Проба на резистентность (ломкость) капилляров

Лекция 7.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ

Болезни системы крови можно условно разделить на три боль­шие группы: анемии, гемобластозы и геморрагические диатезы.

Анемии—это клинико-гематологический синдром, характери­зующийся уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина и проявляющийся определенной симптоматикой. Наиболее часто встречаются анемии: железодефицитные,В_12-фолиеводефицитные(связаны с недостатком в организме факторов эритропоэза) и ге­молитические (в основе — укорочение продолжительности жизни и усиленный распад эритроцитов).

Лейкозы (гемобластозы) — это опухолевое заболевание кроветворной ткани.

Геморрагические диатезы — это группа заболеваний, основным клиническим проявлением которых является склонность к крово­точивости. Чаще всего встречаются такие заболевания этой группы, как гемофилия, тромбоцитопении и геморрагические васкулиты.

Расспрос.

Жалобы.

1. Довольно часто больные с заболеваниями крови предъяв­ляют неспецифические жалобы (общего характера), которые связаны с нарушениями в различных органах и системах вследствие из­менения в них процессов окисления, питания и кровообращения:

ü со стороны нервной системы — общая слабость, сонливость, головные боли, головокружение, обмороки;

ü со стороны сердечно-сосудистой системы — сердцебиение, одышка.

Эти изменения в основном обусловлены анемией как таковой, а также анемией на почве лейкозов и геморрагических диатезов. Не­достаток в крови гемоглобина и эритроцитов (переносчиков кис­лорода) приводит к кислородному голоданию (гипоксии) органов и тканей, которое в определенной мере компенсируется учащен­ным дыханием и сердечными сокращениями. Поэтому больные с анемией жалуются на одышку и сердцебиение.

ü Лихорадка может быть связана: при анемиях — с компен­саторным увеличением основного обмена, пирогенным действием продуктов распада эритроцитов, при лейко­зах — с высвобождением пирогенных веществ при распа­де лейкоцитов. Кроме того, у больных с патологией крови снижен иммунитет и имеется склонность к различным воспалительным заболеваниям, сопровождающимся по­вышением температуры тела.

ü К неспецифическим можно отнести и жалобы на потерю ап­петита, похудание.

2. Наряду с неспецифическими жалобами больные могут предъявлять жалобы, довольно характерные для определенной ге­матологической патологии. Например:

ü извращение вкуса (потребность есть мел, землю, уголь, гли­ну, известь, сырую крупу) и обоняния (желание вдыхать пары бензина, ацетона, эфира и др.) развивается при железоде-фицитной анемии;

ü чувство жжения языка при В₁₂ дефицитной анемии связано с воспалительными изменениями слизистой (глоссит);

ü ощущение онемения, «ползанья мурашек», зябкость пальцев рук и ног встречаются при хронических анемиях и связаны с тро­фическими нарушениями нервной системы из-за недостат­ка кислорода;

ü кожный зуд может быть признаком гематологического забо­левания (лейкоза, лимфогранулематоза, эритремии);

ü боли в костях встречаются при лейкозах и связаны с усиленной пролиферацией клеток костного мозга и его гиперплазией;

боль в горле при глотании (некротическая ангина) бывает при остром лейкозе;

ü кровоточивость десен, «синяки» на теле, кровотечения из носа, ЖКТ, матки и других органов — жалоба, характерная для больных с геморрагическим диатезом;

ü тяжесть, боли в левом и правом подреберьях возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки и печени.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Установить начало и особенности течения гематологического заболевания трудно в связи с тем, что симптомы часто бывают не­специфическими. Помощь в диагностике оказывает выявление в анамнезе предполагаемого провоцирующего фактора: употребления лекарств и пищевых продуктов, вызывающих агранулоцитоз; кон­такт с радиоактивными препаратами или рентгеновским излуче­нием, который может привести к лейкозу, и др.

Необходимо поинтересоваться, проводились ли больному в прошлом исследования крови, каковы их результаты. При этом же­лательно изучить медицинскую документацию (выписки из исто­рии болезни, справки, результаты анализов и т. д.).

Расспрашивая больного, нужно установить динамику симпто­мов, о которых сообщает больной, и таким образом составить пред­ставление о течении заболевания.

Следует выяснить, чем и с каким эффектом лечился больной раньше.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Определенное диагностическое значение имеет расспрос боль­ного об условиях жизни (недостаточное пребывание на воздухе, воз­действие солнечного света), питании (неправильное однообразное питание с недостаточным содержанием витаминов), а также усло­вия труда (действие промышленных ядов — свинца, мышьяка, бензола, ртути, фосфора и др.; работа с радиоактивными препара­тами, лучевые воздействия).

Полезную информацию можно получить, собирая сведения о перенесенных ранее заболеваниях, которые могут осложняться болезнями крови. Например, рак, атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез могут явиться причиной развития анемии. Большое значение имеют ука­зания в анамнезе на заболевания печени, почек, глистные инвазии. Длительный бесконтрольный прием некоторых лекарственных пре­паратов (нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, левомицетин, сульфаниламиды и др.) способствует разви­тию анемического и геморрагического синдромов.

Вопрос о наследственности имеет большое значение в поста­новке диагноза гемофилии, наследственной гемолитической ане­мии и др.

ОБЩИЙ ОСМОТР

1.Общее состояние и сознание нарушаются, как правило, в тер­минальных стадиях лейкозов, анемий.

2.Изменения кожи и слизистых наблюдаются при болезнях крови:

ü бледность кожных покровов разных оттенков в сочета­нии с бледностью слизистых оболочек — ведущий симп­том анемий:

♦ «алебастровая бледность» бывает при раннем хлорозе;

♦ восковидная бледность — при В₁₂дефицитной анемии;

♦ бледность с желтушным оттенком — при гемолитичес­кой анемии;

ü «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи характерен для эритремии;

ü кровоизлияния различной величины и формы — от мелко­точечных (петехий) до более крупных (пурпура, экхимозы) и очень крупных (кровоподтеки) — появляются на коже и слизистых при геморрагических диатезах;

ü сухость, шелушение кожи — признак трофических наруше­ний кожи при железодефицитной анемии.

3.Поражения волос и ногтей, возникающие при дефиците железа:
волосы истонченные, ломкие, секущиеся, выпадающие;

ü ногти ломкие, тусклые, вогнутые, с поперечными складками («корявые» ногти — койлонихии)

4.Изменения полости рта и зева могут обнаруживаться при за-
болеваниях крови, например:

ü розовый со сглаженными вследствие атрофии сосочками «ла­кированный» язык (гунтеровский глоссит) — при железо- и В₁₂ дефицитной анемиях;

ü стоматиты, гингивиты, быстро разрушающиеся зубы — при В_!2 дефицитной анемии.

ü некротическая ангина с дурным запахом изо рта — при ост­ром лейкозе.

5. Увеличение множества лимфатических узлов (системность поражения) характерно для лимфолейкоза, лимфогранулематоза, лимфосаркоматоза. Однако следует иметь в виду, что лимфатические узлы могут быть увеличены не только при заболеваниях крови.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация при исследовании гематологических больных при­меняется для оценки болезненности костей, состояния лимфати­ческих узлов, селезенки и печени.

Некоторые симптомы, обнаруживаемые при пальпации этих органов, могут свидетельствовать о патологии системы кроветво­рения, например:

ü болезненность при поколачиваныы или надавливании в области грудины, других плоских, а также трубчатах костей наблю­дается при лейкозах, некоторых видах анемий;

ü значительно увеличенные, плотные, безболезненные, спаянные между собой, но не спаянные с окружающими тканями лимфатичесике узлы с неизмененной кожей над ними характерны для лимфогранулематоза и лимфосаркоматоза;

ü увеличенные, мягкие, безболезненные, легко смещаемые лимфо­узлы бывают при лимфолейкозе, злокачественной лимфоме;

ü увеличение печени (гепатомегалия) наблюдается при лей­козах, анемиях в сочетании со спленомегалией (гепатолиенальный синдром).

ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ (бимануальная)

Методика пальпации селезенки принципиально не отличает­ся от методики пальпации печени.

1.Необходимо соблюдение общих правил пальпации и техни­ки глубокой скользящей пальпации.

2.Положение больного — на спине или на правом боку, руки под головой, левая нога согнута в тазобедренном и колен­ном суставах, правая нога вытянута.

3.Установить II—V пальцы правой (пальпирующей) руки на пе­редней брюшной стенке в области левого подреберья напро­тив X ребра параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее.

4.Левой рукой охватить нижнюю часть левой половины груд­ной клетки (ограничивается движение грудной клетки в сто­рону при вдохе и усиливается движение диафрагмы и селе­зенки вниз, навстречу пальпирующей руке).

5.Пальцами правой руки собрать кожную складку вниз по на­правлению к пупку.

6.Погрузить пальцы правой руки в глубину брюшной полости по направлению к левому подреберью на выдохе (создается искусственный карман).

7.Пальпировать селезенку во время медленного и глубокого вдоха (в результате движения диафрагмы и селезенки вниз в образованный карман).

В норме селезенка не прощупывается. Если селезенка пальпируется у края реберной дуги, это свидетельствует о ее значительном увеличении (в 1,5-2 раза). В этом случае следует оценить ее консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ

Увеличение селезенки (спленомегалия) возможно при многих заболеваниях, а именно:

♦ болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитичес­кая анемия),

♦ болезнях печени (гепатиты, циррозы),

♦ инфекционных заболеваниях (сепсис, бруцеллез, малярия, сыпной и брюшной тиф и др.),

♦ нарушениях обмена веществ (сахарный диабет и др.),

♦ поражениях селезенки (воспалительный процесс, травма, опухоль, эхинококкоз),

♦ тромбозе селезеночной или воротной вен).

ü Плотная консистенция селезенки определяется при хроничес­ких инфекционных процессах, болезнях крови, раке, пор­тальной гипертензии.

ü Мягкая консистенция — при острых инфекциях.

ü Неровная поверхность селезенки выявляется при кистах, си­филисе, инфаркте селезенки.

ü Болезненность селезенки при пальпации может выявляться при воспалительных процессах, инфекциях, тромбозе селе­зеночной вены.

перкуссия

При исследовании больного с гематологической патологией перкуссия применяется ограниченно и проводится с целью опре­деления размеров селезенки и печени.

ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ

1.Положение больного лежа на правом боку.

2.Перкуссия проводится с соблюдением уже известных вам общих правил топографической перкуссии.

3.Определение перкуторных размеров селезенки проводится в следующем порядке: вначале определяют поперечный раз­мер по левой средней подмышечной линии, затем продоль­ный размер спереди и сзади на уровне X ребра .

Перкуссия селезенки: a — направление перкуссии при определении верхней, нижней и передней границ селезенки; б — задней границы селезенки

В норме верхняя граница селезенки соответствует IX реб­ру по левой средней подмышечной линии, нижняя граница проходит по XI ребру. Поперечный размер селезенки равен 4-6 см, продольный размер составляет 6-8 см(рис. 121).

Аускультация.

Этот метод применяется для исследования селезенки — мож­но прослушивать шум трения брюшины при перисплените.

Систолический шум при аускультации сердца и сосудов мо­жет выявляться при анемии, что связано с уменьшением вязкости крови и увеличением скорости движения крови в сосудах.

Дополнительными методами, нашедшими наиболее широкое применение в клинической практике при исследовании системы крови, являются:

1. OAK (количественное и качественное исследование формен­ных элементов крови).

2.Биохимический анализ крови (содержание железа в сыво­ротке).

3.Исследование системы гемостаза.

4.Исследование пунктатов костного мозга, лимфатических уз­лов, селезенки.

1. OAK — одно из самых распространенных исследований, которое заключается в изучении количественного и качественного состава форменных элементов крови. Изменения клеточного состава крови имеют диагностическую ценность.

2.Из биохимических методов исследования крови чаще всего ис­пользуют определение содержания железа в сыворотке. Уве­личение этого показателя наблюдается при усиленном ге­молизе эритроцитов, уменьшение —при железодефицитных состояниях.

3.Исследование геморрагического статуса обычно включает ха­рактеристику системы гемостаза и фибринолизиса. В организ­ме существует физиологическое динамическое равновесие свертывающей и противосвертывающей систем. При его на­рушении возникает либо склонность к кровоточивости (ге­моррагический диатез), либо, напротив, склонность к повы­шенной свертываемости крови и тромбообразованию.

4. Цитологическое или гистологическое исследование костного мозга, получаемого методом стернальной пункции или трепано-
биопсии, позволяет оценить его клеточный состав, что помогает в диагностике лейкозов и некоторых анемий. Процент­ное соотношение клеточных элементов, подсчитанных в маз­ках из пунктатов костного мозга, называется миелогроммой.

5.Исследование лимфатических узлов и селезенки при их уве­личении путем пункции и последующего цитологического анализа пунктата важно в диагностике многих заболеваний крови. Повторите материал о методах пункционной диагно­стики, изложенный в гл. 3.

6.Радиоизотопное исследование селезенки позволяет установить размеры селезенки, выявить в ней очаговые изменения.

ПРОБА НА РЕЗИСТЕНТНОСТЬ (ЛОМКОСТЬ) КАПИЛЛЯРОВ

Наиболее известна манжетная проба Румпеля — Лееде — Кончаловского (симптом жгута): на коже ладонной поверхности пред плечья очерчивают круг диаметром 5 см, накладывают на плечо манжету тонометра и поддерживают в ней в течение 5 мин давление 90 мм рт. ст. Снимают манжету и еще через 5 мин подсчитывают число петехий в очерченном круге. Обращают внимание на раз­меры кровоизлияний.

В норме (при хорошей резистентности капилляров) чис­ло кровоизлияний не > 10, а их диаметр не > 1 мм.

Симптом жгута определяют так же, накладывая манжету тоно­метра на 3 мин и удерживая в ней давление 50 мм рт. ст. Пробу счи­тают положительной, если на коже предплечья возникает не менее одной петехий на 1 см² кожи. Соответственно, нормой считается ко­личество петехий меньше 1 на 1 см² кожи.

Положительная манжетная проба наблюдается при различ­ных васкулитах, септических состояниях.