По заполнению и выдаче медицинской справки о нахождении ребенка

под наблюдением лечебного учреждения (форма № 103-1/у)

(утверждено приказом Министерства здравоохранения Украины от 08.08.2006 г. № 545, зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины 25.10.2006 г. № 1151/13025)

Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности.

1. Общие положения

1.1. Для обеспечения регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния рождения ребенка, который родился вне лечебного учреждения, а также для обеспечения регистрации рождения ребенка по окончании 1 года со дня рождения и к достижению им 16 лет (в случае, если ребенок находился под наблюдением медицинского учреждения) учреждение здравоохранения выдает "Медицинскую справку о нахождении ребенка под наблюдением лечебного учреждения", форма № 103-1/у (дальше - медицинская справка).

1.2. Медицинская справка выдается кому-либо из родителей или другим лицам, которые будут осуществлять регистрацию ребенка, учреждением здравоохранения, на учете которого находился новорожденный.

1.3. При многоплодных родах медицинская справка заполняется на каждого ребенка отдельно.

1.4. Первый экземпляр медицинской справки о пребывании ребенка под наблюдением лечебного учреждения выдается кому-либо из родителей или другим лицам, которые будут осуществлять регистрацию ребенка, второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения. В случае смерти ребенка, который родился вне лечебного учреждения, в период 0-6 суток после рождения заполняются медицинская справка о пребывании ребенка под наблюдением лечебного учреждения - форма № 103-1/у и свидетельство о перинатальной смерти – форма № 106-2/у). В случае мертворождения медицинская справка не заполняется, судебно-медицинский эксперт заполняет врачебное свидетельство о перинатальной смерти - форма № 106-2/у.

1.5. Главный врач (руководитель) учреждения здравоохранения обеспечивает контроль за правильным заполнением и своевременную выдачу медицинских справок.

1.6. В случае потери медицинской справки выдается новая медицинская справка с пометкой "дубликат". Дубликат медицинской справки выдается на основании письменного заявления лица, которое получило оригинал, или другого лица, которое будет осуществлять регистрацию ребенка. Дубликат заполняется в двух экземплярах, номера которых должны быть идентичными. Второй экземпляр дубликата и, заявление о его получении остаются в учреждении здравоохранения.

2. Порядок заполнения медицинской справки о пребывании ребенка под наблюдением лечебного учреждения

2.1. Бланки медицинских справок брошюруются и в виде книги сохраняются у главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения или его заместителя.

2.2. При заполнении справки подчинение медицинского учреждения отмечается в соответствии с ведомственной подчиненностью.

2.3. Медицинская справка заполняется в 2 экземплярах формата А5 шариковой ручкой разборчивым почерком, запись в обоих экземплярах медицинской справки должна быть идентичной.

2.4. В верхнем углу штампа обязательно проставляется идентификационный код ОКПО учреждения здравоохранения.

2.5. Медицинские справки нумеруются путем указания порядкового номера справки. Номера на обоих экземплярах справки должны быть идентичными.

2.6. Неправильно заполненные экземпляры медицинских справок зачеркиваются и остаются в учреждении здравоохранения. Делается запись "аннулировано".

2.7. Медицинская справка заполняется врачом, под надзором которого находится ребенок (новорожденный), удостоверяется подписью руководителя данного лечебного учреждения. Лицо, которое заполняет медицинскую справку, записывает паспортные данные матери ребенка и местожительство ее по паспорту, со слов матери, дату рождения (год, месяц, число), пол ребенка. Сведения о ребенке заполняются на основании "Истории развития ребенка" (форма № 112/у), данные относительно матери заполняются из "Индивидуальной карты беременной и родильницы" (форма № 111/у), эти формы утверждены приказом МЗ Украины от 27.12.1999 г. № 302 "Об утверждении форм учетной статистической документации, которая используется в поликлиниках (амбулаториях)" (с изменениями), или на основании "Обменной карты роддома, родильного отделения больницы" (форма № 113/у, которая утверждена приказом МЗ Украины от 13.02.2006 г. № 67 "Об утверждении форм первичной учетной документации в учреждениях, которые оказывают медицинскую помощь беременным, роженицам и родильницам, и инструкции относительно их заполнения".

2.8. В медицинской справке записываются фамилия, имя, отчество врача, который выдал медицинскую справку, руководителя учреждения и получателя, которые заверяются личной подписью каждого.

2.9. Запись о выдаче медицинской справки о пребывании ребенка под надзором лечебного учреждения с указанием ее номера и даты выдачи должна быть сделана в "Истории развития ребенка" (форма № 112/у), которая утверждена приказом МЗ Украины от 27.12.99г. № 302.

2.10. Своей подписью на бланке медицинской справки мать дает согласие на использование информации относительно ее медицинских данных. В случае ее отказа пункты 6,7 не заполняются. На бланке делается отметка "не согласна".

2.11. При получении справки проставляется дата ее выдачи. Справка удостоверяется круглой печатью учреждения.

Начальник Центра медицинской статистики МЗ Украины М.В.Голубчиков

Название министерства, другого центрального органа исполнительной власти, органа местного самоуправления в сфере управления которых находится учреждение. _______ Наименование и местонахождение учреждения, ответственные лица которого заполнили сообщение ____________________________________________________ Идентификационный код ОКПО.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Форма первичной учетной документации № 106-2/у УТВЕРЖДЕНО Приказ МОЗ Украины 08.08.2006 № 545

ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ №

(окончательное, предварительное, вместо предварительного №_____, вместо окончательного №______)

(выдается для регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния)

"___"______________20____р.

(дата выдачи)

1 - мертворожденный 2 - умер на 1-й неделе жизни

1. Фамилия, имя, отчество умершего ________________________________________________

2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть).

3. Ребенок родился живым (мертворожденным): год______. месяц_______, число____, час _____

4. Ребенок умер: год__________, месяц __________, число___________, час_____________

5. Место смерти (мертворождение): государство _______________,

республика_________________,

область _________________________________, район___________________________________

город, пгт - 1, поселок – 2 (подчеркнуть).

6. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________________

7. Смерть (мертворождение) наступила: в стационаре - 1, дома - 2, в другом месте - 3 (подчеркнуть).

8. Дата рождения матери___________ 9. Гражданство _________________________________

10. Местожительство матери умершего ребенка (мертворожденного):

государство_____________________________, республика________________

область _________________, район____________, город, пгт - 1, поселок - 2(подчеркнуть)

ул. ________________, дом. _________, кв. ______________

11. Роды приняли: врач - 1, дипломированая акушерка - 2

фельдшер - 3, другое лицо - 4 (подчеркнуть).

12. Количество предыдущих беременностей ________, из них роды:

живым плодом ______, роды мертвым плодом ___________, аборты _____.

13. Как закончилась предыдущая беременность:

роды живым плодом - 1, роды мертвым плодом - 2, аборты – 3 (подчеркнуть).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _линия отреза_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _

СПРАВКА О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ

(к форме № 106-2/у № ______, выдается для захоронения)

Дата выдачи "___" __________ 200 ___ г.

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________

2. Дата родов "___"________ 200__ г.

3. Дата смерти "___"_________ 200__ г.

4. Причина перинатальной смерти______________________________

Фамилия, имя, отчество врача, который выдал свидетельство _________________________________________________________

"____"________________ 20___ г. __________________________________________________

^{(дата выдачи) (подпись врача)}

М.П.

14. Длительность теперешней беременности _______________ полных недель.

15. Ребенок (плод) родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни – 3,

при других многоплодных родах - 4 (подчеркнуть).

16. Масса ребенка (плода) при рождении __________________г.

17. Рост ребенка (плода)_____________ см.

18. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3 (подчеркнуть).

19. Смерть ребенка (плода) наступила: к началу родовой деятельности - 1, во время родов - 2

после родов - 3, неизвестно - 4 (подчеркнуть).

20. Смерть ребенка (плода) наступила: от заболевания - 1, от причины смерти, которая не уточнена, - 2

несчастного случая - 3, приступа - 4, повреждения с неопределенным намерением - 5, осложнения в

результате медпомощи - 6 (подчеркнуть).

21. Причина перинатальной смерти:

а) основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), которые стали причиной смерти

(указывается одно заболевание) ______________________________________________________________

б) другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)________________________________

в) основное заболевание или патологическое состояние матери (состояние последа), которое негативно

повлияло на ребенка (плод) _________________________________________________

г) другие заболевания или патологическое состояние матери (состояние последа), которое негативно

повлияло на ребенка (плод) _________________________________________________________________

г) другие обстоятельства, которые имели отношение до смерти _____________________________________

22. Причина смерти (мертворождение) установлена:

а) врачом, который засвидетельствовал смерть, - 1, врачом, который принимал роды, - 2, врачом, который

лечил ребенка, - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 (подчеркнуть);

б) на основании обзора трупа - 1, записи в мед. документации - 2, предыдущего наблюдения - 3

вскрытию - 4 (подчеркнуть).

23. Если родители относятся к лицам, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы

указать категорию и серию удостоверения:

а) мать:

категория____________________ серия ____________________

б) отец:

категория____________________ серия ____________________

С вышеизложенным согласна __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество матери) (подпись)

Фамилия, имя, отчество ______________

должность врача, который выдал свидетельство __________________________________________________________

Подпись врача ______________________________

(подпись)

Главный врач учреждения

здравоохранения ________________________________ М.П ___________________________

(Ф.И.О.) (подпись)

ИНСТРУКЦИЯ

относительно заполнения и регистрации врачебного свидетельства о перинатальной смерти (форма № 106-2/у)

(утверждено приказом Министерства здравоохранения Украины от 08.08.2006 г. № 545, зарегистрировано в Министерстве юстиции Украины 25.10.2006 г. № 1154/13028)

Инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений независимо от ведомственной подчиненности и форм собственности, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомических бюро.

1. Общие положения

1.1. Для обеспечения регистрации смерти в перинатальном периоде и мертворождения учреждением здравоохранения выдается "Врачебное свидетельство о перинатальной смерти" (форма № 106-2/у).

1.2. Сообщение в органы регистрации актов гражданского состояния о мертворождении, о рождении и смерти ребенка, который умер на первой неделе жизни, возлагается на главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения, где находилась мать во время родов или умер новорожденный:

а) на учреждение, врачи которого оказывали медицинскую помощь при родах дома или установили смерть новорожденного дома;

б) на руководителя бюро судебно-медицинской экспертизы - в случае установления факта смерти ребенка вне лечебного учреждения (на улице, дома, когда медицинского присмотра не было, и другом месте).

2. Порядок выдачи врачебного свидетельства о перинатальной смерти

2.1. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти заполняется и выдаеться такими учреждениями здравоохранения: больницами, амбулаторно-поликлиническими учреждениями, больницами скорой медицинской помощи, роддомами, бюро судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомическим бюро на каждый случай мертворождения или смерти ребенка на первой неделе жизни (0-6 суток или 168 часов после рождения).

2.2. В случае смерти детей (плодов) при многоплодных родах врачебное свидетельство о перинатальной смерти заполняется на каждого ребенка (плод) отдельно.

2.3. Во всех случаях перинатальной смерти ребенка (плода) в стационаре, дома или в другом городе для установления причины смерти ребенка (плода) осуществляется вскрытие.

2.4. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти заполняется патологоанатомом в день вскытия, клинические данные о патологии матери ребенка (плода) во время беременности и родов берутся из медицинской документации: "Истории родов" - форма № 096/у, "Карты развития новорожденного" - форма № 097/у, которые утверждены приказом МОЗ Украины от 26.07.1999 г. № 184 "Об утверждении форм учетной статистической документации, которая используется в стационарах лечебно-профилактических учреждений" (с изменениями).

Если ребенок родился вне лечебного учреждения, без предоставления медицинской помощи, в случае ее смерти на первой неделе жизни, вскрытие проводит судебно-медицинский эксперт, который именно заполняет врачебное свидетельство о перинатальной смерти.

2.5. Запрещается заполнять врачебное свидетельство о перинатальной смерти заочно, без личного установления факта смерти и вскрытия.

2.6. Регистрация в органах регистрации актов гражданского состояния мертворожденных и детей, которые умерли в первые 0-6 суток после рождения, осуществляется учреждением здравоохранения, в котором родился мертворожденный, умер новорожденный. При родах, которые принимали дома, регистрация осуществляется учреждением здравоохранения, медицинский работник которого принимал роды или констатировал смерть новорожденного; в случае, если был найден мертвый ребенок в возрасте 0-6 суток - бюро судебно-медицинской экспертизы. Мертворожденный регистрируется в органах регистрации актов гражданского состояния на основании врачебного свидетельства о перинатальной смерти. Ребенок, который умер на 1-й неделе жизни, повинен быть зарегистрированная в органах регистрации актов гражданского состояния как новорожденный на основании медицинского свидетельства о рождении (форма № 103/у), после того как умер - на основании врачебного свидетельства о перинатальной смерти.

В случае, когда осуществляется вскрытие в централизованном патологоанатомическом отделении, местные органы здравоохранения специальным распоряжением устанавливают порядок передачи врачебных свидетельств о перинатальной смерти, заполненных врачами указанных отделений, в учреждения здравоохранения, откуда были доставлены умершие (мертворожденные), для того, чтобы последние обеспечили их регистрацию в органах регистрации актов гражданского состояния.

Захоронение трупов мертворожденных и детей, которые умерли на первой неделе жизни, осуществляется родителями или родственниками ребенка после регистрации учреждением здравоохранения его смерти (мертворождения) в органах регистрации актов гражданского состояния. При отказе родителей провести захоронение ребенка, который умер в перинатальном периоде (мертворожденной), захоронение осуществляется учреждением здравоохранения.

2.7. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти может быть подано в органы регистрации актов гражданского состояния с пометкой "окончательное", "предварительное", "вместо предварительного", "вместо окончательного". Врачебное свидетельство о смерти с пометкой "предварительное" выдается в тех случаях, когда для установления или уточнения причины смерти нужно провести дополнительные исследования. Оно заполняется в двух экземплярах, номера которых должны быть идентичными, новое врачебное свидетельство о перинатальной смерти с пометкой "вместо предварительного ", первый экземпляр которого пересылается учреждениями здравоохранения непосредственно в соответствующие местные органы государственной статистики в течение 27 дней с момента заполнения "предварительного" врачебного свидетельства. Второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения. Если было выдано врачебное свидетельство о перинатальной смерти с пометкой "окончательное", но оказалась ошибка, заполняется новое врачебное свидетельство о перинатальной смерти "вместо окончательного врачебного свидетельства о перинатальной смерти №__" тоже в двух экземплярах, и первый экземпляр направляется учреждениями здравоохранения в соответствующие местные органы государственной статистики в течение 27 дней с момента заполнения "окончательного" врачебного свидетельства. Второй - остается в учреждении здравоохранения.

2.8. Неправильно заполнены оба экземпляра врачебных свидетельств о перинатальной смерти перечеркиваются, делается запись "аннулировано", и экземпляры остаются в учреждении здравоохранения.

2.9. Номер врачебного свидетельства о перинатальной смерти и причина смерти, которая записана во врачебном свидетельстве, должны быть указаны в "Карте развития новорожденного" (форма № 097/у ), которая утверждена приказом МЗ Украины от 26.07.1999 г. № 184 "Об утверждении форм учетной статистической документации, которая используется в стационарах лечебно-профилактических учреждений" (с изменениями), "Акте судебно-медицинского исследования (обследования)" (форма № 171/у), который утвержден приказом МЗ Украины от 05.08.1999 г. № 197 "Об утверждении форм учетной статистической документации, которая используется в учреждениях здравоохранения", а в случае мертворождения - в "Истории родов" (форма № 096/у), которая утверждена приказом МОЗ Украины от 26.07.1999 г. № 184. В этих самых документах должно быть отмечено, какими органами регистрации актов гражданского состояния проведена регистрация рождения, смерти, с указанием даты регистрации и номера соответствующей актовой записи.

2.10. Главный врач учреждения назначает врача, который отвечает за качество заполнения врачебных свидетельств о перинатальной смерти. В случае выявления дефектов он обязан:

а) уточнить данные с врачом, который выдал врачебное свидетельство о перинатальной смерти по первичной медицинской документации и обеспечить правильное заполнение окончательного врачебного свидетельства о перинатальной смерти, первый экземпляр которого направляется в органы статистики в течение 27 дней;

б) обеспечить рассмотрение неправильно заполненных врачебных свидетельств о перинатальной смерти на врачебных конференциях, совещаниях;

в) врач, ответственный за заполнение врачебных свидетельств о перинатальной смерти, не имеет право самостоятельно вносить изменения и дополнения в них.

3. Порядок заполнения врачебного свидетельства о перинатальной смерти

3.1. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти заполняется в 2 экземплярах формата А4 с обеих сторон.

3.2. Бланки врачебных свидетельств о перинатальной смерти брошюруются и в виде книги сохраняются у главного врача (руководителя) учреждения здравоохранения.

3.3. При заполнении бланка подчинение медицинского учреждения отмечается в соответствии с ведомственной подчиненностью.

3.4. В верхнем углу штампа обязательно проставляется идентификационный код ОКПО учреждения здравоохранения.

3.5. Врачебные свидетельства о смерти нумеруются путем указания порядкового номера свидетельства. Номера на обоих экземплярах свидетельства должны быть идентичными.

3.6. Заполнение врачебного свидетельства о перинатальной смерти осуществляется путем вписывания необходимых сведений, подчеркивания соответствующих обозначений и заполнения строк.

3.7. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти заполняется шариковой ручкой разборчивым почерком. Запись в обоих экземплярах врачебного свидетельства должна быть идентичной.

3.8. Первый экземпляр заполненного врачебного свидетельства о перинатальной смерти для регистрации смерти новорожденного и для регистрации мертворождения передается в органы регистрации актов гражданского состояния. Второй экземпляр врачебного свидетельства о перинатальной смерти остается в учреждении здравоохранения.

3.9. На врачебном свидетельстве о перинатальной смерти делается отметка о характере свидетельства: "окончательное", "предварительное", "вместо предварительного", "вместо окончательного".

3.10. Следует заполнять все пункты врачебного свидетельства, при отсутствии тех или других сведений следует записать "неизвестно", "не определено".

Обязательно указывается, родился ли живой ребенок, мертворожденный ли. Если ребенок родился живым, обязательно отмечается его пол.

Пункт 21 врачебного свидетельства о перинатальной смерти предусматривает запись как причины смерти ребенка (плода), так и патологии со стороны материнского организма, которая неблагоприятно повлияла на плод.

Запись причины смерти ребенка (мертворожденного) осуществляется в пяти разделах пункта 21, отмеченных буквами от "а" до "г".

В строку "а" вносят основное заболевание или патологическое состояние новорожденного (плода), которые обусловили смерть; в строку "б" - другие заболевания или патологические состояния у ребенка, которые способствовали смерти; в строку "в" - основное заболевание (или состояние) матери, которое обнаружило наиболее неблагоприятное действие на новорожденного (плод); в строку "г" записывают другие заболевания матери (или состояние матери, последа), которые могли способствовать смерти ребенка (плода). В строку "а" и "в" записывается только одно заболевание. Если невозможно установить заболевание (состояние) матери или состояние последа, которые могли бы обнаруживать неблагоприятное действие на ребенка (плод), следует записать в строки "в" и "г" - "неизвестны", "не установлены". Строка "г" предусмотрена для констатации обстоятельств, которые привели к смерти, но не могут быть классифицированы как болезнь или патологическое состояние матери или ребенка. В этой строке могут быть записаны данные об операциях, оперативной помощи, осуществленных с целью родоразрешения.

При смерти от посторонней причины в строке "а" обозначаются непосредственная причина смерти ребенка. В строке "в" - обстоятельства, которые обусловили непосредственную причину смерти ребенка.

В пунктах "а" и "в" используют только один код, а для кодировки заболеваний и состояний, записанных в пунктах "б" и "г", следует использовать столько кодов, сколько указано состояний в свидетельстве.

Пример:

а) Внутрижелудочковое кровоизлияние в результате P52.1 гипоксии 2-й степени

б) Респираторный дистресс - синдром P22.0

в) Недостаточность плаценты P02.2

г) Бактериурия при беременности P00.1

г) Роды путем кесарева сечения на 34-й неделе беременности

В каждую строку записывается только одно заболевание или патологическое состояние.

3.11. Если родители принадлежат к лицам, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы, нужно в пункте 23 врачебного свидетельства о перинатальной смерти отметить отдельно для матери и отца категорию и серию удостоверения.

Категория и серия удостоверения установлены по закону Украины "О статусе и социальной защите граждан, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы".

В случае непричастности матери или отца к лицам, которые пострадали от Чернобыльской катастрофы, нужно записать в пункте 23 "не пострадал".

3.12. Записи на обоих бланках врачебного свидетельства о перинатальной смерти должны быть идентичными. Документ подписывается врачом, который лично его заполнил, и удостоверяется круглой печатью учреждения.

3.13. Своей подписью на бланке медицинского свидетельства о перинатальной смерти мать дает согласие на использование информации относительно ее медицинских данных. В случае ее отказа пункты 12, 13, 14, 15 и подпункты в, г пункта 21 свидетельства о перинатальной смерти не заполняются. На бланке делается отметка "не согласна".

3.14. Одновременно при выдаче врачебного свидетельства о перинатальной смерти врач заполняет справку о причине смерти в одном экземпляре и выдает родителям или другим лицам для захоронения, в случае, если ими осуществляется захоронение ребенка. Номера справки о причине смерти и врачебного свидетельства о перинатальной смерти должны быть идентичными. Справка удостоверяется круглой печатью учреждения.

Начальник Центра медицинской статистики МЗ Украины М.В.Голубчиков

ПОРЯДОК