Патогенные грибы

Группу патогенных для человека грибов составляют од­ноклеточные и многоклеточные микроорганизмы различного про­исхождения, разных мест обитания и условий существования.

Одни из них ведут преимущественно паразитический образ жизни, поражая главным образом кожу и ее придатки (волосы и ногти) и лишь в редких случаях, в основном при отягощенном состоянии организма,— другие органы и ткани. Эту группу в ос­новном представляют дерматофиты, местом обитания которых является больной организм и выделяемый им патологический материал.

Другие патогенные грибы, наоборот, ведут преимуществен­но сапрофитный образ жизни, местом их обитания является внешняя среда — почва, живые и мертвые растения. Эти грибы поражают человека и животных лишь в определенных, благопри­ятствующих для этого условиях, то есть характеризуются как ус­ловно-патогенные.

Существует также небольшая группа грибов, ведущих, вероят­но, только облигатно-паразитический образ жизни, как, например, возбудители отрубевидного лишая, риноспоридиоза. В искусствен­ных условиях они не развиваются даже на богатых животными бел­ками средах.

Морфология. Относясь к эукариотам, клетки грибов, в зави­симости от классификационного положения (оомицеты, аскомицеты, базидиомицеты, дейтеромицеты) имеют различное строение и размеры. Основу их морфологической структуры представляют оболочка, цитоплазма, ядро, вакуоли и включения.

Оболочка многих патогенных, особенно многоклеточных гри­бов, отчетливо видна, иногда двуконтурна; поверхность ее обыч­но ровная, реже волнистая, шероховатая или бугристая (аскоспоры некоторых дрожжей, зигоспоры мукоров, конидии аспергиллов);

у некоторых клеток она покрыта нежными волосками. У одних грибов оболочка клеток бесцветна, у других, наоборот, окрашена интенсивнее, чем протоплазма, а у некоторых стекловидно-про­зрачная и блестящая.

Цитоплазма молодых клеток обычно гомогенна, более зре­лых — зерниста. В клетке грибов имеется компактное шарооб­разное ядро с нуклеотидами. Крупные клетки содержат несколь­ко ядер.

Постоянными включениями в клетке грибов являются жир, волютин, гликоген, реже — кристаллы солеи органических кис­лот и пигменты.

Разнообразие морфологических признаков связано с характе­ром и интенсивностью процессов размножения, особенностями расположения клеток после деления, своеобразием их прораста­ния и строения мицелия.

Мицелий представляет собой круглую трубку диаметром 1—10 мкм, длина составляющих его клеток — от 4—5 до 50—70 мкм. Молодой мицелий более тонкий и гомогенный, зрелый — богат различны­ми включениями, старый — сильно вакуолизирован. У несовер­шенных грибов мицелий не имеет перегородок (несептированный), у зрелых — соответственно имеет (септированный).

Ветвление клеток грибов осуществляется боковыми выроста­ми гиф, возникающими через правильные промежутки то с од­ной, то с другой стороны. Обычно одна клетка дает один, иногда два-три выроста. Вторичные и последующие ветви мицелия рас­полагаются обычно ближе к местам сочленения, около перегоро­док, отходя от основной ветви под прямым или острым углом. Переплетаясь, они создают грибницу, то редкую и рыхлую, то густую и плотную. Мицелий некоторых грибов глубоко внедряет­ся в питательный субстрат, создавая в среде под колонией мощ­ное ветвление.

Концевые нити мицелия образуют своеобразные ветвления, закономерные в культурах дерматофитов: «рога северного оленя», «канделябры», «гребешковые органы», «амебовидный мицелий» и др.

Споры у грибов являются средством размножения и распрос­транения во внешней среде. Они образуются в большом количес­тве и возникают или внутри мицелия, в его специальных органах плодоношения — сумках, или спорангиях, и называются эндо­спорами, или вне его и носят название экзоспоры.

У совершенных грибов эндоспоры являются результатом по­лового процесса, созревают в большом количестве в асках (аскомицеты), в спорангиях (мукоровые и др.) и освобождаются после созревания спор при разрыве сумки или спорангия.

Споры совершенных грибов подразделяются на следующие группы:

ооспора — образуется в процессе оогамии и представляет со­бой оплодотворенную клетку — оосферу;

зигоспора — результат слияния двух совершенно одинаковых внешне ветвей мицелия; увеличиваясь в размерах, она в дальней­шем покрывается толстой, темной бугристой оболочкой; свой­ственна мукоровым грибам;

аскоспора — образуется в сумках (асках), развивающихся в спе­циальных плодовых телах (аскокарпах). Аскоспора имеет различ-

ную форму: у одних грибов она круглая, яйцевидная, иногда поч-ковидная и даже червеобразная, у других чечевицеподобная, лен-тикулярная и так далее; аскоспоры свойственны сумчатым гри­бам — аскомицетам;

базидиоспора — развивается на специальных клетках — базидиях.

Споры у несовершенных грибов образуются непосредственно на ветвях мицелия или на спороносных гифах; по происхожде­нию подразделяются на:

таллоспоры, образующиеся превращением отдельных ветвей мицелия в специальные споры;

конидиоспоры, или конидии — образуются или на дифферен­цированных конидиеносцах, или располагаются по бокам и на кон­цах любой ветви грибницы, прикрепляясь к ней или тонкой нож­кой или непосредственно. Конидии развиваются лишь на воздушном мицелии, в культурах на плотных субстратах, а также на повер­хности грибницы в жидких средах. С появлением конидий коло­нии соответствующих грибов становятся бархатисто-мучнистыми, пигментированными;

микроспоры и ксероспоры — склеенные в слизистые массы или тяжи споры; при созревании отделяются от поддерживающего их аппарата посредством автолитических процессов.

Размножение патогенных грибов осуществляется половым и бесполым путями. Бесполое размножение достигается делением и почкованием. При делении в результате биохимических реак­ций в теле клетки образуется сначала крупное и бледное, а затем компактное образование; оно вытягивается по длине клетки и пе­регородкой делится вдоль.

При почковании в выпячивание оболочки поступает часть цитоплазмы и ядра материнской клетки, формируется небольшая почка, которая затем отшнуровывается.

Половой процесс у грибов осуществляется посредством слия­ния половых клеток.

ВОЗБУДИТЕЛЬ КАНДИДОМИКОЗОВ

Кандидомикоз — грибковая инфекция, проявляющаяся по­верхностными и глубокими гранулематозными поражениями слизис­тых оболочек, кожи и внутренних органов. Одно из наиболее час­тых и основных проявлений кандидомикоза — молочница.

Этиология. Дрожжеподобные грибы рода Саndida относятся к несовершенным грибам — дейтеромицетам и составляют само­стоятельный род, насчитывающий более 80 видов. Однако лишь 7—13 из них имеют существенное значение для медицинской ми­кологии. К ним относятся: С. а1bicans, С. tropicalis, С. рseudotropicalis, С. krusei.

Эти виды грибов выделяются от больных людей при пораже­нии полости рта, миндалин, легких, гениталии, кожи, ногтей и при других локализациях кандидозной инфекции.

Дрожжеподобные грибы рода Саndida — одноклеточные, от­носительно большие (2—20 мкм) микроорганизмы овальной, ок­руглой, иногда овально-вытянутой формы. Образуют псевдоми­целий (нити из удлиненных клеток), бластоспоры (клетки-почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия) и некоторые из них — хламидоспоры — споры с плотной двойной оболочкой.

Главными признаками, отличающими дрожжеподобные гри­бы от истинных дрожжей, являются:

наличие псевдомицелия, состоящего из тонких удлиненных клеток, располагающихся друг за другом в виде нитей, не имею­щих общей оболочки и перегородок;

отсутствие аскоспор (спор в сумках внутри клеток);

характерные биохимические свойства;

патогенность для животных и человека при отягощенном со­стоянии организма.

Тинкториальные свойства. Грибы рода Саndida легко окра­шиваются метиленовым синим, по Граму, Романовскому — Гимза;

в замороженных срезах тканей гематоксилин-эозином; в нативном виде определяются в толстой капле.

Культуральные свойства. Для культивирования используют среду Сабуро, а также плотные и жидкие питательные среды с добавле­нием глюкозы. Режим культивирования: рН 5,8—6,5, допустимо 2,5-3,0; температура 30—37 °С. Рост определяется через одни — пятеро суток. Характер колоний и рост на жидких средах для раз­личных видов грибов рода Саndida различен. Наиболее часто на плотных средах они образуют довольно крупные (до 1 см), напо­минающие сметану колонии мелочно-белого цвета, вначале глад­кие, влажные, позднее более выпуклые, иногда с морщинистым центром или секторами.

Факторы патогенности.Факторами патогенности у грибов рода Саndida являются некоторые составные части клеток, эндотокси­ны, ферменты. Сенсибилизация организма происходит за счет гликопротеидных комплексов.

Эндотоксины — преимущественно гликопротеиды, при вве­дении белым мышам вызывают мгновенную их гибель.

Структурные несвязанные липиды также чрезвычайно ток­сичны для белых мышей при внутривенном и внутрибрюшинном введении. Одновременно в месте клеточно-тканевого приложе­ния возникает выраженная лейкоцитарная и макрофагальная ре­акция, ведущая к развитию своеобразной грануляционной ткани, напоминающей туберкулезную.

К факторам патогенности относится также секреция протео-литических ферментов и гемолизинов, дермонекротическая ак-

тивность, адгезивность (способность прилипать к клеткам эпи­телия).

Частота выделения. Кандидоносительство. Грибы рода Саndidaвходят в состав нормальной микрофлоры организма, поэтому на здоровой коже они встречаются у 19—70 % людей, в испражне­ниях взрослых — у 36 %, детей — у 50 %, на слизистой оболочке мочеполовых органов и особенно влагалища у 14—28 % здоровых женщин и у 32—43 % беременных. Грибы рода Саndida встречают­ся на конъюнктиве глаз, в содержимом желчного пузыря, в желу­дочном и дуоденальном соке, на слизистой оболочке носа. На­иболее часто у здоровых людей они обнаруживаются на слизистых оболочках рта и зева.

У лиц, профессионально связанных с антибиотиками шесть и более лет, частота обнаружения грибов рода Саndida на сли­зистых оболочках зева, носа, глаз составляет от 42,2 до 61 %, что в два — десять раз превышает частоту обнаружения у лиц, имею­щих кратковременный контакт с антибиотиками.

Кандидоносительству способствует формирование дисбиозов, очень часто в результате антибиотикотерапии. При этом увеличи­вается не только абсолютное число, но и изменяется видовой со­став грибов рода Саndida в пользу патогенных представителей.

Кандидоносительство, в соответствии с классификацией мик-робоносительства, может быть: транзиторное (длится несколько дней, при этом грибы выделяются однократно), кратковременное (три-четыре недели), длительное (до трех месяцев), хроническое.

Хроническое кандидоносительство может быть многолетним и чаще выявляется у лиц с пониженной иммунологической реак­тивностью, страдающих хроническими заболеваниями. Оно мо­жет быть рецидивирующим и непрерывным. При рецидивирующем количество грибов в посевах может уменьшаться до полного исчезновения в течение нескольких месяцев, а затем проявляться.

Патогенез. Кандидомикозы возникают в большинстве случа­ев эндогенным путем, за счет активизации патогенных свойств дрожжеподобных грибов, являющихся нормальными обитателя­ми слизистых оболочек полости рта, дыхательных путей, пищева­рительного тракта, влагалища здоровых людей.

Среди факторов, способствующих переходу Саndida из сап-рофитического в паразитическое состояние, основную роль иг­рают: снижение сопротивляемости организма, иммунитета, на­рушение обмена, в первую очередь углеводистого (сахарный диабет), заболевания желудочно-кишечного тракта (анацидный гастрит), дыхательного тракта, наличие тяжелых общих заболе­ваний (рака, болезней крови), состояние гипо- и авитаминоза, инфекционные заболевания, травматические повреждения кожи и слизистых оболочек, мацерация, способствующие разрыхлению их и инвазии гриба.

Серьезную роль в возникновении и развитии кандидомикоза играет неправильное, иррациональное или неадекватное при­менение антибиотиков и кортикостероидных препаратов, глав­ным образом у детей, стариков и ослабленных больных. В связи с подавлением жизнедеятельности нормальной микрофлоры ор­ганизма под влиянием антибиотиков развиваются явления дис-бактериоза, на фоне -которого происходит активное размноже­ние естественно резистентных к антибиотикам микроорганизмов:

среди последних наибольшее значение имеют грибы рода Саndida.

Клиника. Клинические проявления кандидомикоза крайне многообразны. В зависимости от локализации инфекции — на слизистых оболочках полости рта, языка, миндалин, углов рта, на красной кайме губ, а также слизистой оболочке влагалища, моче­вого пузыря, уретры возникают белые налеты — молочница (см. вкл. VI), которые легко снимаются, но возникают вновь.

Слизистая оболочка под ними гиперемирована, разрыхлена. Молочница влагалища сопровождается творожистыми выделени­ями. На коже появляются мелкие красные пятна, мельчайшие пузырьки и плоские папулы и пустулы, превращающиеся затем в эрозии темно-красного цвета с влажной лаковой поверхностью. Эрозии окаймлены бахромкой мацерированного белого рогового слоя, обладают периферическим ростом и, сливаясь, образуют крупные участки фестончатых очертаний.

Из висцеральных кандидомикозов наиболее часто встречает­ся кандидомикоз легких, характеризующийся обычно ознобом, проливным потом, кашлем с трудно отхаркиваемой мокротой, иногда с прожилками крови, тяжелым течением, адинамией.

Для кандидомикоза кишечника характерны понос с примесью крови, вздутием живота и боли в нем. В хронических случаях раз­вивается язвенный колит.

Кандидосепсис по клинической картине мало чем отличается от бактериального.

Особую разновидность представляет хронический генера-лизованный гранулематозный кандидомикоз детей, начавшийся в раннем детском возрасте в виде хронической молочницы слизис­той полости рта. В последующие годы процесс распространяется на кожу лица, волосистой части головы, туловища, конечностей, где появляются покрытые корками бугорковые и опухолевидные высыпания, по удалении которых обнажаются папиломатозные разрастания. Прогноз при локализованных формах благоприят­ный, при висцеральных поражениях, особенно кандидосепсисе, зависит от общего состояния больного, его возраста. У детей и ста­риков прогноз не всегда благоприятный.

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования слу­жат: кожные и ногтевые чешуйки, отделяемое пораженных участ-

ков слизистых оболочек, гной, кал, моча, кровь, спинномозговая жидкость, биоптаты тканей.

Диагностика основывается на двух методах: микроскопическом с использованием мазков, окрашенных метиленовым синим, по Граму или другим способом; микологическом с посевом исследуе­мого материала на питательные среды (агар Сабуро, сусло-агар или кандида-агар).

Получение только культуры Саndida при посеве патологичес­кого материала не дает права для диагноза кандидомикоза, за ис­ключением выделения возбудителя из крови.

Большое значение для диагностики кандидозов придается се­рологическим реакциям: реакция агглютинации, реакция преци­питации, реакция связывания комплемента с растворимыми ан­тигенами. Однако из-за перекрестных антигенов, общих с другими грибами, эти реакции не всегда информативны, поэтому в насто­ящее время используют реакцию иммунодиффузии, иммуноэлектрофореза, непрямой гемагглютинации и реакцию агглютинации латекса.

Неполные антигены и неполные антитела можно обнаружить в реакции торможения непрямой гемагглютинации и в реакции непрямой иммунофлюоресценции. Имеет место также диагнос­тическое использование аллергических проб, реакции специфи­ческого лизиса лейкоцитов, дегрануляция базофилов.

Лечение. Главными направлениями при выборе методов ле­чения больного кандидозом являются:

поиски факторов, лежащих в основе патогенеза;

устранение или смягчение дальнейшего отрицательного вли­яния этих факторов;

обязательное проведение патогенетической терапии;

общеукрепляющее лечение с использованием средств, сни­жающих микотическую активность по сенсибилизации организ­ма, стимулирующих неспецифическую vi, специфическую резистентность организма;

включение в комплексную терапию противогрибковых пре­паратов.

Наиболее эффективными средствами лечения кандидоза яв­ляются противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, на­триевые соли леворина и нистатина, трихомицин, амфотерицин В), а также синтетические производные имидазола (клотримазол, миконазол, эконазол, изоканазол, кетоканазол) и 5-фтороцитозин. При хроническом рецидивирующем кандидозе иногда при­меняют аутовакцины.

Профилактика. Методы специфической профилактики не раз­работаны.

ВОЗБУДИТЕЛИ ТРИХОМИКОЗОВ

Группу трихомикозов составляют три грибковые ин­фекции — трихофития, микроспория и фавус, возбудители ко­торых относятся к дейтеромицетам и способны поражать вещес­тво волоса.

Все эти микозы имеют значительное распространение во всех странах мира и наибольшее социальное значение, поскольку от­личаются высокой контагиозностью, имеют хроническое течение и требуют длительного лечения.