Алгоритм действий бригады СМП при оказании помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой

■ При нарушении проходимости верхних дыхательных путей следует провести удаление инородных тел, зубных протезов, отсасывание рвотных масс, крови, слизи из ротоглотки.

■ Апноэ, брадипноэ служат показанием для ИВЛ с помощью маски, интубации, ИВЛ с помощью аппарата.

■ В случае аспирации необходимы интубация, отсасывание крови, рвотных масс из трахеи, ИВЛ с помощью аппарата.

■ При острой кровопотере, шоке I—II степени показаны венепункция, переливание полиглюкина* в дозе 400 мл, а при продолжающемся падении АД — наложение противошокового костюма «Каштан».

■ Острая кровопотеря, шок III—IV степени служат показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», венепункции и переливания кровезаменителей и кристаллоидных растворов.

■ Тахипноэ с цианозом и участием в дыхании вспомогательных мышц: при напряжённом пневмотораксе проводят дренирование плевральной полости клапанным дренажем, интубацию, отсасывание содержимого трахеи, ИВЛ с помощью аппарата, обезболивание.

■ В случаях открытого пневмоторакса необходимы окклюзионная повязка, клапанный дренаж, а при выраженной дыхательной недостаточности — интубация и ИВЛ.

■ При большом гемотораксе назначают внутривенное переливание кровезаменителей и растворов кристаллоидов, оксигенотерапию, возвышенное положение, а при продолжающемся падении АД накладывают ножные секции противошокового костюма «Каштан».

■ Травма органов живота с внутрибрюшным кровотечением служит показанием для наложения противошокового костюма «Каштан», внутривенной кровезаменительной и противошоковой терапии (с интенсивностью вливания 1000 мл за 30 мин), обезболивания наркотическими анальгетиками.

■ В случае травмы полых органов живота проводят внутривенную противошоковую терапию, обезболивание ненаркотическими анальгетиками.

■ При отрыве конечностей, травматической ампутации накладывают пневматический жгут с максимальным давлением 250 мм рт.ст. наверхнюю конечность и 500 мм рт.ст. на нижнюю конечность, повязку с хлоргексидином или асептическую повязку на рану культи, осуществляют внутривенное обезболивание и переливание кровезаменителей.

■ Перелом таза (при наличии бесспорных признаков) считают показанием для применения противошокового костюма «Каштан» или вакуумных носилок и проведения внутривенного обезболивания.

■ В случае перелома шейного отдела позвоночника накладывают шейный бандаж, назначают внутривенное обезболивание.

■ При переломе грудного и поясничного отделов позвоночника показаны положение больного на спине на жёстких носилках, вакуумные носилки и внутривенное обезболивание.

■ Переломы конечностей служат показанием для внутривенного обезболивания (трамадол, буторфанол или раствор тримеперидина и дифенгидрамина) и иммобилизации.

■ При наружных ранах с кровотечением проводят временную остановку кровотечения, накладывают повязку, при шоке и острой кровопотере назначают внутривенное переливание кровезаменителей, противошоковую внутривенную терапию и обезболивание.

Алгоритм «Порядок оказания скорой (неотложной) медицинской помощи»

1. Убедиться в личной безопасности и безопасности пациента

2. Осуществить первичный осмотр пациента для оценки нарушения витальных функций (Алгоритм «Первичный осмотр пациента (ABCD)»).Обеспечить проходимость дыхательных путей, иммобилизацию шейного отдела позвоночника, адекватное дыхание, гемодинамику, остановку профузного кровотечения, пульсоксиметрию (по показаниям)

3. Неотложная медицинская помощь (по экстренным показаниям):

1) обеспечить венозный доступ и инфузионную терапию под контролем АД;

2) ЭКГ-мониторирование по показаниям;

3) оксигенотерапия (под контролем SpO2);

4) оказание медицинской помощи в соответствии с выявленной патологией;

5) обеспечить необходимую иммобилизацию и способ транспортировки с

соответствующим имеющейся патологии положением пациента.

4. Выполнить углубленный осмотр пациента:

1) оценка основных витальных функций, осмотр «с головы до пят»;

2) сбор анамнестических сведений:

- перенесенные заболевания;

- осложняющие факторы (наличие сопутствующих заболеваний);

- аллергоанамнез;

- принятые лекарственные средства;

- наблюдение врача.

5. Информировать отдел госпитализации службы СНМП о доставке пациента, находящегося в тяжелом состоянии (не позже чем за 10 минут до приезда в стационар).

6. Доставить пациента, находящегося в тяжелом состоянии в ближайший стационар, передать врачу-реаниматологу, минуя приемное отделение, не прекращая оказания медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования показали что наиболее часто за неотложной помощью с повреждением живота и органов брюшной полости обращаются мужчины в возрасте – 30 лет, женщины – 38 лет,

2. Анализ карты вызовов СМП живых лиц, получивших повреждения органов брюшной полости и почек при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты и в результате побоев, показал, что мужчины получали травмы чаще, чем женщины. Из 30 обратившихся 19 человек - мужчины, остальные 11 - женщины.

3.

Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема установления наличия повреждений органов брюшной полости и определения степени их тяжести продолжает оставаться актуальной, особенно при отсутствии следов повреждений на теле, и о необходимости разработки новых методик диагностики. В связи с этим целью данного исследования явилось выявление частоты повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и наиболее эффективных методов их диагностики.

В заключение следует еще раз сказать о том, что при повреждениях живота и органов брюшной полости необходима вовремя и правильно оказать неотложную медицинскую помощь на догоспитальном этапе, вывести больного из шока, провести строгий мониторинг (ЧСС, АД, ЧДД,). Необходима экстренная госпитализация, установить правильный диагноз. Так как, повреждения органов брюшной полости относятся к числу опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. Задержка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих повреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз.

Список использованной литературы

1. Абакумов, М.М. Лапароцентез и лапароскопия в диагностике повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой / М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова, К.Р. Джагараев // Хирургия. -1991. -№ 12. С. 12-16.

2. Абасов, Б.Х. Органосохраняющие операции при травматических повреждениях селезенки / Б.Х. Абасов, Д.Н. Гаджиев, В.И. Юсупов // Вестник хирургии. 1982. - № 6. - С. 84 -87.

3. Ермолов, А.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота / А.С. Ермолов, М.М. Абакумов, Е.С. Владимирова // Актуальные вопросы неотложной хирургии. — М., 1999. С. 136-140.

4. Пугачев, А.Г. Закрытые повреждения органов брюшной полости у детей / А.Г. Пугачев, Е.И. Финкельсон. М.: Медицина, 1981. - 205 с.

5. Хирургические болезни: Учеб. / М.И. Кузин, О.С. Шкроб, Н.М. Кузин и Под ред. М.И. Кузина. -3-е изд, перераб. и доп. – М.: Медицина, 2007.

6. Хирургические болезни: Учеб: В 2 т / Савельев В.С. [и др.]; под общ. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2006.

7. Шотт, А.В. Курс лекций по частной хирургии / А.В. Шотт, В.А. Шотт. – Минск: Асар, 2004.

8. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник / Под ред. Е. И. Чазова. М.: Медицина, 2008.

9. Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.

10. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

11. Клиническая хирургия / Под ред. Ю.М. Панцырева. - М.: Медицина, 2003.

12. Руководство по клинической хирургии / Дифференциальная диагностика и лечение хирургических болезней / Под ред. П.Г. Кондратенко. - Донецк, 2005.

13. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под редакцией B.C. Савельева. М., Издательство «Триада -Х», 2004.

14. Соколов В.А., Кобзев Ю.В., Дрендель С.Д. О сроках оперативного лечения повреждений опорно-двигательной системы у пострадавших с сочетанной и множественной травмой // Ортопед. травматол. – 1987. – № 8. – С. 15-18.

15. Рубников В.Ф., Попов И.Ф., Истомин Г.Г., Ковалев С.И. и др. Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у пострадавших в дорож­но-транспортных происшествиях с множественной и сочетанной травмой // Ортопед. травматол. – 1988. – № 8. – С. 35-38.

16. Демьянов В.М., Кулик В.И., Карпцов В.И. Особенности обездвиживания отломков при множественных и сочетанных диафизарных переломах длин-ных трубчатых костей // Ортопед. травматол. – 1982. – №3. – С. 9-13.

17. Диагностика и лечение больных с множественной и сочетанной травмой: [Сб. ст.] / Кишин. гос. мед. ин-т; Редкол.: М.А. Корлэтяну (отв. ред.) в др. – Кишинев: Штиинца, 1988. – 123 с.

18. Закревский Л.К., Вакарева В.В. Первичная лечебная иммобилизация при тяжелой сочетанной травме // Вестн. хир. – 1982. – Т. 128. – №3. – С. 104-106.

19. Илизаров Г.А., Швед С.И., Шигарев В.М., Стороженко С.Н. Чрескостный остеосинтез при лечении множественных и сочетанных повреждений // Ортопед. травматол. – 1983. – №1. – С. 1-4.

20. Первая помощь при повреждениях и несчастных случаях / Борисов Е. С., Буров Н. Е., Поляков В. А. и др.; Под ред. В. А. Полякова. – М.: Медицина, 1990.

21. Каплан А.В., Пожариский В.Ф., Лирцман В.М. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата. Основные проблемы // Труды 3-го Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. М., 13-15 мая 1975 г. ЦИТО. – М., 1976. – С. 29-37.

22. Унгбаев Т.Э. Сочетанные и множественные травмы. – Ташкент: Медицина, УзССР, 1987. – 132 с.

23. Ужегов Г Н. Зона особого внимания: Первая помощь. — СПб.: «Издательство «ДИЛЯ», 2002. —224 с.

24. Фаддеев Д.И. Результаты применения современных методов металлоостеосинтеза при лечении множественных и сочетанных переломов // Ортопед. травматол. – 1987. – № 3. – С. 5-8.

25. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике // Вестн. хир. – 1980. – № 9. – С. 62-67.

26. Цыбуляк Г.Н. О лечении переломов конечностей и таза при тяжелых сочетан­ных травмах // Вестн. хир. – 1986. – № 6. – С. 145-150.

27. Шапошников В.И. Первичные симультантные операции при сочетанных и мно­жественных переломах длинных трубчатых костей // Хирургия. – 1986. – № 11. – С. 19-21.

Приложения

Приложение 1

Классификация повреждений живота и органов брюшной полости.

Приложение 2

Летальность при повреждений органов брюшной полости.

Повреждения печени	20-40%
Повреждения селезенки	15-25%
Повреждения поджелудочной железы	40-60%
Повреждения желудка	10-15%
Повреждения двенадцатиперстной кишки	50-70%
Повреждения тонкой кишки	10-25%
Повреждения толстой кишки	15-30%
Повреждения почек	10-20%
Повреждения мочевого пузыря	10-20%

Приложение 3

Локализация, интенсивность и иррадиация боли при повреждении различных органов.

При повреждении печени	Иррадиация в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо
При повреждении селезенки	Иррадиация в левое плечо
При повреждении поджелудочной железы	Иррадиация в поясничную область, обе надключичные области, левое плечо
При ранениях и разрывах желудка	Боли «кинжальные»
При ранениях и разрывах двенадцатиперстной кишки	Типичные для перфоративной язвы
При ранениях и разрывах тонкой кишки	Резкая боль
При ранениях и разрывах толстой кишки	Боль может быть различной локализации и интенсивности
При ранений забрюшинных отделов толстой кишки	Тупая постоянная боль

Классификация множественных и сочетанных травм

Группа травм	Ведущие повреждения
I	Тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепная гематома
II	Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубокий тетрапарез, параплегия или глубокий парапарез
III	Повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом, флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопневмоторакс, травматический открытый пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей живота в грудную полость
IV	Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением
V	Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полуколец; переломы двух и более крупных сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности тела
VI	Сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, ОДА в различных вариантах
VII (без ве- дущего повреж- дения)	Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясение и ушибы головного мозга I степени; переломы позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся умеренными расстройствами чувствительности и движений; переломы костей лицевого скелета; переломы ребер с малым и средним гемопневмотораксом; ушибы и ссадины брюшной стенки; внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и уретры; открытые и закрытые переломы конечностей; изолированные переломы костей таза; переломы переднего полукольца таза; травматическая асфиксия легкой и средней степени; синдром сдавливания конечностей легкой средней степени