Топография клетчаточных пространств кисти, артериальных дуг. Показать пути распространения флегмон. Запретные зоны

В клетчатке подсухожильного пространстванаходится глубокая ладонная артериальная дуга, arcus palmaris profundus, образованная a. radialis, приходящей сюда через первый межпястный промежуток из «анатомической табакерки», и r. palmaris profundus a. ulnaris (рис. 3.43). От глубокой дуги отходят ладонные пястные артерии, аа. metacarpales (metacarpeae) palmares, которые соединяются с общими ладонными пальцевыми артериями в комиссуральных отверстиях. Глубокая ветвь n. ulnaris, приходящая в подсухожильное пространство среднего ложа из медиального, иннервирует все межкостные мышцы (и ладонные, и тыльные), mm. interossei palmares et dorsales, третью и четвертую червеобразные мышцы, m. adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Подсухожильное клетчаточное пространство сообщается проксимально с запястным каналом и далее с пространством Пароны — Пирогова; дистально — по ходу червеобразных мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев; вдоль аа. metacarpales palmares — с подапоневротическим пространством. Эти связи клетчатки могут служить путями распространения гнойных процессов. Следующим слоем является глубокая фасция, покрывающая три ладонные межкостные мышцы второго, третьего и четвертого межпястных промежутков. Ладонные межкостные мышцы начинаются от пястных костей и приводят V, IV и II пальцы к Ш пальцу. Они прикрепляются, как и червеобразные мышцы, к тыльному сухожильному растяжению разгибателя пальцев на 11, IV и V пальцах, поэтому они так же сгибают проксимальную фалангу и разгибают среднюю и дистальную.

Подапоневротическое пространство спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, а сзади — сухожилиями сгибателей пальцев. В подапоневротическом клетчаточном пространстве наиболее поверхностно располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis, образованная стволом a ulnaris и поверхностной ветвью a. radialis (рис. 3.41). От нее начинаются общие ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares communes, которые делятся на собственные ладонные пальцевые артерии, аа. digitales palmares propriae. На уровне комиссуральных отверстий они выходят через них в подкожный слой на пальцы. Рис. 3.40. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-сгибателей (по Неттеру, с изменениями. Под поверхностной артериальной дутой находятся 4 общих пальцевых нерва (nn. digitales palmares communes). Три из них отделяются от n. medianus сразу по выходе его из запястного канала. Первая ветвь почти сразу прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней трети plica thenaris (запретная зона). Вторая и третья идут вдоль второго и третьего межпястных промежутков и делятся на собственные ладонные пальцевые нервы, nn. digitales palmares proprii, которые выходят через комиссуральные отверстия вместе с артериями и иннервируют кожу I—III и лучевой поверхности ГУ пальцев. ГУ общий пальцевый нерв отходит от ramus superficialis n. ulnaris в медиальном отделе подапоневротического пространства и, разделившись на три nn. digitales palmares propriae, иннервирует кожу V и локтевой поверхности ГУ пальцев (рис. 3.42). Если читать первые буквы названий нервов начиная с медиальной поверхности ладони, то их легко запомнить (UMRU). Подапоневротическое пространство связано с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия; по ходу ладонных пястных артерий — с клетчаткой подсухожильного пространства. В проксимальном отделе среднего ложа и в запястном канале сухожилия мышц-сгибателей пальцев очень плотно прилежат к ладонному апоневрозу и retinaculum mm. flexorum, поэтому прямой связи с пространством Пароны — Пирогова у подапоневротичес-кого пространства, как правило, нет. Подсухожильное клетчаточное пространство спереди ограничено сухожилиями глубокого сгибателя пальцев, по бокам — латеральной и медиальной межмышечными перегородками, сзади — горизонтальной частью латеральной межмышечной перегородки и фасцией ладонных межкостных мышц. Рис 3.42. Иннервация кожи кисти (схема). Красный цвет — n. radia-lis; зеленый — n. medianus; голубой — n. ulnaris; желтый — n. cutaneus antebrachii medialis; розовый — n. cutaneus antebrachii lateralis. Сразу ниже дистального конца общей (локтевой) синовиальной сумки (на уровне проксимальной поперечной складки ладони) от сухожилий глубокого сгибателя пальцев начинаются 4 червеобразные мышцы, mm. lumbricales. Направляясь к пальцам, червеобразные мышцы огибают головки пястных костей с лучевой стороны и прикрепляются на тыле проксимальной фаланги к сухожильному растяжению общего разгибателя пальцев. Червеобразные мышцы сгибают проксимальную и выпрямляют среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев. Две мышцы с лучевой стороны иннервиру-ются срединным нервом, а с локтевой — локтевым нервом.

В хирургии кисти большое значение имеет точное представление топографии мышечных ветвей срединного нерва, так как при их повреждении нарушается важная функция мышц возвышения I пальца Срединный нерв на кисти проецируется у проксимального края кожной складки, отделяющей область тенара от средней ладонной части. Так называемая запретная зона, где располагается первая наиболее важная мышечная ветвь срединного нерва, определяется между тремя условными линиями (Кованов В.В., Травин А.А., 1965). Во время операций на кисти необходимо быть особенно внимательным в этой зоне.

«Запретная зона» кисти (заштрихована)

Гнойные процессы кисти и пальцев — одно из самых распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Их частота не меняется за последние 40—50 лет. Достижения медицины значительно улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось число калечащих операций, улучшились функциональные результаты комплексного лечения.

7)Подобрать инструменты и продемонстрировать методику вскрытия панариций (подкожного, внутрисуставного, тендовагинита)Панариций – гнойное воспаление тканей пальца.

Виды панариция в зависимости от локализации:

1. кожный

2. околоногтевой (паронихий)

3. подногтевой

4. подкожный

5. сухожильный (гнойный тендовагинит)

6. костный

7. суставной

8. пандактилит (гнойное воспаление всех слоев и тканей пальца)

Техника вскрытия панариция:

1. Обезболивание: при локализации на пальцах кисти чаще делают проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту (у основания пальца дистальнее наложенного жгута с тыльной его стороны вводят 1-2% раствор новокаина, затем, проводя иглу поочередно по латеральным сторонам основной фаланги пальца, перпендикулярно его поверхности, вводят рас­твор в клетчатку и анестезируют проходящие в этом месте пальцевые нервы), иногда используют внутривенный наркоз.

2. Показание для вскрытия панариция – первая бессонная ночь (характерны сильные распирающие боли)

3. Общие требования для вскрытия панариция:

а) кожные складки пальцев при разрезах никогда не повреждаются

б) вскрытие панариция делается так, чтобы на рабочей поверхности не было рубца

в) вскрытие должно сопровождаться максимальным дренированием гнойных полостей

4. Способ вскрытия определяется видом панариция.

а) кожный – располагается под эпидермисом на тыльной или ладонной поверхности любой из фаланг пальцев, отслаивается эпидермис в виде пузыря: вскрывают отслоенный эпидермис ножницами, не оставляя карманов.

б) подкожный - при локализации воспалительного очага на концевой фаланге выполняют клюшкообразный разрез, в области средней и проксимальной фаланг - боковые разрезы (если процесс на основной фаланге – дополнительный разрез на ладони)

в) паронихия – клиновидный, П-образный и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги.

г) подногтевой - при ограниченных гнойниках клиновидная резекция ногтя с удалением гноя, при тотальном отслоении ногтя удаляют ногтевую пластинку.

д) сухожильный – линейные разрезы по боковым поверхностям фаланг пальцев с обеих сторон

Вскрытие и дренирование синовиального влагалища

е) суставной – при наличии гноя в межфаланговом суставе выполняют артротомию - вскрытие полости сустава 2 боковыми разрезами; при деструкции суставных поверхностей производят резекцию суставных головок костей.

ж) костный – клюшкообразный на дистальной фаланге, линейные боковые разрезы на средней и проксимальной фалангах ДО КОСТИ

з) пандактилит – ампутация пальца.