Какие мероприятия следует провести в детской поликлинике?

Иммунологической комиссией провести расследование поствакцинального осложнения.

Задача № 67

Девочка У., 4 года. Девочка заболела остро 2 недели назад, когда вечером поднялась температура до 39°С, появился насморк. Была вызвана бригада «Скорой помощи». Врач диагностиро­вал ОРВИ, назначил симптоматическое лечение. Состояние ребенка через 3 дня улучшилось, мать больше за помощью не обращалась. Накануне самочувствие ребенка резко ухудшилось (отсутствие аппетита, головная боль, мышечные боли), повторный подъем температуры до 39°С, появился су­хой, навязчивый кашель. Мать вызвала участкового педиатра на дом.

Из анамнеза известно, что ребенок от I бере­менности, протекавшей без отклонений. Роды в срок, физиологичные. В раннем детстве девочка росла и развивалась соответственно возрасту, острые заболевания редко. С 3,5 лет посещает детский сад; часто болела ОРВИ, дважды перенесла ОРВИ с осложнением в виде бронхи­та. В лечении часто применялись антибиотики.

При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы чистые, бледные с сероватым оттенком, умеренный периоральный циа­ноз. Зев рыхлый, чистый, небные миндалины гипертрофированны до II степени. Справа, книзу от угла лопатки, дыхание резко ослабленное, оп­ределяется укорочение перкуторного звука, на высоте вдоха крепитирующие хрипы в нижних отделах правого легкого. ЧД - 32 в минуту. Тоны сердца слегка приглушены, ритмичные, ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень - у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стула не было. Диурез не снижен.

1. Диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы, чтобы подтвердить Ваш диагноз?

2. Какие группы отхаркивающих препаратов Вы знаете? Механизм их действия?

3. Укажите выбор антибиотиков и обоснуйте путь введения антибактериального препарата.

4. В каком случае показана госпитализация? Возможные осложнения данного заболевания.

5. Критерии выписки ребенка в детский сад. Составить план реабилитации ребенка.

Эталон ответа к задаче№ 67

Диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы, чтобы подтвердить Ваш диагноз?

Внебольничная острая правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, развернутый анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофиллез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ выше 15 мм/час).

Какие группы отхаркивающих препаратов Вы знаете? Механизм их действия?

Средства, созданные на основе растительного сырья (Бронхикум эликсир, Грудной сбор №1, №2, №3, грудной эликсир, Пектуссин, Солодка, Термопсис) и с синтетическими составляющими (амброксол).

Укажите выбор антибиотиков и обоснуйте путь введения антибактериального препарата.

Так как ребенок получал недавно антибиотики, обосновано применение «защищенных» пенициллинов (амоксициллин/клавунат), макролидов (азитромицин), цефалоспоринов II поколения (цефаклор) предпочтительно перорально.

Укажите выбор антибиотиков и обоснуйте путь введения антибактериального препарата.

Выраженные симптомы интоксикации, нарастающая дыхательная недостаточность, неэффективность лечения в амбулаторно-поликлинических условиях. Осложнения могут быть легочные: плеврит (метапневмонический, синпневмонический), легочная деструкция, пневмоторакс, пиопневмоторакс; внелегочные: инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс синдром, ДВС - синдром, токсикоз.

5. Критерии выписки ребенка в детский сад. Составить план реабилитации ребенка.

При гладком течении выход в ДОУ не ранее 3-4 недель, при исчезновении физикальной симптоматики и рентгенографических изменений. Реабилитация заключается в постепенном увеличении физических нагрузок, общеукрепляющих упражнениях, дыхательной гимнастике. Возможно санаторно-курортное лечение.

Задача № 68

Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактиче­ский прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации. Ребенок от IV беременности, протекавшей на фоне токсикоза в I триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600 гр., длиной - 53 см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 1,5 меся­цев, затем смесь «Агуша». Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина D₂ с 2 месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. В 3 месяца сделана первая прививка вакцинами АКДС и ИПВ, реакции на прививку не наблюдалось. В 4 месяца на прием к врачу не явились. В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий за­пах аммиака.

При осмотре: масса тела 7200 гр., длина - 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого род­ничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Большой родничок размерами 4x4 см. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые оболочки чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 120 ударов в минуту. Живот большой, рас­пластанный, безболезненный. Печень +2,5 см из-под края реберной дуги, селезенка +0,5 см. Стул ка­шицеобразный, 2-3 раза в день.

1. Ваш диагноз? Перечислите факторы, которые могли привести к данному состоянию.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Какие дефекты ведения ребенка на участке имели место?

4. Можно ли проводить вакцинацию?

5. Назначьте лечение, как его контролировать?

Эталон ответа к задаче№ 68