Субъективные методы исследования слуха

При всех субъективных методах обследования слуха сам испытуемый оценивает, слышит он звук или нет и тем либо иным способом сообщает об этом исследователю.

При объективных методах обследования полученные результаты не зависят от желания пациента, регистрация их, в большинстве случаев, происходит при помощи специальной аппаратуры.

Субъективное исследование слуха осуществляется посредством следующих методов:

1. исследование слуха речью (шепотная речь, разговорная речь, крик);

2. исследование слуха при помощи камертонов (длительность восприятия звучащих камертонов разных частот, опыты Ринне, Вебера, Швабаха, Желе, ^*Федеричи, Бинго);

______________

*Информация, обозначенная курсивом, не входит в обязательный объем учебной программы.

3. аудиометрия (тональная (пороговая, надпороговая), речевая; исследование слуха ультразвуком, исследование слуховой адаптации).

В связи с широким внедрением в клиническую практику современных аудиометрических методов, исследование слуха речью и камертонами в настоящее время осуществляют главным образом с целью ориентировочной оценки состояния слуховой функции.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА РЕЧЬЮ

При исследовании слуха речью используют два принципа регуляции уровня интенсивности стимулов:

1. слова произносят с разной интенсивностью (шепотом, разговорной речью, криком);

2. слова произносят на различном расстоянии от уха обследуемого.

При исследовании слуха речью обычно используют слова из таблицы В.И. Воячека либо двузначные числительные.

Исследование слуха шепотной речью.Голову пациента поворачивают так, чтобы исследуемое ухо было обращено к исследующему, которого больной не должен видеть. С целью избегания ошибок, связанных с переслушиванием, пациент надавливает на козелок неисследуемого уха, тем самым, закрывая наружный слуховой проход.

В норме человек должен слышать шепотную речь на расстоянии не менее 6 м. Если пациент не слышит, исследователь, постепенно приближаясь, повторяет слова до тех пор, пока больной сможет отчетливо услышать произнесенные числительные и правильно повторит их, это расстояние (в метрах) вноситься в слуховой паспорт (рисунок 1,2). В случае резкого снижения слуха необходимо произвести исследование по той же методике с помощью разговорнойречи или крика (для каждого уха в отдельности).

ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУХА КАМЕРТОНАМИ

Полный набор обычно включает восемь камертонов (С₃₂, С₆₄, С₁₂₈, С₂₅₆, С₅₁₂, С₁₀₂₆, С₂₀₄₈, С₄₀₉₆). Для практической повседневной работы в большинстве случаев достаточно иметь лишь два из них (С₁₂₈ и С₂₀₄₈). При оценке результатов исследования слуха с помощью камертонов руководствуются их стандартами, т.е. продолжительностью времени, в течение которого слышат звук камертонов лица с нормальным слухом.

Исследования при помощи камертонов позволяет ориентировочно определить степень снижения слуха и, в ряде случаев, уровень поражения слухового анализатора (кондуктивная или сенсоневральная тугоухость).

Восприятие звука по воздушной проводимости определяют с помощью обоих камертонов (С₁₂₈ и С₂₀₄₈), а по костной проводимости – только с использованием камертона частотой 128 Гц (С₁₂₈). Воздушная проводимость дает информацию о слуховом анализаторе в целом (как о звукопроводящей (наружное, среднее ухо), так и о звуковоспринимающей системе (внутреннее ухо)). По костной проводимости звук передается непосредственно на внутреннее ухо, что дает возможность оценить лишь состояние звуковоспринимающего аппарата.

При камертональном исследовании слуха определяют следующие показатели:

1. длительность восприятия (в секундах) камертона С₁₂₈ по воздуху;

2. длительность восприятия (в секундах) камертона С₂₀₄₈ по воздуху;

3. длительность восприятия (в секундах) камертона С₁₂₈ по кости.

Измерения осуществляют следующим образом:

- звучащий камертон С₁₂₈ располагают на расстоянии 2-3 см у ушной раковины и определяют продолжительность восприятия звука (воздушная проводимость) в секундах;

- аналогично определяется время восприятия по воздуху камертона С_2048;

-для изучения костной проводимости звучащий камертон С₁₂₈ устанавливают ножкой на сосцевидный отросток и фиксируют время восприятия. Указанные измерения выполняют для каждого уха в отдельности.

Сравнивая длительность восприятия звучащего камертона пациентом со стандартом камертона можно ориентировочно судить о степени снижения остроты слуха. При заболеваниях звукопроводящего отдела (серная пробка, средний отит и др.) снижается лишь воздушная проводимость. Заболевания звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) приводят к нарушению и костной, и воздушной проводимости.

Для определения локализации поражения звукового анализатора (звукопроводящего или звуковоспринимающего его отделов), целесообразно выполнить ряд опытов с применением камертонов.

Опыт Ринне (R) (сравнение продолжительности восприятия звука камертона С₁₂₈ по костной и воздушной проводимости) — метод дифференциальной диагностики заболеваний звуковоспринимающего и звукопроводящего аппаратов.

Опыт проводится следующим образом: ножку звучащего камертона С₁₂₈ устанавливают на сосцевидный отросток, как только пациент перестает слышать звук камертона, его приближают к наружному слуховому проходу. Поскольку в норме воздушная проводимость продолжительнее костной, звук по воздуху будет еще слышен – опыт Ринне положителен (R+) (это может наблюдаться также и при поражении звуковоспринимающего аппарата, однако длительность восприятия снижается). Если продолжительность восприятия звука через кость больше, чем через воздух (состояние, когда после прекращения восприятия звука посредством костной проводимости пациент не воспринимает звук по воздуху), то это свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата(кондуктивная тугоухость)– опыт Ринне отрицателен (R-).

Опыт Вебера (W)(определение латерализации звука) – метод дифференциальной диагностики поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов уха, основанный на субъективном восприятии локализации источника звука камертона, уставленного на середину темени пациента.Ножку звучащего камертона С₁₂₈ ставят на темя. Поскольку костная звукопроводимость звука в норме в оба уха одинакова, у здорового человека звук ощущается посредине головы (в обоих ушах одинаково) – латерализации звука нет (записывается W «↔» или «↓»). Аналогичный результат будет получен и при двусторонней сенсоневральной тугоухости одинаковой степени.

Если звук громче слышен в одном из ушей – говорят о латерализации звука в это ухо. При одностороннем поражении, если латерализация звука происходит в хуже слышащее ухо, то это указывает на поражение звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость) в этом ухе. Если латерализация звука происходит в лучше слышащее ухо – это указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата (сенсоневральная тугоухость) с больной стороны. При двусторонней тугоухости различного генеза оценка диагностической ценности опыта Вебера бывает затруднительной.

Опыт Швабаха (Sch) — метод диагностики сенсоневральной и кондуктивной тугоухости. Звучащий камертон С₁₂₈устанавливают на сосцевидный отросток пациента, после того, как он перестает воспринимать звук, камертон переставляют на сосцевидный отросток исследователя с заведомо хорошим слухом (сравнение костной проводимости у больного и здорового человека). При сенсоневральной тугоухости у пациента опыт Sch у него укорочен на определенное количество секунд. При кондуктивной тугоухости у пациента опыт Schу негоудленнен. В норме -одинаковый(Sch=).

Опыт Желе (G)— метод выявления анкилоза подножной пластинки стремени при отосклерозе. Звучащий камертон С₁₂₈ устанавливают на сосцевидный отросток, воронкой Зигле или нажатием на козелок повышают давление воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего происходит вдавливание подножной пластинки стремени в нишу овального окна и больной чувствует снижение интенсивности восприятия звука (опыт Желе положительный (G+) – норма). При анкилозе стремени (отосклерозе), подножная пластинка стремени не смещается и ослабления звука не происходит (опыт Желе (G-) – отрицательный).

Результаты исследования слуха речью и с помощью камертонов заносят в предложенный В.И. Воячеком слуховой паспорт (акуметрическую формулу). На рисунке 1 представлен слуховой паспорт больного острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость).

Слуховой паспорт

AD AS

+ СШ -

2 м ШР 6 м

5 м РР > 6 м

26 с С₁₂₈ (воздух) 67 с

32 с С₁₂₈ (кость) 33 с

21 с С₂₀₄₈ 34 с

- R +

← W

удлин. на 7 с Sch =

Рисунок 1. Слуховой паспорт больного острым гнойным средним отитом справа (кондуктивная тугоухость).

- СШ (субъективный шум) «+»-наличие, «-»-отсутствие;

- Восприятие ШР (шепотной речи), РР (разговорной речи), крика (при необхоимости) указывают в метрах; при ШР=6 м. РР часто записывают >6 м;

- Время восприятия звучащих камертонов записывают в секундах;

- Опыты R и Sch указывают как «+» или «-»;

- Опыт W «↔» или «↓» - при отсутствии латерализации, либо «←» или «→» при наличии (в указанную сторону).

На рисунке 2 представлен слуховой паспорт больной острой сенсоневральной тугоухостью слева (поражение звуковоспринимающего аппарата).

Слуховой паспорт

AD AS

- СШ -

6 м ШР 1 м

> 6 м РР 3 м

68 с С₁₂₈ (воздух) 32 с

34 с С₁₂₈ (кость) 17 с

31 с С₂₀₄₈ 18 с

+ R +

← W

= Sch укороч. на 14 с.

Рисунок 2. Слуховой паспорт больного с поражением звуковоспринимающего аппарата слева (сенсоневральной тугоухостью слева).

АУДИОМЕТРИЯ

Методы исследования слуха, основанные на применении в качестве генератора звуков электронной аппаратуры, носят название «аудиометрия». C психофизиологической точки зрения выделяют субъективную и объективную аудиометрию. При субъективной аудиометрии исходящий звук стандартизирован (по частоте и громкости), однако сам испытуемый оценивает, слышит он или нет. Существуют следующие разновидности субъективнойаудиометрии: тональная пороговая аудиометрия, речевая аудиометрия, тональная надпороговая аудиометрия, исследование слуховой адаптации, исследование слуха ультразвуком.

ТОНАЛЬНАЯ ПОРОГОВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Тональная пороговая аудиометрия предусматривает применение специального аппарата – аудиометра, который синтезирует звуки определенной частоты (стандартный диапазон: 125гц, 250гц, 500гц, 1кгц, 2кгц, 4кгц, 8кгц) и интенсивности (в децибелах (дБ)). Тональный аудиометр позволяет определять слуховые пороги путем воздушной и костной проводимости в более широком диапазоне частот и с большей точностью, чем при исследовании слуха камертонами. Под порогом слуха понимают наименьшую интенсивность звука, воспринимаемую здоровым ухом. Результаты исследования заносятся в специальный бланк, получивший название «аудиограмма», которая является графическим изображением порога слуховых ощущений. На каждом бланке выстраивают два графика: один - порог восприятия звука по воздушной проводимости (демонстрирует звукопроведение), второй - по костной (демонстрирует звуковосприятие). По характеру пороговых кривых воздушной и костной проводимости, а также их взаимосвязи можно получить качественную характеристику слуха пациента. В норме обе кривые располагаются на уровне не более 10 Дб от изолинии, и не более 10 Дб друг от друга (рисунок 3).

Наличие на тональной пороговой аудиограмме разницы между уровнями порогов воздушной и костной проводимости (костно-воздушный интервал) расценивают как аудиологический симптом кондуктивной тугоухости (рисунок 4).

При нарушении звуковосприятия (сенсоневральная тугоухость) повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости, при этом костно-воздушный разрыв практически отсутствует (рисунок 5).

При смешанном (комбинированном) поражении повышается порог восприятия по воздушной и костной проводимости при наличии костно-воздушного интервала (рисунок 6).

Рисунок 3. Аудиограмма в норме Рисунок 4. Аудиограмма пациента с кондуктивной тугоухостью

Рисунок 5. Аудиограмма пациента

с сенсоневральной тугоухостью Рисунок 6. Аудиограмма пациента с комбинированной тугоухостью

В настоящее время созданы совершенные конструкции автоматических аудиометров, управление которыми осуществляется с помощью встроенных микропроцессоров.

РЕЧЕВАЯ АУДИОМЕТРИЯ

Речевая аудиометрия позволяет определить социальную адекватность слуха, основана на определении порогов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают отношение числа правильных ответов к общему числу прослушанных, выраженное в процентах. Речевые аудиограммы регистрируют по двухкоординатной системе. По оси абсцисс отмечают интенсивность речевых стимулов в децибелах, а по оси ординат – разборчивость речи, т. е. процент правильно повторенных больным речевых стимулов. Таким способом строят кривую разборчивости речи (рисунок 7). Графики разборчивости речи отличаются при разных формах тугоухости, что имеет важное диагностическое значение.

Рисунок 7. Кривая разборчивости речи (1 - норма, 2 и 3 - сенсоневральная тугоухость)