Инструменты и аппараты для проколов, инъекций, трансфузии и отсасывания

Введение лекарств в организм парентеральным путем (ми­нуя пищеварительный тракт) обеспечивает быстрое действие и пол­ноту поступления их в кровь. Такой метод мышечных и других инъекций лекарственных веществ, особенно когда требуется сроч­ная лекарственная помощь и точная дозировка, широко исполь­зуется в медицине.

Инъекции осуществляют с помощью шприцев и игл.

ШПРИЦЫ

Шприцы предназначены для дозированного введения в ткани организма жидких лекарственных веществ, а также для отсасывания из организма с лечебной или диагностической целью различных жидкостей (крови, гноя и т. п.).

С января 1980 г. вступил в силу ГОСТ 22967—78 «Шприцы медицинские инъекционные многократного применения. Общие технические условия», соответствующий рекомендации СЭВ и международной организации по стандартизации ИСО. Это значит, что требования к шприцам, выпускаемым в СССР, соответствуют требованиям международных стандартов. Указанный ГОСТ рас­пространяется на шприцы инъекционные общего пользования (О), шприцы для туберкулина (Т) и для инсулина (И). Стандартом предусмотрено изготовление неразборных (Н) и разборных (Р) шприцев, с концентричным (К) и эксцентричным (Э) располо­жением конуса, на который одевается игла. В зависимости от конструкции конуса шприцы разделяют на тип «Рекорд» с конус­ностью 10/100 и тип Люэра с конусностью 6/100. По конструкции поршня шприцы разделяют на шприцы с металлическим порш­нем (М), стеклянным поршнем (Ст) и с силиконовым кольцом на поршне (Ск). Промышленность для общеврачебной практики выпускает все виды шприцев, предусмотренные стандартом. Наи­более употребительны из них шприц типа «Рекорд», шприц стек­лянный типа Люэра и комбинированные.

По конструкции шприц представляет собой небольшой поршне­вой насос. Основной деталью шприца служит цилиндр с нанесен­ной на нем шкалой, по которой определяют дозу вводимых в ор­ганизм лекарственных веществ. Для перемещения жидкости в цилиндре служит поршень. У шприцев типа «Рекорд» поршень металлический, у шприцев типа Люэра и комбинированных— стеклянный.

Шприц типа «Рекорд» (рис. 61, А)—самый распространенный в медицинской практике. Шприц (а) имеет стеклянный цилиндр (2), на одном конце которого посажен с помощью припоя накоконечник (1), имеющий присоединительный конус для медицин­ских игл, а на другом—металлическую головку (5), предохра­няющую цилиндр от разрушения при введении поршня (3). На головку цилиндра одевается крышка (6). Поршень переме­щается с помощью ввинченного в него штока (7), на головку которого давят большим пальцем руки. На поршень одето кольцо (4), создающее тормозящее действие и предотвращающее выскальзывание поршня из цилиндра под тяжестью собственного веса и массы жидкости в шприце. Цилиндр изготовляют из бес­цветного химически и термически стойкого стекла. Стандартом предусмотрено изготовление шприцев с отбортованными цилинд­рами и крышкой, входящей внутрь цилиндра. Цилиндры не шли­фуются, как это делалось у шприцев типа «Рекорд» ранее, а ка­либруются (молируются) на стекольном заводе и шприцы вы­пускают взаимозаменяемыми, т. е. любой поршень подхо­дит к любому цилиндру. Одновременно с калибровкой наносится керамической краской шкала. Краска при этом диффундирует в стекло и не смывается при многократной дезинфекции и стерилизации шприцев.

Шприцы «Рекорд» выпускают вместимостью 1, 2, 5, 10 и 20мл. Туберкулиновые шприцы выпускают вместимостью 1 мл, а шпри­цы для инсулина вместимостью 1, 2 и 5 мл. Последние вмести­мостью 2 и 5 мл имеют двойную шкалу: в миллилитрах и едини­цах инсулина (ЕИ). Шприцы типа «Рекорд» вместимостью 50 и 100 мл, предназначенные в основном для вливаний и промыва­ний, выпускают с поршнем, имеющим уплотнительное кольцо из силиконовой резины, создающее герметичность в паре поршень— цилиндр. Наконечник шприца имеет наименьший диаметр 2,75 мм и конусность 10/100.

Шприц «Рекорд» со смещенным конусом (б) ис­пользуют при введении короткой иглы в ткани и для ее удержа­ния в желаемом положении под небольшим углом, особенно при внутривенных вливаниях. Шкала в этом случае наносится на сто­роне цилиндра, противоположной направлению смещения конуса наконечника. Выпускают шприц вместимостью 5, 10 и 20 мл.

Металлические части шприца изготовляют: наконечник, пор­шень и шток—из латуни марки ЛС59-1, крышка и головка—из латуни Л63. Латунные детали имеют никелевое покрытие. Коль­цо поршня изготовляют из нержавеющей стали 12Х18Н9Т или нейзильбера МНЦ15-20. Начинают получать применение шприцы с силиконовым уплотнительным кольцом на поршне, что умень­шает утечку лекарственных средств через зазор между поршнем и цилиндром.

Соединение цилиндра с наконечником у шприцев типа «Рекорд» осуществляется чаще всего с помощью металлического припоя, но выпускают шприцы с эластичным соединением арматуры (го­ловки и наконечника) с цилиндром с помощью силиконовых уплотнительных колец. Шприцы должны быть устойчивыми к резким перепадам температуры (20—100°С и 100—20°С). Они должны быть устойчивыми к многократной обработке, состоящей из де­зинфекции кипячением, предстерилизационной очистки и воздуш­ной стерилизации при 180—200°С.

Приемку изделий производят после общего осмотра каждого шприца и его испытания. При осмотре обращают внимание на целость цилиндра и его качества (прозрачность, ясность градуи­ровки и др.), комплектность, качество крепления арматуры и состояние защитного покрытия. Испытания термостойкости шпри­ца проводят в соответствии с ГОСТ следующим образом. Шприц без штока и поршня погружают на 10 мин в воду комнатной тем­пературы (20±2°С), затем переносят на 10 мин в кипящую дис­тиллированную воду. После этого шприц быстро переносят в воду с температурой 20°С. После таких испытаний на цилиндрах не должно быть трещин, цвет шкалы и внешний вид деталей не должны изменяться, а утечка между поршнем и цилиндром не должна увеличиваться. Испытания на протекаемость проводят следующим образом. Испытуемый шприц с перекрытым пробкой отверстием конуса наполняют дистиллированной водой комнатной температуры и устанавливают вертикально в штатив. На головку штока шприца на 30 с кладут груз от 1,5 до 6,3 кг соответственно его вместимости. При этих условиях шприц не должен пропускать воду в конусе и между наконечником и цилиндром, а утечка в зазор между поршнем и цилиндром не должна превышать 5— 10% вместимости шприца (5% для шприцев 5, 10 и 20 мл).

Каждый шприц выпускают в отдельной картонной коробке в разобранном виде с двумя иглами.

Шприц «Рекорд» разборный освоен промышленностью в послед­ние годы. У этих шприцев металлические части отделяются от стеклянного цилиндра. Наконечник герметизируется с цилиндром с помощью накидной гайки и прокладок из силиконовой резины. Такие шприцы удобны тем, что при изнашивании цилиндра его можно заменить запасным. Поршень также снабжен кольцом из резины; к шприцу придается 5 штук таких колец. Средняя нара­ботка такого шприца не менее 360 циклов, что почти вдвое пре­вышает наработку обычного шприца типа «Рекорд». Выпускают вместимостью 2, 5, 10 и 20 мл.

Шприц стеклянный типа Люэра (рис. 61, Б) изготовлен пол­ностью из стекла, что уменьшает его массу, освобождает от при­менения дефицитных металлов, а однородность материала облег­чает его стерилизацию. Этим шприцем пользуются так же охот­но, как шприцем «Рекорд», особенно при внутривенных вливаниях и пункциях. Однако он несколько уступает шприцу «Рекорд» по своей прочности. Шприц состоит из двух цилиндров, из которых один имеет шкалу и заканчивается конусом, а второй, пустоте­лый, меньшего диаметра заменяет поршень со штоком, вшлифован в первый и имеет на одном конце головку с шейкой. Боль­шая длина поршня обеспечивает шприцу хорошие компрессион­ные качества. Однородность и дешевизна исходного материала и более простая технология изготовления составляют неоспоримые преимущества этого шприца. Выпускают стеклянные шприцы вместимостью 2, 5, 10, 50 и 100 мл. Слабым местом этого шприца является конус наконечника. Он делается большего диаметра, чем у шприца «Рекорд» (4 мм).

Шприц комбинированный (рис. 61, В) представляет собой стек­лянный шприц, наконечник которого изготовлен из латуни, как у шприца «Рекорд». Комбинированные шприцы изготовляют вместимостью 1, 2, 5, 10 и 20 мл, причем выпускают также шпри­цы для инсулина вместимостью 2 и 5 мл и для туберкулина вме­стимостью 1 мл. По конструкции наконечника комбинированные-шприцы выпускают трех видов: с наконечником, укрепляемым с помощью припоя (а), присоединяемым с помощью эластичного материала (б) и с унифицированным наконечником (в), одина­ковым для шприцев всех вместимостей, в том числе и инсулиновых (г). Наконечник напрессовывается на стеклянный бурик ци­линдра и по прочности превосходит другие модификации шпри­цев.

Технические требования к этим шприцам аналогичны требовав ниям к шприцам «Рекорд», так же как и методы проверки.

Шприц непрерывного действия (рис. 61, Г) предназначен для непрерывного вливания и отсасывания жидкости из организма. Представляет собой шприц типа «Рекорд» вместимостью 5 мл. Шток поршня шприца (3) удлинен и снабжен пружиной (2) обеспечивающей автоматический отвод поршня в крайнее правое положение. Шприц комплектуется двумя насадками (1)—для вливания (1, а) и для отсасывания (1, б), а также трубкой из медицинской резины (4) диаметром 5 мм и грузом (5), на кото­рый при использовании шприца для непрерывной подачи в ткани анестезирующего раствора одевается всасывающая трубка, кото­рая погружается в стакан с раствором и груз не дает ей всплы­вать. Каждая из насадок имеет по два клапана, выполненных из силиконовой резины (К₁ и К₂). В нерабочем состоянии клапа­ны прижаты пружинами к седлам и перекрывают отверстие, ве­дущее к оливе с одетой на нее трубкой и к наконечнику, на ко­торый одевается игла. При движении поршня вправо клапан К₁ закрыт, а клапан К₂ открыт. Через клапан К₂ в шприц засасы­вается анестезирующий раствор из стакана (насадка 1, а) или жидкость из полости (насадка 1, б). При движении поршня налево картина меняется: открывается клапан К₁ и раствор нагне­тается в полость (насадка 1, а) или выливается в банку (насад­ка 1, б).

Насадки и груз изготовлены из латуни и покрыты никелем, пружины клапанов—из нейзильбера, пружинаштока—из стали. Шприц комплектуется 5 пружинами для штока, 6 запасными клапанами и запасной трубкой, длиной 1,5 м.

Шприцы для промывания полостей (рис. 62, А) предназначены для промывания полостей тела в урологии, гинекологии, хирурги» и пр. Выпускают вместимостью 100 и 150 мл. Наконечник шпри­ца для промывания имеет больший диаметр, чем у шприца «Рекорд», и удлинен. На него одевается катетер или резиновая труб­ка. Шприцы вместимостью 150 мл выпускают также со сменными (навинчивающимися) наконечниками трех размеров: диаметром 2; 5,5 и 9 мм. Герметизация наконечника осуществляется про­кладкой. Полый металлический поршень делается с канавкой и с уплотнительным кольцом из силиконовой резины. Форма крыш­ки и кольцо на штоке делают удобной работу тремя пальцами руки при проведении процедур вливания. Проверка на протекаемость осуществляется аналогично шприцам для инъекций. При нагрузке 5 кг допускается утечка—5 мл. Эти шприцы часто называют шприцами типа Жане. Они выпускаются также раз­борными: вместимостью 100 мл с постоянным наконечником и вместимостью 150 мл со сменными насадками.

Шприцы для вливаний (рис. 62, Б) используют при инстилляциях (вливаниях) в естественные полости. Они отличаются тем, что снабжены специальными наконечниками (рис. 62, В), наса­живаемыми на конус шприца и закрепляемыми на нем с помощью байонетного затвора (штифт-выступ на наконечнике и Г-образная прорезь на головке наконечника) или винтовой нарезки. Вместе с тем шток поршня, как у шприца Жане, снабжен коль­цом, а головка шприца выполнена удлиненной и удобна для упо­ра пальцами оператора. В остальном шприцы не имеют отличий от стандартных шприцев и должны отвечать тем же требованиям.

Трубчатая игла представляет собой металлическую трубку один конец которой заострен, а второй заделан в головку с помощью которой осуществляются манипуляции иглой. Непремен­ным атрибутом трубчатой иглы является мандрен, входящий внутрь трубки и служащий для прочистки канала

Назначение трубчатых игл—введение в ткани или вену лекар­ственных веществ (инъекционные иглы), введение в полость или выведение из нее жидкостей или кусочков ткани (пункционно-биопсииные иглы). Имеются также тупые иглы, которые иногда называют канюлями, предназначенные для промывания и введе­ния лекарственных веществ в узкие каналы, например в слезные канальцы.

Инъекционные иглы

Инъекционные иглы (рис. 63, А) применяют совместносошприцами, поэтому их головки имеют конусное отверстие соот­ветствующее конусу наконечника шприца. Этим отверстием они насаживаются на конус наконечника. Головка иглы (2) имеет или два плоских среза (лыски), за которые берутся пальцами при одевании иглы на наконечник шприца (а), или четыре (б) Конец трубки иглы (1) заострен (срезан) под углом (β) от 15 до 45° Для лучшего вкапывания иглы в ткани кончик острия имеет две дополнительные подточки, еще более заостряющие иглу и по­вышающие ее стойкость. Если эти подточки сделаны со стороны плоскости среза, получается так называемая копьевидная заточка иглы (г), при поточках с цилиндрической части острия – кинжальная заточка (в).В соответствии со стан­дартом (ОСТ 64-1-102—73) иглы выполняют с той и с другой формой заточки. Угол среза нормальных инъекционных игл β 15-18⁰, игл для введения катетеров в вену, для взятия спинномоз­говой пункции, пневмоторакса-30°, игл для рентгенографии30 и 45°. Диаметр трубки иглы колеблется от 0,4 до 2,0 мм, длина от 20 до 150 мм. В трубку иглы для прочистки канала вставляют мандрен (3).

Структура условного обозначения иглы таковаа первая цифра соответствует применяемости иглы (1—для шприцев «Рекорд», 2—для шприцев Люэра), вслед за этим идет буква, обозначаю­щая вид иглы (нормальные инъекционные иглы—А, иглы с упо­ром—Б, иглы с бусинкой—В и иглы с боковыми отверстиями— Г); затем ставится цифра, обозначающая форму иглы (1—пря­мая, 2—изогнутая). После этого через тире идут размеры иглы;

диаметр трубки в десятых долях миллиметра и через знак умно­жения—длина в миллиметрах. Наконец, если необходимо, через тире оговаривается форма заточки (1—кинжальная, 2-—копье­видная) и угол заострения в градусах.

Так, обозначение 1А1—06х40—15 означает: инъекционная игла для шприца «Рекорд» с нормальной кинжальной формой заточ­ки, прямая, диаметр 0,6 мм, длина 40 мм, угол заострения 15°.

Иглы изготовляют из нержавеющей стали 12Х18Н10Т или 36НХТЮ. Вторая марка предпочтительнее, так как иглы из нее имеют более высокую стойкость до переточки. Головки игл изго­товляют из латуни ЛС59-1 и покрывают никелем. Мандрены должны свободно входить в канал иглы.

Колющие свойства игл проверяют при изготовлении прокалы­ванием стандартной магнитной пленки на специальном приборе. Усилие прокола регламентируется упомянутым выше стандартом.

При приемке игл можно использовать барабанчик (см. главу VIII) с натянутой на него конденсаторной бумагой. Прокол дол­жен проходить без щелчка, который означает, что игла затуплена и не прокалывает, и прорывает бумагу.

Очень важно, чтобы соединение трубки с головкой было проч­ным и герметичным. Прочность соединения трубки с головкой проверяют приложением осевой нагрузки от 2 кгс (для игл диа­метром 0,4 мм) до 8,0 кгс (для игл диаметром 2—2,6 мм). Гер­метичность соединения проверяют так: конец иглы герметически заглушается (например, вкапыванием в силиконовую резину), го­ловка насаживается на образцовый конус, к которому подведе­на вода. При давлении воды в 1,5 атм в месте соединения трубки с головкой просачивание воды не допускается.

Нормальные инъекционные иглы выпускают 40 размеров. Кро­ме того, выпускают специальные инъекционные иглы, отличаю­щиеся от нормальных или рабочей частью, или головкой (рис. 63,Б).

Игла для внутрикожных инъекций (а) делается с уступом. В трубку диаметром 1 мм впаяна рабочая часть иглы диаметром 0,4 мм, выступающая на длину 1,2 мм или 1,9 мм.

Игла для инъекций в полость околосердечной сумки перикарда (б) имеет диаметр 1 мм и длину 120 мм;

на трубке имеется бусинка, расположенная на расстоянии не бо­лее 3 мм от острия, что ограничивает глубину вкола.

Иглы для переливания крови из флакона (в) ко­роткие, но толстые (длина — 35 мм, диаметр — 2 мм); применяют в системах переливания крови. Там же применяют иглы для впу­ска воздуха того же диаметра, но длиной 180 мм. Они делаются с боковыми отверстиями на трубке: с двумя у первой иглы и с одним у второй; имеют головку с оливой для одевания эластич­ной трубки.

Иглы для инъекций, отличающиеся формой головки от стан­дартных,—это иглы для переливания и взятия крови и так на­зываемые аппаратные (к аппаратам Боброва и для наложе­ния пневмоторакса).

Иглы для переливания крови (Дюфо) — это иглы 1А1—12Х40 и 1А1—15х40, т. е. короткие и сравнительно боль­шого диаметра; имеют длинную головку квадратной формы с на­резкой (е).

Иглы для взятия крови (ж) такой же длины, как и пре­дыдущие, но еще большего диаметра (2 и 2,6 мм), с еще более длинной головкой, заканчивающейся оливой, на которую оде­вается эластичная трубка.

Иглы к аппаратам для вливаний и пневмоторакс а имеют квадратную головку, несколько удлиненную, на кото­рую одевается эластичная трубка, которая хорошо удерживается в связи с наличием буртика у головки со стороны конуса. Они имеют диаметр 1 мм и длину 60 мм. Часто аппаратные иглы при­меняют с насадками. Насадка к инъекционным иглам (г) слу­жит для соединения инъекционных игл к шприцам «Рекорд» с резиновой трубкой. На конус насадки одевается игла, а на оли-вообразную часть—эластичная трубка. Насадки изготовляют из латуни ЛС59-1 и покрывают никелем

Рис. 64. Футляры для стерильного хранения шприцев.

Канюли переходные (д) для шприца «Рекорд» и для стеклянного шприца позволяют пользоваться инъекционными иг­лами любого типа. Так, для шприца «Рекорд» при помощи пере­ходной канюли к нему можно применять иглы от стеклянного шприца и наоборот. Канюли переходные изготовляют из латуни ЛС59-1. Необходимо, чтобы соединения переходных канюльсо шприцем и иглой были герметичными. Проверка на герметич­ность канюль производится их опробованием при гидравлическом давлении в 1,5 атм в течение 10 с, как описано выше для про­верки герметичности иглы с головкой. При этом в месте соедине­ния не должно появиться спадающей капли.

Приспособление для затачивания инъекционных игл ПЗИ-1предназначено для заточки затупившихся игл в условиях лечеб­ного учреждения. Представляет собой небольшой набор в короб­ке-укладке (ПЗИ-1К) или футляре (ПЗИ-1Ф). В набор входят; устройство для держания иглы при проведении заточки под опре­деленным углом к поверхности абразивного бруска, брусок из корунда, зернистостью М14-М28, складная карманная лупа (Х10) для осмотра результатов заточки, щетка для очистки бруска от металлической пыли и две пластины из кожи хромовой толщиной 1—1,2 мм для проверки остроты иглы. Набор снабжается крат­кой инструкцией.

Футляры для стерильного хранения шприцев и инъекционных игл (рис. 64) предназначены для стерильного хранения и транс­портировки шприцев и игл в случае их применения при оказании помощи на дому и неотложной выездной помощи. Выпускают футляры из металла и пластмассы.

Футляры металлические для стерильного хра­нения шприцев «Рекорд» вместимостью 2 мл (а) изготов­ляют из латуни с полиэтиленовым сердечником, в который укла­дывают шприц. Он поджимается находящейся внизу контейнера пружиной из нержавеющей стали, что предохраняет его от пере­мещения внутри контейнера. Футляр-контейнер стерилизуется 6% раствором перекиси водорода. Крышка футляра имеет рези­новую прокладку и закрывает камеру для шприца герметически. Герметичность футляра проверяют следующим образом; в корпус заливают этиловый спирт до половины объема, завинчивают крышку, футляр поворачивают крышкой вниз и выдерживают в течение 1 мин; за это время не должна появиться роса или капля спирта в месте соединения крышки с корпусом футляра. Масса футляра 200 г.

Футляры пластмассовые для стерильного хра­нения шприцев (КП) имеют то же назначение, что и метал­лические, однако они значительно легче (от 30 г для шприцев вместимостью 1 мл до 75 г для шприца вместимостью 20 мл). Футляр (б) рассчитан также на хранение и инъекционной иглы, что весьма удобно. Футляры выпускают для шприцев всех вместимостей (от 1 до 20 мл). Футляр для шприца 1 мл называется футляром для стерильного хранения инсулинового шприца (б). Проверка герметичности футляров производится описанным выше методом.

Футляры-укладки для шприцев «Рекорд» (ПМ) (г) назывались ранее стерилизаторами-укладками, так как в них шприц и иглы (2 штуки) можно не только размещать, но и осу­ществлять их дезинфекцию кипячением в воде. Выпускают для шприцев вместимостью в 2 (ПМ-2), 5 (ПМ-5), 10 (ПМ-10) и 20 мл (ПМ-20). Футляры изготовляют из нержавеющей хромоникелевой стали; их можно стерилизовать в паровом стерилизаторе при температуре 132°С.

Безыгольные инъекторы. Сравнительно недавно появились и уже завоевали признание безыгольные инъекторы, предназначенные в основном для проведения массовых вакцинаций и прививок.

Принцип работы безыгольного инъектора состоит в том, что ннъектируемая жидкость под большим давлением (в несколько десятков асмосфер) подается в виде тонкой струи и, пробивая ткани, проникает внутрикожно, подкожно и внутримышечно. Чем больше давление струи, тем глубже в ткани проникает рас­твор. Диаметр струи 10—20мкм. Жидкость вырывается через тонкое отверстие наконечника инъектора под действием поршня, на который, в свою очередь, дей­ствует сильная пружина. У небольших инъекторов взведение пружины осущест­вляется вручную, у более мощных—с помощью механического или гидравличе­ского приспособления—усилителя, работающего от ножной педали.

Безыгольная инъекция имеет ряд преимуществ: быстрое рассасывание инъектируемой жидкости, быстрее и безболезненнее осуществляется введение. Инъектор можно использовать много раз без промежуточной стерилизации.

На рис. 65 приведены два вида медицинских инъекторов: небольшой стома­тологический инъектор (А) с ручным взводом БИ-1М, дающий дозу введения 0,1—0,2 мл, и более мощный—гидравлический (Б) с дозой введения от 0,1 до 1,0 мл. В обоих инъекторах на поршень, под давлением которого препарат по­сылается через отверстие инъектора, действует пружина, только взведение (сжа­тие) пружины в стоматологическом инъекторе осуществляется вручную, а в гид­равлическом—с помощью ножного гидравлического усилителя, шланг которого (8) с помощью накидной гайки присоединяется к корпусу инъектора.

При использовании инъектора его держат за рукоятку (6); головку с соп­лом (1) прижимают к коже, при нажатии на кнопку (7) пружина начинает да­вить на поршень, расположенный в корпусе (5), и осуществляется инъекция.

Очередная доза препарата из флакона (3) засасывается в полость через трубку (2) при взведении пружины и отведении поршняв исходное положение.

При опорожнении флакона он легко заменяется. Масса стоматологического иньектора—800 г, гидравлического—1450 г (без футляра). Инъекторы выпускают в специальном футляре-чемоданчике, в который укладывают комплект запасных частей: флаконы и пробки к ним, мандрены для прочистки, запасную пружину и пр. (рис, 65,5).

Проверка качества работы инъекторов проводится путем пробивания струей воды сухой газетной бумаги. При этом стоматологический инъектор должен про­бить не менее 10 листов, а гидравлический—не менее 32.