Принципы наблюдения за послеоперационным больным
Медицинская сестра, внимательно наблюдающая за состоянием больного, его внешним видом, пульсом, дыханием, температурой, органами желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием, кожными покровами, может рано заметить развивающееся осложнение, вовремя сигнализировать. Об этом врачу и быстро оказать больному первую помощь.
Одним из показателей состояния больного является его внешний вид. Такие грозные осложнения, как внутреннее кровотечение, падение сердечной деятельности, недостаточность дыхания, воспаление брюшины (перитонит), вызывают характерные изменения внешнего вида. Прогрессирующее побледнение кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот, возбуждение или, наоборот, безразличное отношение к окружающему, зевота, а несколько позднее судорожное дыхание, как бы заглатывание воздуха, являются признаками кровотечения.
Внезапно наступающая бледность лица с цианозом губ, похолодание конечностей, холодный пот, расслабление мускулатуры, сопровождающиеся падением артериального давления, и исчезновение пульса (или нитевидный пульс) характерны для коллапса. Очень характерен вид больного при шоке.
Значительный цианоз и одутловатость лица, цианоз конечностей, учащенное шумное дыхание, беспокойство больного указывают на дыхательную недостаточность. Гиперемия лица (пылающие щеки), повышенная температура тела, выраженная одышка являются симптомами начинающегося воспаления легких. Воспаление брюшины (перитонит) также вызывает изменение общего вида больного: заостряются черты лица, глаза западают, лицо становится маскообразным, развивается бледность с серо-пепельным оттенком.
Необходимо помнить, что после любой операции возможно повышение температуры тела. Для раннего послеоперационного периода характерно повышение температуры до 38°. Это естественная реакция организма на нанесенную травму. При большинстве операций гладкое течение характеризуется нормализацией температуры к третьему дню после операции. Повышение температуры на 2-3-й день до высоких цифр (39--40°) является проявлением каких-либо воспалительных процессов в легких, в области операции (брюшная полость, грудная полость), операционной раны и др.
Наблюдение за деятельностью сердца проводится с помощью ощупывания пульсации артерий на предплечье (пульс) и измерения артериального давления, а так же кардиограммы. Соответственно повышению температуры тела после операции происходит некоторое учащение пульса. Однако значительное учащение (более 100 ударов в минуту) может указывать на развивающееся осложнение. Изменение свойств пульса (частота, наполнение) или его исчезновение не может происходить без причины. Поэтому о всяком нарушении пульса необходимо немедленно сигнализировать врачу и приготовить все необходимое для введения лекарств (шприц, иглы, сердечные средства и др.).
Основное, на что должна обращать внимание сестра при наблюдении за органами дыхания больного, - это ритмичность и частота дыхательных движений, большое значение имеет также глубина дыхания. Иногда бессознательное состояние больного можно принять за глубокий сон. В последнем случае дыхание может быть и учащено, но ритмично, при потере сознания, особенно вызванном нарушением кровоснабжения мозга, дыхание шумное, нередко сменяющееся длительными паузами или постепенным затуханием дыхательных движений. Признаком многих грозных осложнений являются резкая одышка, клокочущее дыхание со слышимыми на расстоянии сухими и влажными хрипами.
Наблюдение за органами пищеварения позволяет также оценить состояние больного, выявить некоторые начинающиеся осложнения. Икота и рвота могут быть проявлениями воспаления брюшины (перитонита). Нередко характер рвотных масс позволяет выявить у больного желудочное кровотечение. Необходимо, однако, помнить, что причиной рвоты может быть наркоз. Огромное значение играет своевременное выявление метеоризма, который, с одной стороны, может быть симптомом какого-нибудь осложнения (перитонит), с другой - причиной возникновения новых осложнений (нарушение сердечной деятельности, воспаление легких). Сестра, чтобы не пропустить какое-нибудь осложнение обязана осматривать испражнения больного. О развитии осложнения свидетельствует появление черного, «дегтеобразного» кала или наличие в каловых массах алой крови, слизи и др.
Огромное значение после операции имеет наблюдение за функцией органов мочевыделения. Важным критерием обезвоженности организма является количество выделяемой мочи. Уменьшение количества мочи или полное ее отсутствие - очень грозный симптом и наблюдается при малокровии, сгущении крови, интоксикации, поражении почек и т. д.
Сестра должна очень тщательно следить за количеством вводимой жидкости и выделяемой мочи - так называемым диурезом. Измерение диуреза позволяет правильно оценить водный обмен в организме, а следовательно, и функцию ряда органов (сердца, печени, почек, кишечника и т. д.).
Отсутствие мочи (анурия) необходимо отличать от задержки мочи. Как правило, при задержке мочи больной ощущает резкие позывы к мочеиспусканию, но самостоятельно помочиться не может. Боли и чувство распирания внизу живота ухудшают состояние больного, могут приводить к рефлекторному ухудшению деятельности сердца и органов дыхания.
Однако при атониях мочевого пузыря, особенно у пожилых больных и больных с повреждениями спинного мозга, позывов к мочеиспусканию может не быть. Невнимательное отношение к таким больным, больным, находящимся в бессознательном состоянии или под наркозом, может привести к грозным осложнениям. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания необходимо осмотреть область пузыря; как правило, легко удается прощупать над лобком переполненный мочевой пузырь.
Вид мочи также может помочь в диагностике ряда осложнений в послеоперационном периоде, так как она является показателем функции ряда внутренних органов. Измененная моча, так же как рвотные и каловые массы, должна быть подвергнута исследованию. Поэтому все измененные выделения больного должны быть показаны врачу.
Не меньшее значение имеет наблюдение за кожными покровами. Цвет кожных покровов очень быстро изменяется при некоторых патологических состояниях и подчас является первым симптомом развивающегося осложнения. При появлении бледности, синюшности, желтушности кожных покровов требуется принятие срочных мер по борьбе с осложнением. Нередко кожные покровы первыми реагируют на непереносимость организмом тех или иных лекарств: появляются лекарственная сыпь, крапивница. Как уже указывалось выше, наблюдение за кожей дает возможность предотвратить образование пролежней.
Внимательное наблюдение за областью операционной раны позволяет предупредить развитие в ней гнойного воспалительного процесса. Сестра должна следить, чтобы повязка была сухой, чтобы на нее не попадали моча, рвотные и каловые массы, вода из пузыря со льдом и др. Кроме того, в первые сутки в ране возможно скопление крови и образование гематом. Симптомами этого являются вздутие области раны, появление кровоподтека, усиление болей, появление наружного кровотечения.
Внезапное повышение температуры, на 3-4-й день после операции, усиление боли в области операции, ухудшение общего самочувствия указывают на развитие нагноительного процесса в ране.
Недостаточное питание, развивающееся истощение и авитаминоз в результате нарушения обмена веществ в организме резко нарушают процессы срастания тканей, что может стать причиной расхождения краев раны. Расхождение раны брюшной полости с выпадением внутренностей называется эвентрацией. Эвентрация проявляется внезапным обильным промоканием повязки серозно-кровянистой жидкостью. Такое осложнение необходимо как можно раньше ликвидировать. Это достигается повторной операцией и наложением новых швов на рану. Некоторые операционные раны специально дренируются во время операции для выделения скапливающейся крови и жидкостей, поэтому умеренное промокание наложенной повязки в области дренажей не должно пугать больного и сестру. Следует иметь в виду, что иногда наложенная повязка может нарушать кровообращение в нижележащих отделах - побледнение, онемение, цианоз, в связи с чем, такую повязку следует немедленно исправить.