Глава 1. Порядок организации диспансерного наблюдения за детьми с различной патологией.

Государственное бюджетное образовательное

Учреждение высшего профессионального образования

«Ростовский государственный медицинский университет»

МинистерствА здравоохранения Российской Федерации

КАФЕДРА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ

А. А. Сависько,С. Г. Гончаров,

Е. Д. Теплякова, Ан. А. САВИСЬКО,

В. Д. Павленко, Л. С. Щербак

Диспансерное наблюдение и основы медицинской реабилитации детей и подростков в амбулаторных условиях

Учебное пособие

Под общей редакцией

Профессора А. А. САВИСЬКО

Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России в качестве учебного пособия для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060103.65 «Педиатрия» по дисциплине «Поликлиническия и неотложная педиатрия»

Ростов-на-Дону

УДК

ББК

П

Диспансерное наблюдение и основы медицинской реабилитации детей и подростков в амбулаторных условиях: учеб. пособие / А.А. Сависько, С.Г. Гончаров, [и др.]; под ред. А.А. Сависько;ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, каф. поликлинической и неотложной педиатрии. – Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ. – 2016. - 257 с.

ISBN

В данном учебном пособииизложены основные принци­пы проведения диспансерного наблюдения детей в условиях амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения: основные принципы реабилитации и наблюдения детей и подростков с различнойпатологией.

Предназначено в качестве учебного пособия для студентов педиатрических факультетов высших медицинских учебных заведений, и можетбыть полезно для ординаторов, врачей интернов.Учебное пособие написано в соответствии с ФГОС ВО.

Авторы:

Сависько А.А., ГончаровС.Г.,Теплякова Е.Д.,Сависько Ан. А.,Павленко В.Д., Щербак Л.С.

Рецензенты:

Утверждено центральной методической комиссией ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол №5 от 02.02.2016 г.

Утверждено цикловой предметной комиссией по педиатрии ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 4 от 18.12.2015 г.

Одобрено на заседании кафедры поликлинической и неотложной педиатрии. Протокол №5 от 16.12.2015 г.,

ISBN

© ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России, 2016

© Сависько А.А.,, Гон­чаров С.Г., Теплякова Е.Д.,

Сависько Ан. А., Павленко В.Д., Щербак Л.С.,2016

ОГЛАВЛЕНИЕ
Глава 1.Порядок организации диспансерного наблюдения за детьми с различной патологией.
Глава 2.Основные принципы, задачи и этапы медицинской реабилитации больных детей.
Глава 3.Диспансерное наблюдение детей раннего возраста с различными заболеваниями.
Глава 4.Диспансерное наблюдение детей старшего возраста с различными заболеваниями.
Приложения.
Список использованной литературы.

Глава 1. Порядок организации диспансерного наблюдения за детьми с различной патологией.

Понятие «диспансеризация» включает динамическое наблюдение и проведение оздоровительных мероприятий у определенных групп населения. Диспансерное наблюдение детей с различными заболеваниями направлено на полную ликвидацию патологических изменений либо на максимально возможную компенсацию врожденных или приобретенных дефектов, а также на возвращение ребенка к характерному для его возраста образу жизни.

Больных, подлежащих диспансерному наблюдению, выявляют врачи во время профилактических осмотров, на амбулаторных приемах, при оказании помощи на дому.

Таблица 1

ПОРЯДОКПРОХОЖДЕНИЯ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМИ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ В ПЕРИОД ОБУЧЕНИЯ И ВОСПИТАНИЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ*
Определение и цели диспансерного наблюдения	Диспансерное наблюдение - динамическое наблюдение, (включающие необходимое обследование) за состоянием здоровья несовершеннолетних, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями,
Цели: - своевременное выявление, предупреждение осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики; - осуществление медицинской реабилитации.
Общие положения	При прохождении диспансерного наблюдения информация о состоянии здоровья предоставляется несовершеннолетнему, либо его родителю или иному законному представителю, лично врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в осуществлении диспансерного наблюдения.
В случае если при проведении диспансерного наблюдения выявлены признаки причинения вреда здоровью несовершеннолетнего, в отношении которых имеются основания полагать, что они возникли в результате противоправных действий, медицинский работник обязан обеспечить информирование об этом органов внутренних дел**.
Наличие оснований для проведения диспансерного наблюдения, группа диспансерного наблюдения, его длительность, периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), объем обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий определяются медицинским работником, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний) и стандартами медицинской помощи, утвержденными МЗ РФ, иными нормативными правовыми актами РФ, а также клиническими рекомендациями (протоколами лечения), разрабатываемыми и утверждаемыми медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, с учетом состояния здоровья несовершеннолетнего, стадии, степени выраженности и индивидуальных особенностей течения заболевания (состояния).
При проведении диспансерного наблюдения медицинским работником учитываются рекомендации врача-специалиста по профилю заболевания (состояния) несовершеннолетнего, содержащиеся в его медицинской документации, в том числе вынесенные по результатам лечения несовершеннолетнего в стационарных условиях.
Сведения о диспансерном наблюдении вносятся	- в медицинскую документацию несовершеннолетнего, - в учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения",
Диспансерное наблюдение осуществляется в отношении:	- несовершеннолетних, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, в том числе включенными в перечень социально значимых заболеваний**, утвержденный постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 715 <1>, а также имеющих основные факторы риска развития таких заболеваний (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету, онкологическим заболеваниям, курение табака, избыточная масса тела или гипотрофия, низкая физическая активность, нерациональное питание, повышенное артериальное давление, высокий уровень стресса); - несовершеннолетних, страдающих хроническими инфекционными заболеваниями, в том числе включенными в перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих***, а также являющихся носителями возбудителей инфекционных заболеваний и перенесших инфекционные заболевания (реконвалесценты); - несовершеннолетних, находящихся в восстановительном периоде после перенесенных тяжелых острых заболеваний (состояний, в том числе травм и отравлений).
Диспансерное наблюдение осуществляют:	- врач-педиатр (врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач)) (далее - врач-педиатр); - врач-специалист (по профилю заболевания (состояния) несовершеннолетнего); - врач центра здоровья для детей; - фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения несовершеннолетних****.
Медицинский работник осуществляющий диспансерное наблюдение:	- ведет учет несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением; - информирует несовершеннолетнего (его законного представителя) о порядке, объеме и периодичности диспансерного наблюдения; - организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), обследования, профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий; - в случае невозможности посещения несовершеннолетним, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.
Диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинского работника, включает:	- оценку состояния несовершеннолетнего, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; - назначение и оценку лабораторных, инструментальных и иных исследований; - установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); - проведение краткого профилактического консультирования; - назначение по медицинским показаниям профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий, включая направление несовершеннолетнего в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, на санаторно-курортное лечение, в центр здоровья для детей для проведения углубленного индивидуального профилактического консультирования и (или) группового профилактического консультирования (школа пациента); - разъяснение несовершеннолетнему с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также его законному представителю правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова скорой медицинской помощи.
Основаниями для прекращения диспансерного наблюдения являются:	- выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления); - достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния); - устранение (коррекция) основных факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.
Критериями эффективности диспансерного наблюдения являются:	- уменьшение числа обострений хронических заболеваний; - уменьшение числа повторных госпитализаций по поводу обострений и осложнений заболевания, по поводу которого несовершеннолетний состоит под диспансерным наблюдением; - уменьшение числа случаев и числа дней временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком; - сокращение случаев инвалидности несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением; - снижение числа госпитализаций несовершеннолетнего, находящегося под диспансерным наблюдением, по экстренным медицинским показаниям; - сокращение случаев смерти, в том числе на дому, несовершеннолетних, находящихся под диспансерным наблюдением; - увеличение удельного веса несовершеннолетних, снятых с диспансерного наблюдения по выздоровлению, в общем числе несовершеннолетних, состоящих под диспансерным наблюдением; - увеличение удельного веса несовершеннолетних с улучшением состояния здоровья в общем числе несовершеннолетних, состоящих под диспансерным наблюдением.
Врач центра здоровья для детей	- осуществляет диспансерное наблюдение за несовершеннолетними, имеющими основные факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету, онкологическим заболеваниям, курение табака, избыточная масса тела или гипотрофия, низкая физическая активность, нерациональное питание, повышенное артериальное давление, высокий уровень стресса). - проводит коррекцию основных факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, сахарному диабету, онкологическим заболеваниям, курение табака, избыточная масса тела или гипотрофия, низкая физическая активность, нерациональное питание, повышенное артериальное давление, высокий уровень стресса).
*приказ МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. N 1348н «Об утверждении порядка прохождения несовершеннолетними диспансерного наблюдения, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных учреждениях» **приказ МЗ и СР РФ от 17 мая 2012 г. N 565н «Порядок информирования медицинскими организациями органов внутренних дел о поступлении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий» *** постановление Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 49, ст. 4916; 2012, N 30, ст. 4275). ****приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российского Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н "Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты"

Участковый педиатр совместно со специалистами вырабатывают индивидуальный план диспансерного наблюдения за больным.

В плане диспансеризации должно быть отражено:

- периодичность осмотров ребенка участковым педиатром и специалистами в зависимости от стадии и выраженности заболевания;

- объем и кратность проводимого обследования на данный период;

- лечебные и оздоровительные мероприятия на текущий год;

- показания к освобождению от профилактических прививок, занятий физкультурой и спортом, определения сроков санаторно-курортного лечения.

На каждом участке кроме заполнения истории развития (ф.112/у) и контрольной карты диспансерного наблюдения (ф.30) заводится журнал диспансеризации. В журнале в алфавитном порядке в зависимости от характера патологии (ОРЛ, ВПС, пиелонефрит и т.д.) составляется список детей, состоящих на диспансерном учете. Участковая медсестра каждый месяц уточняет список детей, отмечает вновь прибывших или снятых с учета и вместе с врачом следит за регулярностью проведения осмотров детей этой группы.

В поликлинике для проведения профилактических осмотров выделяется день для приема детей диспансерной группы.

По окончанию календарного года участковый педиатр составляет на больного ребенка эпикриз, где отражается динамика течения заболевания, объем, и характер лечебных мероприятий и дается общая оценка проведенной диспансеризации (выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение), определяется тактика и сроки проведения вакцинации.

Плановая вакцинация в случае хронического заболевания не проводится во время обострения хронической болезни: она откладывается до насту­пления ремиссии - полной или максимально достижимой, в т. ч. на фоне поддерживающего лечения (кроме иммуносупрессивного). Это связано с тем, что развитие осложнения основного заболевания или его неблагоприятный исход могут быть истол­кованы как следствие проведенной вакцинации. Врач определяет необходимый интервал, руководствуясь, в первую очередь, степенью риска развития осложнения заболевания.

Вакцинацию детей с отклонениями в состоянии здоровья не следует обозначать как «щадящую вакцинацию», поскольку речь идет не об использовании какой-то другой вакцины или снижении ее дозы, а о выборе оптимального времени прививки и лекарствен­ном «прикрытии». Термин «подготовка к вакцинации», употребляемый нередко при назначении витаминов, «общеукрепляющих» и других подобных средств «ослабленному ребенку» неправомерен, и в отсутствие обострения хронической болезни следует провести вакцинацию, назначив необходимые средства.

При назначении ребенку эритроцитарной массы, плазмы (10—20 мл/кг), иммуно­глобулина (1 - 2 дозы) необходима отсрочка вакцинации живыми вакци­нами на 3—6 мес., иммуноглобулина для внутривенного введения — на 6—12 мес. Если эти препараты применяют в течение 2 недель после вве­дения живых вакцин, прививку повторяют через указанные выше сроки.Это связано с тем, что препараты крови содержат антитела против вирусов кори, паротита и краснухи, которые препятствуют размножению живых вакцинных вирусов в организме вакцинируе­мого. Антитела, содержащиеся в препа­ратах крови, не оказывают влияние на приживаемость живой вакцины против полиомиелита в ки­шечнике, а также на результаты использования инактивированных вирусных и бактериальных вакцин. Для экстренной профилактики гепатитов А и В вакцины вводят одновременно с препаратами иммуноглобулинов.

Аллергические заболевания являются скорее показанием к вакцинации, чем противопоказанием, поскольку у этих детей ин­фекции протекают особенно тяжело (например, коклюш у больного астмой). Педиатр, консультируя такого ребенка с аллергологом, должен ставить вопрос не о допустимости прививок, а о выборе оп­тимального времени их проведения и необходимости лекарственной защиты (противогистаминные препараты при кожных формах атопии, ингаляции стероидов и β-агонистов при астме). Врожденные пороки развития, в т. ч. пороки сердца, не являются поводом для отвода от прививок в отсутствие других причин, они проводятся по достижении компенсации имеющихся расстройств. Поддерживающее лечение хронического заболевания анти­биотиками, эндокринными препаратами, сердечными, противоал­лергическими, гомеопатическими средствами и т. д. само по себе не должно служить поводом для отвода от прививок. Местное применение стероидов в виде мазей, капель в глаза, спреев или ингаляций не сопровождается иммуносупрессией и не препятствует вакцинации. Детей с иммунодефицитом, связанным со злокачественными заболеваниями лимфоидной системы и (или) иммуносупрессией при­вивают живыми вакцинами после наступления ремиссии, не ранее чем через 3 месяца по окончании иммуносупрессивной терапии. При введении в более ранние сроки убитых вакцин целесообразно провести серологический контроль.Дозой кортикостероидных препаратов, вызывающей иммуносупрессию, является для преднизолона 2мг/кг/сут (или 20 мг/сут для детей с весом более 10 кг), принимаемой в течение 14 дней и более; введение живых вакцин этим детям допускается через 1 месяц и более после окончания терапии. Использование такой дозы в течение менее 2 недель или меньших доз в течение более дли­тельного периода не ведет к развитию выраженной иммуносупрессии, так что введение живых вакцин возможно сразу по окончании курса лечения. Использование поддерживающих доз стероидов, а также ингаляционное, местное или внутрисуставное их применение не является противопоказанием к введению любых вакцин. (Методические указания МУ 3.3.1.1095—02 «Медицинские противопоказания к проведению профилактических прививок препаратами национального календаря прививок», Минздрав России, Москва, 2002 г.).

Для детей с аллергией вакцинацию проводят в период ремиссии (полной или частичной), при необходимости на фоне применения антигистаминных препаратов (за 1—2 дня до и 3—5 дней после прививки). Больным бронхиальной астмой (БА) можно на 1/3 увеличить дозы препаратов базисной терапии и β-адреномиметиков.

Так как хирургическая операция представляет собой сильное стрессовое воздействие, иммунизацию, без крайней необходимости, не следует проводить ранее, чем через 3—4 нед после оперативного вмешательства.

Снятие больного с диспансерного учета осуществляется при обязательном участии участкового педиатра и специалистов, после проведенного обследования.

Образец эпикриза на ребенка III группы здоровья Из приказа Минздравмедпрома РФ от 14 марта 1995 г. № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов» Возраст – 8 лет Масса - 28.000 (+ 3000,0) Рост - 125 см (+ 6 см) В течение последнего года наблюдения мальчик переболел 1 раз ОРЗ без осложнений - в апреле 1989 г. С 12.86 г. находится на «Д» учете с диагнозом: Левосторонняя пиелоэктазия. Пиелонефрит вне обострения с 04. 1988 г. Диагноз выставлен в ДКБ № 3, где ребенок находился на стационарном лечении с 21.11 по 9.12.86 г. на основании урографии - левосторонняя пиелоэктазия за счет обструкции мочеточника, лабораторных данных (в общем, анализе мочи от 23.11.86 г. отмечалась лейкоцитурия до 20-30 в поле зрения). По заключению уролога оперативного лечения не требуется. В течение прошедшего года прошел курс восстановительного лечения в домашних условиях: диетотерапия, фитотерапия, 5-НОК, занимался в кабинете ЛФК. С 03.06 по 15.07.89 г. прошел курс восстановительного лечения в условиях детского нефрологического санатория № 33. На фоне проводимой реабилитации состояние ребенка улучшилось. Обострений заболевания не отмечалось. Анализы мочи в течение года в норме. Жалоб со стороны матери и ребенка нет. Или: С 12.86 г. находится на «Д» учете по поводу гастродуоденита. Вне обострения - с 04.88 г. Диагноз поставлен в ДКБ № 3, где ребенок находился на стационарном обследовании и лечении с 21.11. по 9.12.86 г. На основании гастроскопии от 23.11.86 г. - слизистая желудка отечная, гипертрофированная. В пилорическом отделе отмечается язвочка величиной 1х2 мм. За прошедший год прошел курс восстановительного лечения в санатории «Юность» в Пятигорске. На фоне лечения состояние ребенка улучшилось, обострения заболевания не отмечалось. Жалоб со стороны матери и ребенка нет. 27.08.89 г. консультирован в городском гастроцентре. На гастроскопии от 27.08.89 г. отмечается зарубцевавшаяся язва желудка и 12-перстной кишки. Прошел диспансеризацию с участием всех основных специалистов в апреле-мае 1990 г. Взят на учет офтальмологом по поводу гиперметропии слабой степени. Проведена очковая коррекция. Постоянно носит очки. Полость рта санирована 25.05.1990 г. Общее самочувствие ребенка удовлетворительное. Краткий статус:_____________________________________________________ За прошедший год мальчик окреп, болел редко, обострений заболевания не отмечалось. Вырос на 6 см, прибавил в весе 3000,0. Заключение: 1. Оценка здоровья: физическое развитие нормальное, нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Диагноз: левосторонняя пиелоэктазия, пиелонефрит вне обострения с апреля 1988 г. Или: гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки вне обострения с апреля 1988 г. гиперметропический астигматизм слабой степени. Группа здоровья III. 2. Рекомендации: Врач-педиатр Дата

Рисунок 1