Документация сестринского процесса

Документация проводится в сестринской истории состояния здоровья или болезни пациента. Заполнение документации требует времени и не должно быть сложным. Формы не должны мешать работе, превращаясь в отдельный вид деятельности, еще один производственный ритуал.
Необходимость документации сестринского процесса состоит в том, чтобы от интуитивного подхода по оказанию помощи пациенту медсестра перешла на продуманный, сформированный, рассчитанный на удовлетворение нарушенных потребностей уход. Конечно, не все медицинские сестры смогут документировать сестринский процесс четко, ясно, профессионально, надо все продумать: формат, точность, краткость изложений и др. Важен и сам процесс мышления медсестры, условия работы, ее компетентность. Возможно потребуется время для формирования навыков ведения записей. Необходима разработка оптимально удобной документации.
Надо помнить, что следует избегать повторов и понимать систему фиксации информации, но последнее слово за всеми участниками сестринского процесса.

Принципы ведения документации:

1. Четкость в выборе слов и в самих записях.
2. Краткое и недвусмысленное изложение информации.
3. Охват всей основной информации.
4. Использование только общепринятых сокращений.
5. Каждой записи должна предшествовать дата и время, а в конце записи стоять подпись сестры, составляющей отчет.
Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией:
1. Невозможность отказа от старых методов ведения документации.
2. Дублирование документации.
3. План ухода не должен отвлекать от главного - «оказания помощи». Чтобы этого не было, важно рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи.
4. Документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться.

Рекомендации по ведению документации

1. Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет Вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода.
2. Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшаться) неприятные симптомы (укажите, какие), далее, укажите срок, за который, по Вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья.
3. Составляйте индивидуальные планы ухода за пациентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это сократит время написания плана и определит научный подход к сестринскому планированию.
4. Храните план ухода в тумбочке пациента (или в другом месте, удобном для Вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе), и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться.
5. Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствие с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию плана.
6. Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самопомощью или, например, с учетом водного баланса суточного диуреза.
7. Обучите всех участвующих в уходе (родственников, вспомогательный персонал) выполнять определенные элементы ухода и регистрировать их.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Чем отличаются новые определения сестринского дела от определения, данного Флоренс Найтингейл в 1860 году в книге «Записки об уходе»?
2. Что является целью сестринского процесса?
3. Перечислите основные задачи, которые необходимо решить медицинской сестре с целью осуществления сестринского процесса?
4. Назовите пять этапов сестринского процесса.
5. Покажите на примере взаимосвязь этапов сестринского процесса.
6. Дополните необходимость внедрения сестринского процесса
(на примере житейской ситуации).
7. Что называется стандартным планом по уходу?
8. Чем отличается индивидуальный план ухода от стандартного?

ГЛАВА V.
ПРОЦЕСС ОБУЧЕНИЯ В СЕСТРИНСКОМ ДЕЛЕ

5.1. ЗАДАЧИ И СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

Обучение в сестринском деле - это организованный медицинской сестрой процесс для решения проблем пациента, связанных с дефицитом знаний, умений.
Задачами обучения в сестринском деле являются подготовка пациентов к самоуходу с целью удовлетворения нарушенных потребностей, развитие у них интереса к повышению качества жизни, улучшению состояния здоровья или адаптации к измененному состоянию.
Содержанием обучения пациента и его родственников элементам сестринского уходя является поддержание определенного уровня здоровья пациента, качества жизни, которое обеспечит достойную жизнь в новых для пациента условиях, связанных с заболеванием. Особое значение приобретают сформированные с помощью медсестры и всеми участвующими в процессе обучения умения и навыки для восстановления утраченных функций организма, созданию условий для гармонии личности с окружающей средой. Медицинская сестра, выполняя роль педагога-воспитателя, всегда должна помнить о неотъемлемых элементах сестринского дела - медицинской этике, деонтологии и сестринской философии, отличаться культурой общения и высоким творческим потенциалом.
В период реформ сестринского образования, расширяются функции медицинской сестры. Изменения, происходящие в различных сферах нашего общества, определяют стратегию сестринской деятельности. Насколько грамотно и профессионально медсестра будет выполнять свои обязанности, настолько эффективными будут сестринская помощь и сестринский процесс в лечебно-профилактическом учреждении.
Сестринский процесс формирует картину будущей сестринской работы, где одним из методов сестринской
Деятельности (вмешательства) является обучение пациентов и их родственников, непосредственное общение.
Если профессиональную квалификацию медсестры не всегда могут распознать пациент и его близкие, то нравственный облик обнажается без труда. Морально-нравственная неустойчивость, отсутствие этических и деонтологических норм поведения у медсестры несовместимы с избранной профессией. Сопереживание и милосердие долж-ны стать внутренним содержанием, стержнем медицинской сестры.