Белково-энергетическая недостаточность. Клинико-диагностические критерии

Белково-энергетическая недостаточность(БЭН) или алиментарная дистрофия, субстратно-энергетическая недостаточность – состояние, характеризующееся развитием симптомов дефицита белков и энергии, а также и других нутриентов (жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ) в результате относительной или абсолютной их недостаточности, которая развивается вследствие частичного или полного голодания.

К основным проявлениям тяжелой БЭН относятся: отеки, облысение, атрофия кожи. Нарушается функция всех органов и систем. У пациентов с БЭН чаще наблюдаются длительное заживление ран, несостоятельность швов, увеличение времени госпитализации и выздоровления, инфекционные осложнения.

Клинические проявления гипотрофии могут быть сгруппированы в ряд синдромов:
- ^ Синдром трофических расстройств - истончение подкожно–жировой клетчатки, снижение тургора тканей плоская кривая нарастания и дефицит массы тела относительно роста, признаки полигиповитаминоза и дефицита микроэлементов.
- ^ Синдором пищеварительных нарушений – анорексия, диспептические расстройства, снижение толерантности к пище, признаки мальдигестии в копрограмме.
- Синдром дисфункции ЦНС – снижение эмоционального тонуса, преобладание отрицательных эмоции, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития.
- ^ Синдром нарушений гемопоэза и снижение иммунобилогической реактивности – дефицитные анемии, вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета). Стёртое, атипичное течение патологических процессов.

1. Основные клинические критерии:
   · Оценка физического статуса (соответствие возрастным стандартам веса, роста и др.);
   · Оценка соматического и эмоционального состояния (живость, реакция на окружающее, заболеваемость и другое);
   · Оценка кожных покровов (бледность, сухость, наличие высыпаний и другое)
   · Оценка состояния слизистых оболочек (наличие афт, молочницы, и другое).
   · Оценка тургора тканей (сниженный);
   · Оценка подкожно жирового слоя (уменьшен или отсутствует):
   · Еженедельно или 1 раз в 10 дней контроль увеличения массы тела
   · Контроль и анализ фактического питания один раз в 7-10 дней
2. 
   ^ Лабораторные исследования
   <="" span="">>а) обязательные:
   - клинический анализ крови (уровень эритроцитов, гемоглобина, СОЭ)
   - клинический анализ мочи (удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия)
   - анализ кала на копрограмму (нейтральный жир, слизь, непереваренная клетчатка и другое)
   - анализ кала на дисбактериоз (1 раз в 6 мес., по показаниям – уменьшение содержания бифидо-, лактобактерий, появление условно-патогенных бактерий в диагностическом количестве - > 10⁴)
   б) при необходимости:
   - иммунограмма (у детей, которые часто болеют)
   - биохимические (уровень электролитов, общего белка, альбумина, другое)
   - генетические (соответственно назначению генетика)
   в) Инструментальные исследования
   - ультразвуковое исследование брюшной полости – для скрининг-диагностики
   - фиброэзофагогастродуоденоскопия проводится с целью диагностики, особенно у детей со срыгиванием или рвотой

· Физикальное исследование

o Оценка антропометрических параметров. Подробнее: Оценка состояния питания.

Самым простым и доступным методом диагностики нутриционного статуса являются взвешивание больных и данные анамнеза о потере массы тела. Уменьшение антропометрических параметров характерно преимущественно для БЭН по типу маразма.

o Оценка дефицита массы тела.

Оценка дефицита массы тела производится по следующим критериям: отклонение в пределах от 10 до 20% - легкая степень, от 20 до 30% - средняя, 30% и более - тяжелая степень недостаточности питания.

Потеря массы тела считается выраженной, если величина отклонения фактической массы тела от обычной составляет за неделю более 2%, за месяц - более 5%, за три месяца - более 7,5%, за шесть месяцев - более 10%. К факторам риска развития недостаточности питания относится потеря массы тела на 10% от исходной в течение 2-3 мес.

o Оценка индекса массы тела. Подробнее: Индекс массы тела .

В норме ИМТ составляет 19–24.

При маразме ИМТ снижен, при квашиоркоре может находиться в пределах нормы или повышаться.

o Измерение толщины кожно-жировой кладки над трицепсом (КЖСТ).

Измерение производят трижды (на нерабочей руке) и оценивают среднюю величину из трех измерений. Среднюю величину сравнивают со стандартом: величина менее 90% стандарта указывает на снижение содержания жира в организме.

Это исследование позволяет получить представление об объеме жировой ткани в организме. Для маразма характерны низкие значения КЖСТ, при квашиоркоре КЖСТ может соответствовать норме или превышать нормальные значения.

o Определение окружности мышц плеча (ОМП).Подробнее: Антропометрические параметры .

ОМП на нерабочей руке рассчитывают по формуле:

ОМП = ОП (в см) - 0,314 х КЖСТ (в мм), где ОП – окружность плеча на уровне средней трети.

С помощью ОМП можно оценить состояние скелетных мышц, истощение массы которых может наблюдаться при белково-энергетической недостаточности.

o У детей до 3 лет необходимо производить измерение массы тела, роста, окружности головы.

У детей до 2 лет увеличение роста менее чем 5 см/год может свидетельствовать о недостаточности питания.

o Результаты физикального исследования при маразме

o Результаты физикального исследования при квашиоркоре

·

· Лабораторные и инструментальные исследования

Лабораторные методы оценки нутриционного статуса характеризуют висцеральный пул белка, состояние кроветворения и иммунитета. Инструментальные исследования проводятся для выяснения причин вторичной БЭН: рентгенография грудной клетки, эндоскопические исследования ЖКТ, взятие биопсии и морфологическое изучение биоптатов.

o Общий анализ крови.

При дефиците фолиевой кислоты развивается гиперхромная мегалобластная анемия, витамина В ₁₂ – мегалобластная анемия, железа - железодефицитная анемия.

o Биохимический анализ крови.

При квашиоркоре выявляются: гипокалиемия, гипофосфатемия, гипомагниемия, гипоальбуминемия, снижение уровней трансферрина, ретинолсвязывающего протеина, ЛПОНП и ЛПНП. При маразме обнаруживаются: повышение ЛПОНП, в финальной стадии – гиперкалиемия.

o Оценка висцерального пула белков.

Производится путем определения уровня альбумина и трансферрина сыворотки крови. Уровень альбумина менее 3,5 г/дл и трансферрина менее 200 мг/дл свидетельствует о белковой недостаточности и служит диагностическим критерием квашиоркора.

o Иммунологические исследования.

Необходимо определять абсолютное число лимфоцитов, так как при белково-энергетической недостаточности наблюдаются нарушения иммунитета. При квашиоркоре отмечается снижение показателей Т- и В-лимфоцитов; при маразме – Т-лимфоцитов.

Фактором, подтверждающим иммуносупрессию, служит кожная проба с микробными антигенами, отражающая реакцию гиперчувствительности замедленного типа.

Диагностическим критериями БЭН являются: снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 2000 в 1 мкл и размеры папулы (оцениваемые через 48 часов) менее 10 мм.

o Эндокринологические исследования.

При квашиоркоре отмечаются высокие уровни альдостерона, кортизола и соматотостатина в плазме крови, низкие показатели инсулина.

При маразме увеличиваются уровни глюкокортикоидов, глюкагона и соматостатина, снижаются значения тиреотропина и трийодтиронина.

o Анализы мочи - клинический и биохимический, проба Реберга.

При БЭН отмечается повышение экскреции креатинина, которое при маразме выражено в большей степени.

Стандартная экскреция креатинина с суточной мочой составляет 23 мг/кг у мужчин и 18 мг/кг у женщин. Существует тесная корреляционная связь между суточной экскрецией креатинина с мочой и «тощей» (кости и мышцы) массой тела (ТМТ), для вычисления которой предложена формула: ТМТ (кг) = 0,029 + креатинин (мг/сут) + 7,39.

o Анализы кала.

Если у пациентов диарея, которая не устраняется на фоне лечения, то необходимо исследовать кал на наличие паразитов.

o Биопсия кожи.

Впервые исследование биоптатов кожи у 20 детей с БЭН было выполнено в 1989 году. Обнаруживалась гипотрофия рогового слоя эпидермиса разной степени выраженности и атрофия зернистого и шиповатого слоев. В базальном слое выявлялся меланин, количество коллагена и эластичных волокон было снижено.

При квашиоркоре уменьшалась доля растущих волосяных фолликулов, в которых обнаруживались признаки атрофии. У больных маразмом большая часть волосяных фолликулов находилась в стадии покоя.

3 Системная красная волчанка. Диагностика. Дифференциальный диагноз.

СКВ — аутоиммунное заболевание, которое в 90% случаев поражает женщин, чаще всего детородного возраста. Почти у всех пациентов наблюдаются общие нсспсиифичсскис симптомы (например, лихорадка, потеря веса), изменения кожи и слизистых оболочек (экзантема в форме «бабочки», фотосенситивный дерматит, язвы ротовой полости и др.),

Критерии диагностики СКВ

(Американское ревматологическое общество, 1982) '

№	Критерий	Проявления
1.	Экзантема над скуловидной костью «molar rush»	Плотная экзантема, плоская или выпуклая, за исключением носогубных складок
2.	Дискоидные изменения кожи	Выпуклые, эритематозные, пятнистые изменения с кератиноидными че­шуйками и образованием фолликулов (атрофические рубцы в заживших очагах)
3.	Светочувствительность	Экзантема в результате чрезмерной инсоляции (данные анамнеза или наблюдения врача)
4.	Изъязвления в полости рта	Язвы, обычно безболезненные, в области рта и носоглотки
5.	Артрит	Неэрозивный артрит не менее двух суставов с болями, опуханием и выпо­том
6.	Серозит	а) Плеврит (данные анамнеза или наблюдения врача) б) Перикардит (ЭКГ, выпоты)
7.	Изменения в почках	а) Персистирующая протеинурия (свыше 0,5 г/сут) или б) Зернистые цилиндры (эритроциты, гемоглобин, тубулярный эпителий)
8.	Неврологические расстрой­ства	а) Судорожные припадки (без другого повода) или б) Психозы (без другой причины)
9.	Гематологические данные	а) Гемолитическая анемия с ретикулоцитами или б) Лейкопения (до 6х109/л, данные не менее двух анализов) или в) Лимфопения (до 1,5х109/л при том же условии) или г) Тромбоцитопения (до 100x109/л без других причин)
10.	Иммунологические данные	а) LE-клетки или б) Антитела к ДНК (повышенный титр к нативной ДНК) или в) Sm-антитела или г) Ложноположительная реакция Вассермана, по крайней мере спустя 6 мес
11.	Выявление антинуклеарных антител (AHA)	Высокий титр AHA (иммунофлюоресценция или другие методы) без приема медикаментов, вызывающих СКВ

Сахарный диабет. Лечение

Стол 9

. Корректи­ровку уровня глюкозы в крови осуществляют из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию на 2,2 ммоль/л.

Лечение начинают с инсулина коротко­го действия в суточной дозе 0,5-0,7 ЕД/кг, разделенной на 4-5 инъекций, за 30 мин до еды: перед завтраком — 50% дозы; перед обедом 15-20%; перед ужи­ном — 20-25%; перед сном — 5-10%. Можно использовать инсулины полу­продленного действия (50% суточной дозы за 1 ч до завтрака, 30-35% перед обедом, 15-20% на ночь), возможно однократное введение пролонгированно­го инсулина в 7-8 ч утра с «подколами» малых доз (2-4 ЕД) инсулина корот­кого действия перед едой.

Короткого действия (Актрапид НМ, МС; Инсуман рапид, Хумулин R)

Средней продолжительности действия (Прото-фан НМ, Инсуман базал, Хумулин N)

Инсулин длительного действия: Лантус, Левемир

Менее надежна регуляция дозы инсулина по наличию глюкозы в моче, определяемой перед каждой инъекцией инсули­на. При аглюкозурии дозу снижают на 2-4 ЕД, при глюкозурии до 0,5% — не меняют, при глюкозурии 1% и более — повышают на 2-4 ЕД.