебной науки», четвёртая книга которого полностью посвящена хирургии и травматологии. В ней приведена подробная классификация ран, ушибов, ожогов, кровотечений, описаны способы хирургического лечения и лекарственной терапии. Авиццена подробно описал признаки вывихов и переломов, методы вправления вывихов, впервые классифицировал переломы на открытые и закрытые. Для лечения переломов применил тугую повязку и компрессию при помощи специальных приспособлений.

В период средневековья развитие науки, в том числе медицинской, сталкивалось с серьёзными трудностями. Тем более значима для нас роль великих деятелей медицины, таких как Амбруаз Паре. Он родился в начале XVI века. В 1545 году опубликовал труд «Способ лечить огнестрельные раны , а также раны, нанесённые стрелами , копьями и т.д.». Разработал методы ампутаций при максимальном сохранении тканей с учётом их жизнеспособности. Вместо прижигания культи раскалённым железом для остановки кровотечения им введена перевязка сосудов. Им впервые разработаны и подробно описаны внещние протезы и ортопедические аппараты. Он является основателем учения о хирургической инфекции, или « гноекровии, происходящем от проникновения в рану заражённого воздуха». Впервые описаны сколиотическая деформация, перелом шейки бедра, надколенника и пр.

Бурное развитие получила в Европе ортопедии в позднем средневековье, в эпоху Возрожденья. Основные ортопедические школы – германская, венская, итальянская, английская определили вектор развития этого раздела медицины.

Выдающимся представителем германской ортопедической школы стал Фабрициус Хилданус (1560-1634) - военный лекарь, крупнейший немецкий специалист в области лечения ран и раневой инфекции. Он впервые отобразил состояние позвоночника при сколиозе. В 1783 немецкие врачи Le Vacher and Sheldrake комбинируют торакальный корсет с мачтовым устройством и создают устройство для устранения деформации и фиксации шейного отдела позвоночника, которое явилось прообразом современного ГАЛА – аппарата. Периодом же максимального расцвета немецкой ортопедии считается XIX век. Он характеризуется формированием в Европе гуманистического мировоззрения, и, прежде всего, изменяется отношение к калекам. Если раньше эта категория больных вызывала презрение, то теперь формируется «Философия призрения калек», в обществе появляется осознание необходимости помощи этим людям. Известным немецким ортопедомG. Kraus был разработан способ консервативного лечения рахитических деформаций. Активным и прогрессивным представителем германской ортопедической школы был A. Hoffa (1859 – 1907гг) - основатель Общества ортопедической хирургии и журнала ортопедической хирургии в Германии.

Представителем итальянской школы является Гаспар Тальякоцци, живший в 1546 – 1509гг.- основоположник методов пластики носа, «итальянского метода» кожной пластики. Им же разработаны методы ринопластики, не утратившие своей актуальности в настоящее время.

В этом ряду достойнейших представителей врачебной науки английскую ортопедическую школу представляет Франц Глиссон (1650), который много сделал в вопросах лечение косолапости, диагностики рахита и роли в этом дефицита витамина D. Им разработан ряд приспособления для ортопедии. Сегодня известен способ фиксации шейного отденла позвоночника при повреждениях, называемый вытяжение «петлней Глиссона» . Чеселден(1740) – занимался лечение косолапости, при этом для лечения косолапости применял лейкопластырные повязки. Персивал Потт (1714 -1788)–описал туберкулёзный спондилит (болезнь Пота), подробно описал различные типы перелома лодыжек.

Ещё одна звезда на зарубежном ортопедическом небосклоне - Адольф Лоренц(1854 – 1946). Это крупнейший австрийский ортопед, известный работами по лечению врожденного вывиха бедра у детей. Он создал методику лечения врождённой косолапости и контрактур у детей, применяя гипсовые повязки, которые восстанавливали конечности в правильном положении. Разработал методику применения механотерапии при сколиозе, гипсовых кроваток при спондилите.

Развитие Российской ортопедии связано, прежде всего, с именем Генриха Ивановича Турнера(1858-1941гг) – одного из основателей Санкт – Петербургской школы травматологии и ортопедии, организатор и руководитель (с 1900 г.) первой в России кафедры и клиники ортопедии. Всемирно известны его исследования об искривлениях шейки бедра, о травматических эпифизеолизах, о новом способе артродеза колена и застарелых переломов надколенника, о бехтеревской болезни позвоночника, о маршевых переломах стопы, о клинических формах послеоперационной жировой эмболии. Г. И. Турнер занимался изучением механизма образования спондилолистеза и пути лечения этой патологии.

Другим выдающимся представителем Российской ортопедии считают Романа Романовича Вредена (1867 – 1934гг).По поручению правительства он в 1906г возглавил первый в России Ортопедический институт. Предложил около 30 оперативных методов лечения ортопедических деформаций и заболеваний (плоскостопие, искривление позвоночника, детские параличи и др.), получивших широкое распространение под названием "операции Вредена". Внес большой вклад в лечение костного туберкулеза, много и плодотворно работал над вопросами происхождения врожденных и приобретенных искривлений и деформаций длинных трубчатых костей и позвоночника.

В Москве основателями этого направления медицины были Георгий Сергеевич Бом(1887-1945) - один из основоположников ортопедической науки и практики. Он занимался организацией лечения детских ортопедических заболеваний, костно-суставного туберкулеза, им были разработаны оригинальные оперативные методы лечения врождённой патологии у детей. Другой крупнейший специалист Краснобаев Тимофей Петрович(1865 -1952) основоположник советской детской хирургии, ортопедии детского возраста. Много внимания уделял вопросам лечения костного туберкулёза у детей.

Кроме этого, среди Российских ортопедических школ следует выделить Казанскую, возглавлявшуюся Михаилом Осиповичем Фридландом(1888-1967). Им были разработаны методы исследования функции стопы, положенные в основу современной подометрии, методы лечения туберкулёза, операции при спастических параличах и т.д.

И, безусловно, крупнейшим Российским специалистом в ортопедии, всемирно – признанным основателем нового учения и целого направления, стал академик Илизаров Гавриил Абрамович(1921-1992).Российский хирург, академик РАН (1991). Впервые ввел в практику бескровное лечение переломов трубчатых костей с помощью сконструированного им аппарата; создал аппарат (1951), позволивший разработать новый метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза - замещение дефектов трубчатых костей путем удлинения одного из отломков (1967).

Сегодня активное развитие ортопедии в России продолжается. В крупнейших научно - исследовательских институтах гг. Санкт – Петербурга, Москвы, Новосибирска, Кургана и др. разрабатываются новые, высокоэффективные методы лечения больных с заболеваниями и повреждениями костно – мышечной системы.

В итоге, современная ортопедия включает в себя следующие разделы:

ü костная патология - наука о заболеваниях и деформациях костей;

ü эндопротезирование суставов;

ü артроскопическая хирургия;

ü хирургия позвоночника;

ü биомеханика опорно-двигательного аппарата;

ü подиатрия -раздел, который изучает строение и лечение различных заболеваний стоп;

ü протезирование - дисциплина, которая занимается изготовлением и применением протезов и ортезов для восстановления утраченных форм и функций опорно-двигательной системы;

ü спортивная медицина изучающая изменения в организме при занятиях спортом, как желательные, так и патологические;

ü лечебная физкультура, массаж и физиотерапия, как составные части медицинской реабилитации.

Каждое из направлений развивается, но все они объединены общей задачей – восстановление утраченных по каким-либо причинам функций опорно-двигательного аппарата. Частой причиной нарушения функций опорно-двигательного аппарата является наличие деформаций.

Современная классификация деформаций делит всю группу на врождённые и приобретённые. К врождённымотносят врождённый вывих бедра, врождённую косолапость, врождённую кривошею, деформации позвоночника(шейные рёбра, болезнь Клиппель-Фейля), врождённые деформации конечностей (болезнь Шпренгеля, синдактилии, полидактилии, эктромелии (дефекты костей), контрактуры, синостозы. К приобретённым - статические деформации (рахит, остеопатия голодания, сколиоз, плоскостопие, полая стопа, варусно – вальгусные деформации голени и т/б сустава, остеохондропатии), травматические деформации (контрактуры, ложные суставы, неправильно консолидированные переломы, застарелые вывихи, анкилозы), деформации туберкулёзного происхождения, вторичные деформации, связанные с заболеваниями головного и спинного мозга.

Другим важным разделом ортопедии, который необходимо обсудить в формате этой лекции, является системное поражение скелета. К этой категории относят:

- Несовершенное костеобразование (Osteogenesis imperfecta)

- Хондродистрофия (ахондроплазия)

- Остеохондропатии

Несовершенный остеогенез (Osteogenesis imperfecta)-генетически детерминированное врождённое заболевание, проявляющееся нарушением формирования и тяжёлыми деформациями костей. В зависимости от типа генетических повреждений хромосом имеются клинические проявления:

- Тип I (166200,R) - сочетание несовершенного остеогенеза с голубой окраской склер; подтип IA с несовершенным дентиногенезом, IB - без него;

- Тип II (166210, 17q21.31-q22.05, COL1A1 или 7q22.1, COL1A2, SR, 259400, р) - тяжёлая (летальная) полихромосомная врождённая форма, имеющая 5 клинических подтипов;

- Тип III (259420, р) - с нарастающими деформациями и нормальными склерами;

- Тип IV (166220, R) - с нормальными склерами и несовершенным дентиногенезом.

Кроме того, несовершенный остеогенез входит и как компонент в следующие наследственные синдромы:

1. Несовершенный остеогенез, микроцефалия и катаракта (259410, р)

2. Синдром Брука (259450, р) - несовершенный остеогенез с врождёнными контрактурами суставов

3. Несовершенный остеогенез Левина (166260, R).

Поскольку это заболевание врождённое и практически неизлечимое, важным элементом является перинатальная диагностика, которая включает

- УЗИ выявляет тяжёлые формы у плода, начиная с 16 нед беременности

- Исследование ДНК в биоптатах ворсин хориона в условиях специальных кабинетов.

Другим тяжёлым врождённым заболеванием является хондродисторфия (ахондроплазия) – врождённая аномалия развития хондробластической системы зародыша.Поражает эпифизарные концы кости конечностей, основание черепа.

На современном этапе выделяют следующие виды этого тяжёлого заболевания:

1. Гиперпластическая – увеличение размеров хряща;

2. Гипопластическая – уменьшение размеров хряща;

3. Маляцийная – когда хрящ размягчён, при этом плод обычно мертворождённый.

Для клинической картины характерен карликовый рост пациентов, резкая диспропорция длины костей (короткие конечности), выраженная деформация трубчатых костей, резкое утолщение мест прикрепления сухожилий к костям - энтезисов, и резкая деформация эпифизов. Среди людей с карликовым ростом мы часто видим именно тех, кто страдает этим заболеванием. Характерной особенностью этих людей является большая физическая сила относительно пропорций их тела.

Следующий вид врождённых деформаций – остеоходропатия. Это деформации, вызванные остеодистрофическими процессами и связанные с развитием субхондрального асептического остеонекроза. К этой категории относят остеоходропатии эпифизов трубчатых костей (болезнь Пертеса (шейка бедра), Келлера II (плюсневые кости)), остеоходропатии эпифизов губчатых костей (болезнь Келлера I, Кингбека), остеоходропатии тел позвонков (болезнь Кальве), остеоходропатии бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуд – Шлятера), остеохондропатии апофизов позвонков (болезнь Шойермана-Мао), частичные остеохондропатии суставных поверхностей (болезнь Кёнига).

Говоря об этих, крайне тяжёлых заболеваниях костно – мышечной системы, мы должны помнить о мерах профилактики развития, например, приобретённых деформаций. Для этого необходимо пониманием вариантов нормы, существующей для различных отделов скелета. Примером критерия оценки нормальности состояния, для позвоночника, у человека является его осанка.

Осанка -привычное положение вертикально расположенного тела человека, обусловленное двигательным стереотипом, скелетным равновесием и мышечным балансом. При этом реализуется важный закон биологии «функция определяет форму» , т.е с одной стороны регулярные физические упражнение и контроль за правильностью положения тела обеспечивают правильную форму позвоночника и предотвращают развитие деформаций, а с другой – правильная форма позвоночника в дальнейшем обеспечивает его хорошую функцию и отсутствие в нем болей. Понятно, что значение осанки особенно велико у детей, в период роста и формирования скелета. При отсутствии контроля за состоянием тела человека, при длительном нахождении в положении сидя, а также при недостаточных физических нагрузках, формируются дисбаланс в развитии мышц груди и верхнего региона спины, что приводит к сутулости.

При анализе осанки существуют следующие варианты состояния спины.Нормальная осанка - когда мышцы груди и спины развиты гармонично, их действие сбалансировано и положение тела правильное.

Сутулая (круглая) спина - это нарушение положения тела, при котором недоразвитие мышц спины приводит к деформации грудного отдела позвоночника по типу кифотической.

Плоская спина – нарушении положения тела, связанное с недоразвитием грудных мышц и сглаживанием физиологического кифоза при сохранении нормального поясничного и шейного лордоза.

Плоско-вогнутая спина состояние, при котором имеется выраженный поясничный гиперлордоз при отсутствии грудного кифоза, а кругло-вогнутая спина это сочетание и поясничного гиперлордоза и грудного кифоза.

Профилактика и лечение нарушений осанки является важнейшим разделом просветительской, гигиенической и лечебной работы, поскольку такие нарушения приводят к дисфункции позвоночника, развитию остеохондроза и его осложнений.

В целом же, организация травматологической службы является разделом организации здравоохранения. Основным лечебным звеном, несущим функции оказания первой помощи пострадавшим, является травмпункт. К сожалению, в отличие от многих зарубежных стран, где первую помощь должен уметь оказать врач, независимо от специальности, средний медицинский персонал, да и вообще все население (пример - парамедики США), в нашей стране это удел работников «Скорой помощи», травматологических пунктов и стационаров. Отсюда огромная ответственности по организации оказания помощи и спасению жизни пострадавших, возложенная только на плечи медиков.

Травмпункт включает в себя операционную, перевязочную, гипсовую, рентгеновский кабинет и кабинеты, необходимые для комплексного функционального лечения. При этом больные наблюдаются амбулаторно, и так же получают лечение. Больные с тяжёлыми повреждениями и их последствиями проходят стационарное лечение в травматологических и ортопедических отделениях.

В целом же травматология и ортопедия на современном этапе имеют схожие цели, однако есть и различия.

Цель ортопедии - профилактика и устранение врождённых и приобретённых деформаций и нарушений функции опорно-двигательного аппарата.

Цель травматологии - профилактика, диагностика, лечение и восстановление функции при повреждениях опорно- двигательного аппарата.

Задачи современной травматологии и ортопедии это:

- Ранняя диагностика врождённых заболеваний костно – мышечной системы;

- Профилактическая работа, особенно в детской и подростковой среде;

- Совершенствование существующих и разработка новых методов диагностики и лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата;

- Сокращение сроков лечения и повышение качества реабилитационных мероприятий у больных с повреждениями и заболеваниями костно-мышечной системы.

Говоря о современных методах лечения в травматологии, следует выделить консервативные и оперативные методы лечения. К консервативным методам лечения относят:

1. Фиксационные, включающие репозицию переломов и их иммобилизацию, которая, в свою очередь, может быть:

a) Транспортная - деревянные (Дитерихса) или лестничные металлические шины;

b) Гипсовая повязка, тутор; пластмассовые шины, полиуретановые затвердевающие материалы;

c) Мягкие (бинтовые, эластические, лейкопластырные)

2. Экстензионные методы:

Постоянное вытяжение – скелетное или клеевое

3. Редрессация и этапные повязки

4. Физиолечение, массаж, ЛФК

К оперативнымметодам лечения относят:

1. Операции на костях: остеосинтез, остеотомия, трансплантация кости, ампутация, резекция, дистракция, трепанация.

2. Операции на суставах: артротомия, синовэктомия, резекция, артролиз, артродез, эндопротезирование.

3. Операции на мышцах, сухожилиях, фасциях: миолиз и тенолиз, мио – и тенотомия, фасциотомия, тенопластика, тенодез, пересадка сухожилий.

4. Операция на коже: кожная пластика

Следует отметить, что оперативный метод – сегодня основной и максимально эффективный способ лечения и реабилитации больных с патологией костно-мышечной системы.

Успешность лечения травматолого-ортопедических больных определяется их реабилитацией и зависит от правильности выбора методик, в каждом конкретном случае, от своевременности реабилитационных мероприятий, качества работы и профессионализма медицинского персонала, оснащённости клиники и интенсивности работы с больными. Задачи послеоперационной реабилитации включают:

- Профилактику послеоперационных осложнений

- Оптимизацию жизненно важных функций организма

- Восстановление функции повреждённой конечности

- Восстановление трудоспособности

В заключении сегодняшнего разговора хочется привести слова одного из крупнейших советских травматологов, заслуженного деятеля науки, лауреата Государственно премии профессора В.А.Полякова, которые являются хорошим напутствием тем из вас, кто в дальнейшем хочет посвятить себя хирургии, травматологии - ортопедии: «Мы переживаем качественно новый этап развития хирургии. Он характеризуется завоеванием всё новых и новых областей. Венцом завоевания и знаком овладения новой областью служит возможность производства оперативного пособия в этой области… Хирургом нужно оставаться до тех пор, пока ты не вышел из ранга учеников, пока ты можешь, и тебе интересно учиться. И как только ты утеряешь способность учиться – пора хирургию бросать, потому что она бросила тебя уже раньше».

Лучше не скажешь!

Лекция 2

РЕГЕНЕРАЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ. НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ И ЛОЖНЫЕ СУСТАВЫ. МЕТОДЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ.

План.

1. Репаративная регенерация кости после перелома.

2. Типы репаративной регенерации, первичное и вторичное заживление переломов. Причины, ведущие к нарушению репаративной регенерации.

3. Определение понятий: замедленное сращение перелома, несросшийся перелом, ложный сустав.

4. Этиология, морфология, клиника и профилактика ложных суставов. Задачи лечения переломов. Консервативные методы стимуляции репаративной регенерации костной ткани. Общие принципы оперативного лечения ложных суставов.

В начале лекции предлагаю вспомнить некоторые разделы анатомии и физиологии костной ткани. Говоря о строении скелета человека, хочу напомнить, что состоит он из 203-206 костей и составляет 1/5 массы тела. Костная ткань бывает двух типов – кортикальная, или компактная и губчатая ткань - substantia compacta et spongiosa. Компактная кость составляет основу кортикальной части длинных трубчатых костей. Прочность кортикальной кости составляет до 1/10 прочности стали. Компактная кость обладает определённым коэффициентом деформации до 2%, тогда как большая деформация приводит к перелому. В качестве структурных элементов длинных трубчатых костей мы рассматриваем диафизарный, метафизарный и эпифизарный отделы. Основной структурной единицей компактного вещества является остеон.

Нарушение структурной целостности кости называется переломом. По сообщению с внешней средой переломы делят на открытые и закрытые, по форме линии излома на поперечные, косые, винтообразные, оскольчатые. В зависимости от наличия или отсутствии повреждений окружающих зону перелома жизненно – важных органов или система органов, таких как сосудисто – нервный пучок, органы грудной и брюшной полости, переломы делят на осложнённые и не осложнённые, если таковых повреждений нет. По количества повреждений переломы делят на одиночные и множественные, если говорить о скелете в целом, единичные, двойные и тройные, если говорить о конкретном сегменте туловища. В зависимости от связи с суставами переломы делят на внутри- и внесуставные.

Перелом кости - это патологическое состояние, требующее лечение, в задачи которого входит:

1. Оптимальные сроки оказания помощи

2. Эффективное обезболивание

3. Ранняя правильная репозиция отломков

4. Правильный выбор способа иммобилизации или варианта остеосинтеза до момента сращения

5. Оптимизация регенерации кости

6. Реабилитация.

На современном этапе лечение переломов может проводить консервативно и оперативным путём. Консервативное лечение включает в себя два обязательных этапа:

1. Одномоментная закрытая ручная репозиция

2. Лечебная иммобилизация, которая может быть выполнена гипсом, различными видами полимерных скотчей и т.д.

Другим вариантом консервативного лечения переломов является скелетное вытяжение, заслуга разработки которого принадлежит немецкому ортопеду Б.Барденгейеру (1889), и которое подразумевает два основных варианта:

1. Использование скелетного вытяжения, в т.ч. демпферного, на весь период лечения для динамической репозиция и иммобилизация;

2. Использование скелетного вытяжения только для репозиции, после чего, через 2-3 суток, выполняется гипсовая либо иная иммобилизация.

Хирургическое, или оперативное лечение переломов включает в себя также два основных этапа:

1. Открытая (кровавая) репозиция

2. Остеосинтез - лечебная иммобилизация при оперативном лечении.

- накостный остеосинтез (пластины, винты)

- интрамедуллярный, или внутрикостномозговой (штифты и стержни, в том числе с блокировкой)

- внеочаговый чрескостный (спицевые, стержневые, спице - стержневые)

Какие же процессы ведут к восстановлению целостности и механической прочности кости? Весь сложный комплекс восстановления целостности кости называется репаративной регенерацией. Под этиммы понимаем- восстановление ткани после того или иного повреждения.

Под полнойрегенерацией(реституцией) - возмещение дефекта тканью, полностью идентичной погибшей, под неполнойрепаративной регенерацией (субституция)- замещение дефекта плотной волокнистой соединительной тканью - рубцом. Физиологическая регенерация- перестройка костной ткани, в процессе которой происходит частичное или полное рассасывание костных структур и создание новых.

Репаративная (восстановительная) регенерация наблюдается при переломах костей. Восстановление целостности поврежденной кости происходит путем пролиферации клеток камбиального слоя надкостницы (периоста), эндоста, малодифференцированных плюрипотентных клеток стромы костного мозга, а также в результате метаплазии малодифференцированных мезенхимальных клеток параоссальных тканей. В гистологии принято называть костеобразование на месте волокнистой соединительной ткани десмальным: на месте гиалинового хряща -энхондральным, в области скопления пролиферирующих клеток скелетогенной ткани - костеобразованием по мезенхимальному типу.

В современной физиологии кости выделяют стадии репаративной регенерации:

- катаболизм тканевых структур, дедифференцирование и пролиферация клеточных элементов,

- образование и дифференцировка тканевых структур — пролиферация и дифференцировка клеточных элементов, образование сосудов;

- восстановление кровообращения в месте перелома и минерализация белковой основы регенерата, пространство между отломками кости заполняется сетью костных трабекул из грубоволокнистой и пластинчатой костной ткани;

- минерализация и перестройка первичного регенерата, реституция кости, приоритетный рост костной ткани

Практическая схема регенерации костной ткани включает пролиферацию клеточных элементов, нарушение аэробного обмена, выпадение апатитов, кристаллизация, активизацию остекластов и частичное рассасывание кости, а также приоритетный рост костной ткани. Выделяют (Т.П.Виноградова, Г.Н.Лаврищева, В.И.Стецула, Э.Я.Дубров) три вида репаративной регенерации костной ткани:

- по типу первичного,

- первично-задержанного,

- вторичного сращения кости.

Первичное сращение может быть достигнуто при диастазе костных фрагментов до 50-100 мкм и при практически полном обездвиживании фрагментов, этот вид сращения является наиболее благоприятным.

Первично-задержанное сращениедостигается при полном отсутствии щели, полном обездвиживанием, и в этом случае консолидация идёт только по гаверсовым канальцам.

Вторичное сращение кости наступает в случае сохранения подвижности отломков в костной мозоли, и в этом случае проходит десмальную и энхондральную стадии.

В зависимости от типа регенерации кости формируются различные типы костной мозоли:

Периостальная (наружная) - образуется за счет надкостницы;

Эндостальная (внутренняя) - формируется со стороны эндоста;

Интермедиарная - заполняет щель на стыке компактного слоя костных отломков;

Параоссальная - формируется в виде перемычки между фрагментами костных отломков.

При формировании интермедиарной мозоли отломки хорошо сопоставлены, находятся в плотном соприкосновении, прочно фиксированы, периостальная мозоль минимальная. И первичное заживление перелома, как наиболее совершенное, происходит в ранние сроки и при наилучшей структуре восстановления кости за счёт интермедиарной мозоли. При этом мозоль образуется на основе соединительной ткани, содержащей сосуды, врастающие в интермедиарную щель, а костеобразование происходит по десмальному типу без предварительной хрящевой стадии.

От чего же зависит репаративная регенерации кости? От общих факторов, т.е. от возраста пациента, его общего состояния, питания, состояния обмена веществ (конституция, авитаминоз, эндокринная патология, беременность, лучевая б-нь), гормонального фона, сопутствующих заболеваний, в т.ч. хронических очагов инфекции. Кроме того, важное влияние на процессы регенерации оказывают местные факторы, такие как степень смещения отломков, остеопороз, васкуляризация кости, направление перелома, тип перелома, сохранность надкостницы, размеры гематомы, инфекция в зоне перелома, двойные переломы, иммобилизация. При анализе причин развития ложных суставов при лечении переломов установлено, что до 96% случаев развития ложных суставов связаны с местными причинами.

Говоря о причинах нарушения процессов регенерации, следует выделить объективные и субъективные. Первые исходно предопределены состоянием пострадавшего и обстаятельствами травмы, тогда как вторые определяются правильностью оказания всех видов медицинской помощи. К категории объективных факторов мы отнесём анатомическое расположение и физологические особенности зоны перелома, гипо –, авитаминозы (цинга,рахит,остеомаляция беременных), гипопаратиреоз, гиперфункция надпочечников, сахарный диабет, хронические инфекции (сифилис, ТВС), неврологические заболевания (сирингомиелия, опухоли мозга), анемия, кахексия, лучевая болезнь, травмы периферических нервов, длительная гормонотерапия, непрямые антикоагулянты при длительном приёме, повреждение сосудов надкостницы и кости, инфекция в зоне перелома. К категории субъективных факторов относят несовершенную репозицию отломков, включая дефекты кости, отсутствие контакта отломков при поперечном смещении, большой диастаз вследствие излишней тракции при скелетном вытяжении, неудовлетворительное стояние отломков после остеосинтеза; неправильную, недостаточную по срокам или прерываемую иммобилизацию. нестабильный остеосинтез. слишком раннее применение пассивной гимнастики, вторичное нарушение кровоснабжения кости при операции, интерпозицию мягких тканей.

Диагностика переломов на первом этапе также включает достоверные и относительные признаки. К категории достоверных признаков травматологи относят наличие костных отломков в ране при открытом переломе, крепитацию отломков при исследовании места перелома, патологическую подвижность в зоне перелома, значительную угловую деформацию конечности, появившуюся после перелома. Остальные клинические диагностические признаки, такие как, боль в зоне повреждения, наличие отёчности, припухлости и гематомы, гиперемию, относят к категории относительных, которые позволяют лишь заподозрить наличие перелома.

Рентгенодиагностика до настоящего времени является важнейшим методом диагностики переломов, хотя на современном этапе применение компьютерной и магнитно –резонансной томографии позволяет более точно ставить диагноз перелома.

Основные принципы лечения переломов и профилактики формирования ложных ставов включают в себя: экстренность, обезболивание, репозиция отломков, иммобилизация до консолидации, функциональное лечение, нормализация регенерации, реабилитация.

В случае нарушения процессов регенерации кости и развитии синдрома замедленного сращения формируются вялоконсолидирующие переломы, исходом которых становится несрастание, устойчивая патологическая подвижность или, так называемый, ложный сустав.

Диагностическими признаками вялоконсолидирующего перелома являются:

- подвижность в месте перелома;

- болезненность при осевой нагрузке;

- иногда - покраснение кожи над местом перелома;

- рентгенологически - нечеткая выраженность костной мозоли.

Ложный сустав (псевдоартроз) – стойкое нарушение непрерывности кости, вызывающее патологическую подвижность ее сегментов.

Клиническая картина ложного сустава включает в себя полную или пружинящую, но, при этом безболезненную подвижность отломков кости, атрофию окружающих мышц с нарушением трофики кожи, деформацию сегмента конечности, функциональную непригодность и отсутствие опороспособности конечности.

Рентгенологическая картина представлена рентгенологической щелью между отломками, заращением костномозговых каналов компактным костным веществом (замыкательные пластинки), склерозом концов костей, иногда остеопорозом; образованием остеофитов.

По типу формирования ложные суставы делят на атрофические и гипертрофические. Для первого типа характерно отсутствие рентгенологических признаков регенерации кости, а в некоторых случаях имеется прогрессивно нарастающий остеолизис концов костных фрагментов. Для второго наличие рентгенологически верифицируемой и значительной по размерам костной мозоли при сохранении просветления в зоне линии перелома.

Как уже было сказано выше, среди субъективных причин формирования ложных суставов важное место занимает нарушение основных принципов лечения, и ответственность за это лежит на медицинском персонале. Эти причины относят к категории ятрогенных, давайте разберём их подробнее.