Холиноблокирующие средства
| М-холино- блокаторы Неселективные Атропин Тропикамид Скополамин Бутилскополамин Платифиллин Дицикловерин Троспия хлорид Отилония бромид Селективные Пирензепин Ипратропий Тиотропий | Ганглио- блокаторы Гексаметоний Азаметоний | Миорелак- санты Суксаметоний Пипекуроний Панкуроний Атракурий Рокуроний Векуроний Атракурия безилат | М-Н-холино блокаторы Тригексифенидил Бипериден |
М - холиноблокаторы
Лекарственные средства этой группы блокируют М - холинорецепторы и препятствуют взаимодействию с ними медиатора ацетилхолина. При этом устраняется (блокируется) парасимпатическая иннервация органов и возникают соответствующие эффекты: снижение секреции слюнных, потовых, бронхиальных, пищеварительных желез, расширение бронхов, снижение тонуса гладких мышц и перистальтики внутренних органов, тахикардия и усиление сердечных сокращений; при местном применении вызывают расширение зрачка (мидриаз), паралич аккомодации (зрение устанавливается на дальнее видение), повышение внутриглазного давления.
Неселективные М - холиноблокаторы
Они влияют на периферические и центральные М-холинорецепторы. Среди них выделяют растительные и синтетические лекарственные средства.
Атропин – алкалоид ряда растений из семейства пасленовых: красавка, дурман, белена и др. Выпускается в виде атропина сульфата. Является рацематом, представляет собой смесь L- и Д-изомеров гиосциамина. Получают также синтетическим путём. Вызывает все вышеперечисленные эффекты. Особенно выражены у атропина спазмолитические свойства, влияние на глаз, секрецию желез, проводящую систему сердца. В больших дозах атропин стимулирует кору головного мозга и может вызвать двигательное и речевое беспокойство.
Применяют атропин при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при спазмах кишечника и мочевых путей, при бронхиальной астме, при брадикардии и атриовентрикулярной блокаде сердца, при повышенной потливости, для снижения слюнотечения при болезни Паркинсона, для премедикации перед наркозом в связи с его способностью подавлять секрецию слюнных и бронхиальных желез, при отравлении М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами.
В глазной практике атропин применяется для расширения зрачка с диагностической целью и при острых воспалительных заболеваниях и травмах глаз. Максимальное расширение зрачка наступает через 30-40 минут и длится 7-10 дней. Менее продолжительно действуют атропиноподобные лекарственные средства Гоматропин (15-20 часов) и Тропикамид (2-6 часов).
Нежелательные эффекты атропина связаны с его М-холиноблокирующим действием: сухость полости рта, кожи, нарушение зрения, тахикардия, изменение тембра голоса, нарушение мочеотделения, запор. Уменьшение потоотделения может привести к повышению температуры тела.
Противопоказаны М-холиноблокаторы при глаукоме, повышенной чувствительности к ним, при лихорадке, в жаркое время года (из-за возможности «теплового удара»).
При отравлении атропином отмечаются сухость слизистой полости рта, носоглотки, нарушение глотания, речи; сухость и гиперемия кожных покровов, повышение температуры тела, расширение зрачков, фотофобия (светобоязнь). Характерны двигательное и речевое возбуждение, бред, галлюцинации.
Отравление возникает при передозировке ЛС или при поедании частей растения, содержащего алкалоиды. Помощь при остром отравлении заключается в промывании желудка, использовании солевых слабительных, активированного угля, диуретиков. При выраженном возбуждении используют диазепам и другие средства, угнетающие ЦНС. Вводят также функциональные антагонисты из группы антихолинэстеразных средств – физостигмина салицилат.
Из ЛС, содержащих атропин, используют также препараты красавки (белладонны), получаемые из листьев и травы этого растения. Настойку красавки, таблетки «Бекарбон»,«Бесалол»,«Бепасал», «Беллалгин»,«Белластезин» применяют при спазматических болях желудочно-кишечного тракта. Экстракт красавки входит в состав свечей «Бетиол»,«Анузол», применяемых при геморрое и трещинах заднего прохода. Таблетки «Беллатаминал»,«Белласпон», «Белергамин», содержащие сумму алкалоидов красавки и фенобарбитал, применяют при повышенной раздражительности, неврозах и др.
Скополамин (гиосцин) является атропиноподобным алкалоидом тех же растений. Обладает выраженными М-холиноблокирующими свойствами, оказывает более сильное действие на глаз и секрецию желез. В отличие от атропина угнетает ЦНС, вызывает успокоение и сонливость, действует на экстрапирамидную систему и вестибулярный аппарат. Выпускается в виде скополамина гидробромида.
Применяется по тем же показаниям, что и атропин, а также при морской и воздушной болезни (входит в состав таблеток «Аэрон»). Противорвотным действием при укачивании обладают также Авиа-море,Локомотив.
Бутилскополамин (бускопан) не проникает в ЦНС, оказывает спазмолитическое действие. Выпускается в таблетках, суппозиторях, ампулах.
Платифиллин – алкалоид крестовника. Используется в виде соли гидротартрата. Оказывает более выраженное периферическое спазмолитическое действие. Применяют главным образом при спазмах желудка, кишечника, желчных путей, мочеточников.
Дицикловерин (нотензил), Отилония бромид (спазмомен) – синтетические М-холиноблокаторы. Расслабляют мускулатуру гладкомышечных органов.
Троспия хлорид (спазмекс) является спазмолиитиком. Применяется при повышенном тонусе мочевого пузыря.
Селективные М - холиноблокаторы
Пирензепин (гастрозепин, гастрил) избирательно блокирует М1-холинорецепторы желудка и подавляет секрецию соляной кислоты. Применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидных гастритах. Нежелательные побочные эффекты проявляются редко: сухость во рту, диспептические явления, легкое нарушение аккомодации. Противопоказан при глаукоме.
Ипратропий бромид (атровент), Тиотропий бромид (спирива) – блокируют М-холинорецепторы бронхов, оказывают бронхолитическое действие, уменьшают секрецию желез. Применяют при бронхиальной астме. Ипратропий входит в состав комбинированных аэрозолей «Беродуал», «Комбивент». Нежелательные побочные эффекты: сухость во рту, повышение вязкости мокроты, аллергические реакции.
Н - холиноблокаторы
К этой группе относятся ганглиоблокирующие средства и блокаторы нервно-мышечных синапсов.
Ганглиоблокаторы
Эти вещества блокируют Н-холинорецепторы вегетативных ганглиев, мозгового вещества надпочечников, синокаротидной зоны. При этом блокируются Н-холинорецепторы симпатических и парасимпатических нервов одновременно. Из-за угнетения симпатических ганглиев нарушается передача импульсов к кровеносным сосудам, в результате чего сосуды расширяются, снижается артериальное и венозное давление. Расширение периферических сосудов ведет к улучшению кровообращения в них. При блокаде парасимпатических ганглиев снижается секреция желез (потовых, слюнных, пищеварительных), расслабляется мускулатура бронхов, тормозится моторика пищеварительного тракта.
Рис.16 Основная локализация действия холиноблокаторов
Гексаметоний (бензогексоний) является четвертичным аммониевым соединением, обладает сильной ганглиоблокирующей активностью. Более активен при парентеральном введении. Применяется при спазмах периферических сосудов (эндартериит, болезнь Рейно и др.), для управляемой гипотензии во время операций, при отеке легких, мозга (на фоне повышенного АД), гипертоническом кризе.
При введении гексаметония и других ганглиоблокаторов возможно развитие ортостатического коллапса. Для его предупреждения больным рекомендуется в течение 1-2 часов после инъекции ганглиоблокатора находиться в положении лёжа. При явлениях коллапса следует ввести a-адреномиметические средства.
При применении гексаметония возможны также общая слабость, головокружение, сухость во рту, тахикардия, расширение зрачков, угнетение дыхания, запор, нарушение мочеиспускания.
Аналогичным действием обладает Азаметоний (пентамин).
В настоящее время ганглиоблокаторы применяются редко.
Миорелаксанты (от греч. – mys – мышцы, лат. – relaxio – ослабление)
(курареподобные средства)
ЛС этой группы избирательно блокируют Н-холинорецепторы в нервно-мышечных синапсах и вызывают расслабление скелетных мышц. Их называют курареподобными средствами по названию стрельного яда «кураре», использовавшегося индейцами во время охоты для обездвиживания животных.
По механизму действия различают две группы миорелаксантов: недеполяризующие (антидеполяризующие) и деполяризующие.
Большинство ЛС – антидеполяризующие. Они взаимодействуют с Н-холинорецепторами постсинаптической мембраны нервно-мышечных синапсов и препятствуют деполяризующему действию ацетилхолина. Их антагонистами являются антихолинэстеразные средства (неостигмин, галантамин): угнетая в соответствующих дозах активность холинэстеразы, они способствуют накоплению в области синапсов ацетилхолина, с повышением концентрации которого ослабляется взаимодействие курареподобных веществ с Н-холинорецепторами и восстанавливается нервно-мышечная проводимость. К ним относятся Панкурония бромид (павулон), Пипекурония бромид (ардуан), Атракурия безилат (тракриум), Рокурония бромид (эсмерон), Векурония бромид и др. Эти ЛС применяют для расслабления мускулатуры во время операции, при интубации трахеи, при репозиции костных отломков, при судорогах, столбняке, для вправления вывихов.
Курареподобные средства расслабляют мышцы в определенной последовательности: сначала расслабляются мышцы лица и шеи, затем конечностей и туловища, в последнюю очередь – межреберная мускулатура и диафрагма, что сопровождается остановкой дыхания.
Другая группа ЛС – деполяризующие миорелаксанты. Они вызывают стойкую деполяризацию постсинаптической мембраны, при этом происходит реполяризация и последующие импульсы не проходят. ЛС этой группы относительно быстро гидролизуются холинэстеразой и при однократном введении оказывают кратковременное действие. Они не имеют антагонистов. Таким ЛС является Суксаметония хлорид (дитилин, листенон). Его вводят в вену. Он быстро и кратковременно расслабляет скелетную мускулатуру. Для более длительного расслабления мышц необходимо повторное введение ЛС.
При применении миорелаксантов обеих групп, как правило, развивается паралич дыхательных мышц, поэтому их использование разрешается только при наличии условий для проведения искусственного дыхания.
Из нежелательных побочных эффектов иногда отмечаются понижение артериального давления и бронхоспазм. Противопоказаны при миастении, с осторожностью необходимо использовать при нарушении функции почек и печени, а также в старческом возрасте.
М, Н - холиноблокаторы
Эти ЛС оказывают периферическое и центральное М- холиноблокирующее действие. Центральное действие способствуетснижению или устранению двигательных нарушений (тремор, ригидность), связанных с поражением экстрапирамидной системы. Широкое применение получил Тригексифенидил (циклодол, паркопан) при лечении болезни Паркинсона. При применении ЛС могут возникнуть побочные явления, связанные с его холинолитическими свойствами: сухость во рту, нарушение аккомодации, учащение пульса, головокружение. ЛС противопоказано при глаукоме, заболеваниях сердца, пожилым людям.
Аналогичным действием обладают Бипериден (акинетон), Дексетимид (тремблекс).
| НазваниеЛС, синонимы, условия хранения | Формы выпуска | Способы применения |
| Pilocarpini hydrochoridum (А) | Гл. капли 2% р-р – 2 мл м 1%, 2%, 10% р-р – 5 мл, 10 мл Гл. пленки | В полость конъюнктивы 1-2 капли 2-3 раза в сутки Закладывать за веко 1 раз в сутки |
| Tabex | Табл. 0,0015 | Принимать по схеме |
| Neostigminum (Proserinum) (А) | Табл. 0,015 Амп. 0,05% - 1 мл Гл. капли 0,5% - 5 мл | По 1 табл. 2-3 раза в сутки Под кожу 1мл В полость конъюнктивы по 1-2 капли 2-3 раза в сутки |
| Galantamini hydrobromidum (Nivalinum) (А) | Табл. 0,02; 0,005 Амп. 0,25%; 0,5%; 1% р-р – 1мл. | По 1 табл. 2-3 раза в сутки после еды Под кожу по 1мл |
| Distigmini bromidum (Ubretidum) (А) | Табл. 0,005 Амп. 0,05%; 0,1% раствор – 1мл. | По 1 табл. 1 раз в сутки Под кожу по 1 мл |
| Cholini alfosceras (Gliathilinum) | Капсулы 0,4 Ампулы 25% раствор – 4 мл | По 1 капсуле 3 раза в сутки По 4 мл в мышцу или в вену медленно |
| Atropini sulfas (А) | Гл. капли 1% р-р – 5мл | В полость конъюнктивы по 1-2 капли |
| Амп. 0,1% р-р – 1мл | Под кожу 0,25-1мл | |
| T-ra Belladonnae (Б) | Флак. 10 мл | По 5-10 капель на прием |
| «Becarbonum» | Офиц. табл. | По 1 табл. 2-3 раза в сутки |
| «Anusolum» | Офиц. свечи | По 1 свече в прямую кишку на ночь |
| Scopolamini hydrobromidun (А) | Флак. 0,25% р-р – 5мл | В полость конъюнктивы по 1-2 капли 2-3 раза в сутки |
| Амп. 0,05% р-р – 1 мл | Под кожу 0,5-1 мл | |
| «Aeronum» (Б) | Офиц. табл. | По 1-2 табл. перед полетом |
| Pirenzepinum (Gastrilum, Gastrozepinum) | Табл. 0,025; 0,05 Амп. 0,5% р-р – 2мл | По 2 табл. 2 раза в сутки до еды В мышцу (в вену) по 2мл |
| Ipratropium bromidum (Atroventum) | Табл. 0,01 Аэрозоль 300 доз | По 1 табл. 2-3 раза в сутки до еды Вдыхать 2-3 раза в сутки |
| Hexamethonium (Benzohexonium) (Б) | Табл. 0,1; 0,025 Амп. .2,5% р-р – 1мл | По 1-2 табл. 3-4 раза в сутки Под кожу (в мышцу) 1мл 1-2 раза в сутки |
| Diplacinum (А) | Амп. 2% р-р – 5мл | В вену по 0,25мл на 1кг массы тела |
| Suxamethonium chloridum (Dithylinum) (А) | Амп. 2% р-р – 2 мл и 5мл | В вену по 0,1мл на 1кг массы тела |
Контрольные вопросы
1.Понятие о холинорецепторах, их классификация. Локализация М- и Н-холинорецепторов.
2.Что такое холиномиметики и холиноблокаторы? Их классификация.
3.Фармакодинамика М-холиномиметических средств, их действие на глаз, секрецию желез, тонус гладкомышечных органов. Показания к применению.
4.Каковы симптомы отравления ядовитыми грибами, помощь при отравлении?
5.Каков механизм действия Н-холиномиметиков на дыхание и артериальное давление?
6.Каков механизм действия и показания к применению антихолинэстеразных средств?
7.Симптомы отравления ФОС, лекарственная помощь.
8.Какие фармакологические группы применяются при глаукоме?
9.В каких случаях показано применение М-холиноблокаторов? Их деление на селективные и неселективные ЛС.
10.Почему ганглиоблокаторы снижают артериальное давление?
11.Что такое миорелаксанты? Их применение в анестезиологии.
12.Особенности действия миорелаксантов, их нежелательные эффекты.