Объясните патогенез тахикардии, гипертермии, гипотонии
ЗАДАЧА №1
В период эпидемии гриппа к заболевшему острой респираторной вирусной инфекцией мужчине 65 лет повторно вызван на дом участковый терапевт. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5°С, колющие боли в левой подлопаточной области, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при физической нагрузке, слабость. Болен в течении 4-х дней, когда повысилась температура до 37,5°С, появились насморк, першение в горле, сухой кашель, головная боль, боли в икроножных мышцах. Лечился парацетамолом, арбидолом, полоскал горло отваром календулы. Несмотря на лечение, состояние продолжало ухудшаться, присоединились колющие боли в груди, повысилась температура тела.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 38,7°С, лицо гиперемировано. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧД - 22 в мин. Перкуторно имеется притупление легочного звука слева в подлопаточной области, аускультативно – бронхиальное дыхание, крепитация в этой же области. Границы относительной тупости сердца: левая – 5-е межреберье по среднеключичной линии, верхняя - 3-е межреберье по левому краю грудины, правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 98 уд./мин., АД - 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
На рентгенограммах легких: левый корень расширен, инфильтративные изменения в 7-м и 8-м сегментах левого легкого. Сердце без особенностей.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5х1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x109/л | 0,5-5% | 0-1% | 0-6% | 47-72% | 19- 37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 4,Зх10|12/л | 140 г/л | 12,3х109/л | 2% | 1% | 15% | 54% | 19% | 9% | 37 мм/ч |
Общий анализ мокроты:
| Показатель | |
| Характер | слизисто-гнойная |
| Спирали Куршмана | не обнаружены |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | не обнаружены |
| Эластические волокна | не обнаружены |
| Лейкоциты | большое количество |
| Эритроциты | не обнаружены |
| Кислотоустойчивые бактерии | не обнаружены |
Микроскопия мазка мокроты с окраской по Граму: значительное количество ланцетовидных грамположительных диплококков.
1. Выделите ведущие синдромы.
2. При каких заболеваниях могут встречаться данные синдромы.
3. Сформулируйте диагноз..
5.Какова тактика ведения и стандарт лечения данного больного.
6. Назовите критерии эффективности антибиотикотерапии.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 1
Локализованный инфильтрат в нижней доле левого легкого с лихорадкой, синдромы одышки, боли в грудной клетке.
Туберкулез легких, рак легких, инфарктная пневмония на фоне тромбоэмболии ветвей легочной артерии, саркоидоз Бека, системные васкулиты (гранулематоз Вегенера), синдром Гудпасчера.
Внебольничная пневмония в 7-ом, 8-ом сегментах левого легкого. ОДН 1 ст.
Существуют четыре основных патогенетических механизма развития внебольничной пневмонии: аспирация секрета ротоглотки; вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции; непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Однако основной путь инфицирования нижних дыхательных путей – аспирация содержимого ротоглотки.
5 Госпитализация в терапевтическое отделение, проводится пульсоксиметрия, биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, C-реактивный белок, фибриноген, глюкоза, калий, натрий), коагулограмма, бактериологическое исследование мокроты, запись ЭКГ. Необходимо немедленное эмпирическое назначение антибиотиков с учетом характера микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (например, защищенные аминопенициллины внутривенно + макролиды per os или цефалоспорины 3 поколения внутривенно + макролиды per os), а также дезинтоксикационная, антикоагулянтная, дезагрегантная, мукорегулятоная терапия, физиолечение.
6. Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 48-72 часа от начала лечения. Антибактериальная терапия не изменяется, если происходит снижение и нормализация температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, уменьшение степени гнойности мокроты, нормализация лейкоцитарной формулы, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Если положительной динамики не происходит или симптомы прогрессируют, то лечение следует признать неэффективным, антимикробную терапию изменить. Альтернативными препаратами являются респираторные фторхинолоны (например, левофлоксацин или моксифлоксацин внутривенно).
ЗАДАЧА №2
Больная Ж., 35 лет, прооперирована по поводу варикозного расширения вен правой нижней конечности. На второй день после операции самостоятельно пошла в туалет, где внезапно потеряла сознание.
Объективно: сознание отсутствует. Кожные покровы серого цвета с цианотичным оттенком. Температура тела 37.2. Одышка. ЧДД - 40 в мин. В легких ослабленное дыхание справа. Тоны сердца четкие, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС - 102 в мин. Пульс нитевидный. АД - 80/60 мм рт. ст. Живот без особенностей.
Результаты обследования. ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин, электрическая ось сердца отклонена вправо. Блокада правой ножки пучка Гиса, смещение сегмента S-T выше изолинии в III, Vi_3 отведениях, отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях. На рентгенограмме легких: корни расширены, просветление легочного поля в нижней доле справа, симптом «обрубленности» долевого бронха. Контуры сердца незначительно расширены вправо. Выбухание конуса легочной артерии. Диафрагма подвижна, выраженная релаксация справа.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | НЬ | Лейкоциты | Эоз | Баз | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5х1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8x109/л | 0,5-5% | 0-1% | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 4,Зх10|12/л | 140 г/л | 8,3х109/л | 1% | 0% | 2% | 65% | 30% | 2% | 18мм/ч |
. Общий анализ мочи:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Удельный вес | 1008-1026 | |
| Глюкоза | отр | отр |
| Белок | отр | отр |
| Лейкоциты | 1-2 в п/з | 0-5 в п/з |
| Эритроциты | 0-1 в п/з | 0-2 в п/з |
1. Выделите ведущий синдром.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных исследований.
4. При каких заболеваниях может встречаться этот синдром.
5. Тактика ведения и план лечения.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 2
Синкопальный синдром.
Тромбоэмболия правой крупной ветви легочной артерии. Варикозная болезнь, состояние после перенесенной операции.
3. ЭКГ и рентгенография легких в динамике, ангиопульмография, компьютерная томография, радиоизотопное сканирование легких. Биохимические анализы крови: Ac AT, АлАТ, ЛДГ, фибриноген, С-реактивный белок, общий белок крови, белковые фракции. Коагулограмма.
Приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, инфаркт миокарда, пароксизмальные нарушения ритма.
Антикоагулянты, тромболитическая терапия, противовоспалительное лечение, сосудорасширяющая и обезболивающая терапия, дезагреганты.
ЗАДАЧА № 3
Больной Т., 28 лет, инженер, поступил в клинику с жалобами на желтушность склер, усиливающуюся после физических переутомлений, переохлаждений, перегреваний. Отмечает также повышенную утомляемость, постоянное чувство тяжести в правом подреберье. Впервые обратил внимание на желтушность склер в студенческие годы, во время экзаменационной сессии, был обследован, выявлено повышение билирубина до 31,8 мкмоль/л с непрямой реакцией; был госпитализирован с диагнозом «хронический гепатит». В последующем периодически отмечалась желтушность склер после утомления, погрешности в диете. В течение последних 2 лет отмечает тяжесть в правом подреберье. В клинику направлен с диагнозом «хронический гепатит».
Объективно: кожные покровы нормального цвета, влажности. Волосы блестящие, здоровые, выпадения волос не отмечает. Перкуторно границы сердца: левая – 1 см внутрь от среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – правый край грудины. Тоны сердца нормальной звучности, соотношение их нормальное, шумов нет. Легкие – перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, печень пальпируется у края реберной дуги, мягкая, безболезненная; размеры по Курлову – 9 см, 8 см, 7 см; селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | Hb | Лейкоциты | Эоз | Баз | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5´1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8´109/л | 0,5-5% | 0-1% | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 4,8´1012/л | 133 г/л | 7,3´109/л | 2% | - | 4% | 60% | 26% | 8% | 4 мм/ч |
Морфология и осмотическая резистентность эритроцитов не изменены.
Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Билирубин общий | 40,1 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 35,1 мкмоль/л | 6,3-15,4 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 5,0 мкмоль/л | 2,2-5,1 мкмоль/л |
1. Выделите ведущий синдром.
2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных обследований.
4. Проводите дифференциальный диагноз.
5. Назовите основные формы неконьюгированных гипербилирубинемий и расскажите их патогенез.
6. «Голодовая проба», проведенная больному, положительная. Как она проводится и о чем свидетельствует.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 3
Синдром желтухи.
Доброкачественная гипербилирубинемия, возможно синдром Жильбера.
Кровь на маркеры вирусного гепатита, трансаминазы, щелочная фосфотаза, холестерин, тимоловая проба, УЗД печени и селезенки, чрескожная биопсия печени.
Хронические гепатиты В, С, Д, аутоиммунный гепатит, различные варианты доброкачественной гипербилирубинемии, синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора, синдром Криглера-Найяра.
Диета стол №5, фенобарбитал, витаминотерапия (Bi ,В6), гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале).
Известны 3 формы неконьюгированных гипербилирубинемии:
болезнь Жильбера
синдром Криглера-Найяра I и II типа
синдром Жильберга обусловлен дефектом транспорта и конъюгации билирубина в печеночной клетке с глюкуроновой кислотой из-за недостатка фермента глюкуронил-трансферазы. При синдроме Криглера-Найяра I типа имеется полное отсутствие фермента глюкуронилтрансферазаы.
7. Количество непрямого билирубина обычно увеличивается на 50%-100% от исходного уровня у больных с синдромом Жильберга на фоне низкокалорийной (400 ккал/сут) диеты в течение 2-х суток. У здоровых лиц возможно повышение непрямого билирубина также, но уровень его повышения менее 50% от исходного.
8. Фенобарбитал является индуктором активности глюкуронилтрансферазы и облегчает перевод непрямого билирубина в прямой (доза 5 мг/кг веса тела/сут).
ЗАДАЧА 4
Больная Р., 51 года, поступила в клинику с жалобами на постоянный мучительный кожный зуд, общую слабость. Боли в костях. Объективно при осмотре: кожные покровы интенсивно желтой окраски, со следами расчесов, слизистые оболочки иктеричны, ксантомы на веках. Перкуторно в легких легочный звук над симметричными участками. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 20 в 1мин. Сердце – границы перкуторно расширены влево на 1-1,5 см, аускультативно – тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС – 88 в 1 мин, АД – 140/80 мм рт. ст. Пальпация живота безболезненна. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Стул ахоличный, содержит следы стеркобилина, моча – темно-коричневая с положительной реакцией на билирубин.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | Hb | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5´1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8´109/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 3,8´1012/л | 118 г/л | 7,5´109/л | 2% | - | - | - | 8% | 63% | 19% | 8% | 30 мм/ч |
Токсическая зернистость нейтрофилов ++
Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Билирубин общий | 43,1 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 28,1 мкмоль/л | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 15,0 мкмоль/л | 6,3-15,4 мкмоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 610 Ед/л | до 270 Ед/л |
| АТ антимитохондриальные | титр 1:160 | не определяются |
Общий анализ мочи:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Удельный вес | 1008-1026 | |
| Глюкоза | отр | отр |
| Белок | отр | отр |
| Лейкоциты | 1-2 в п/з | 0-5 в п/з |
| Эритроциты | 0-1 в п/з | 0-2 в п/з |
1. Выделите ведущий синдром.
2. Поставьте вероятный предварительный диагноз.
3. Составьте план дополнительных обследований.
4. Перечислите заболевания, с которыми нужно проводить дифференциальный диагноз.
5. Составьте план лечения (написать 2-3 рецепта).
6. Назовите биохимические индикаторы синдрома холестаза.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 4
Синдром желтухи.
Первичный билиарный цирроз печени.
Определение сывороточных маркеров вирусного гепатита В, С, Д, чрескожная биопсия печени, определение альфа-фетопротеина в крови.
4. I. - с аутоиммунным гепатитом (положительный феномен LE-клеток, наличие антител к гладкой мускулатуре, антинуклеарные антитела)
отсутствие маркеров к гепатиту С
присутствие антигенов гистосовместимости В8, DR 34^
эффективность глюкокртикоидной терапии
повышение АЛТ, ACT не менее, чем 5 и более
гипер у глобулинемия
II. - с вторичным билиарным циррозом (на фоне ЖКБ)
III. - первичный склерозирующий холангит. Одновременное повышение ЩФ и ГГТП при отсутствии антимитохондриальных антител. Обычно сопутствует воспалительным заболеваниям кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
5. Глюкокортикостероидные препараты, цитостатики, витаминотерапия, препараты, связывающие желчные кислоты.
6. Оссалгии развиваются в результате остеопороза и остеомаляции, причиной которых являются дефицит жирорастворимых витаминов.
7. Повышение содержания ЩФ, уровня у-глютаминтранспептазы (ГГТП) холестерина, холестерина, билирубина за счет прямой фракции.
ЗАДАЧА 5
Больной К., 45 лет предъявляет жалобы на боли в животе, вздутие, урчание и понос с выделением пенистых фекалий в течение года. Описанные симптомы появляются после употребления в пищу молока и молочных продуктов. Из анамнеза: больной перенес лямблиоз год назад, пролечен фуразолидоном и тинидазолом.
При объективном обследовании – (ИМТ 19,1 кг/м2). Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены, дыхание над легкими везикулярное, хрипов нет ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм.рт. ст. Аппетит сохранен. Язык с беловатым налетом у корня. Живот в объеме не увеличен, при пальпации имеется болезненность в околопупочной области. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 9*8*7 см. Селезенка не пальпируется. Стул неоформлен, учащен до 2-3 раз в сутки при приеме молочных жидких продуктов.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | Hb | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5´1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8´109/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 4,8´1012/л | 138 г/л | 7,5´109/л | 2% | - | - | - | 8% | 63% | 19% | 8% | 10 мм/ч |
Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Билирубин общий | 18,1 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 4,1 мкмоль/л | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 14,0 мкмоль/л | 6,3-15,4 мкмоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 110 Ед/л | до 270 Ед/л |
| Общий белок | 78,2 г/л | 65-85 г/л |
Общий анализ мочи:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Удельный вес | 1008-1026 | |
| Глюкоза | отр | отр |
| Белок | отр | отр |
| Лейкоциты | 1-2 в п/з | 0-5 в п/з |
| Эритроциты | 0-1 в п/з | 0-2 в п/з |
1. Выделите ведущий синдром.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Назначьте план обследования для уточнения диагноза.
4. Проведите дифференциальную диагностику синдрома хронической диареи.
5. Расскажите о продуктах, которые следует пациенту исключить из пищевого рациона.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 5
Ведущий синдром - кишечной диспепсии.
Диагноз: лактазная недостаточность.
Диагноз ставят на основании проведения дыхательного водородного теста. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе через 2 часа после приема 25 г лактозы повышено (более 20 )
Дифференцировать с глютеновой энтеропатией, лямблиозом, синдромом избыточного микробного роста в тонкой кишке, СРК с диареей, кишечными инфекционными заболеваниями, лимфомой тонкой кишки, болезнь Уипла.
Больным с гиполактазией необходимо исключить из пищевого рациона молоко и жидкие молочные продукты (йогурт). В твердом сыре и масле содержание лактозы невелико, поэтому употребление этих продуктов не ограничено.
ЗАДАЧА № 6
Больной И. 44 лет. 11 лет назад перенес вирусный гепатит, после чего остались тупые боли в правом подреберье. Через 5 лет впервые при объективном осмотре врачом было обнаружено увеличение печени. В последнее время больного беспокоят боли в правом подреберье, постоянные и интенсивные. Интенсивный кожный зуд. Похудел на 5 кг за последние 3 месяца, появились ознобы, вздутие живота, повышение температуры до 38оС. Больной госпитализирован. При объективном осмотре склеры и кожные покровы иктеричны, живот мягкий, нижний край печени определяется на уровне пупка, плотный, неровный, болезненный. Селезенка выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотная. Кожные покровы сухие, шелушащиеся, определяются сосудистые звездочки. Волосы на голове редкие, ломкие, тусклые. Границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – 3-е межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны сердца слегка приглушены, соотношение их нормальное, шумов нет. ЧСС – 96 в мин. АД – 115/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. В клинике состояние больного прогрессивно ухудшалось, усиливалась слабость, появились резкие боли в правом подреберье, нарастали желтуха и асцит, с последующим развитием печеночной комы.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | Hb | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5´1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8´109/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 3,8´1012/л | 93 г/л | 15,0´109/л | 1% | 1% | - | - | 22% | 54% | 17% | 5% | 32 мм/ч |
Токсическая зернистость нейтрофилов - +++Анизоцитоз - ++
Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Референтные значения |
| Билирубин общий | 38,6 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин прямой | 11,2 мкмоль/л | 2,2-5,1 мкмоль/л |
| Билирубин непрямой | 17,4 мкмоль/л | 6,3-15,4 мкмоль/л |
| Общий белок | 78,2 г/л | 65-85 г/л |
| Белковые фракции: альбумины | 35 % | 54-65% |
| a1-глобулины | 7,7 % | 2-5% |
| a2-глобулины | 7,8 % | 7-13% |
| b-глобулины | 10,8 % | 8-15% |
| g-глобулины | 38,7 % | 12-22% |
| a-фетопротеин | 280 мкг/л | до 15 мкг/л |
1. Сформулируйте ведущие синдромы.
2. Поставьте наиболее вероятный предварительный диагноз.
3. Какие биохимические показатели помогают верифицировать синдром холестаза.
4. Выделите симптомы портальной гипертензии у пациента.
5. Провести дифференциальный диагноз..
6. Составить план лечения (написать 2-3 рецепта).
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 6
Гепатолиенальный синдром.
Появление лихорадки возможно у больного обусловлено вторичным бактериальным холангитом.
3. Цирроз, рак печени.
4. У больного имеется понижения уровня билирубина за счет прямой фракции. Необходимо дообследовать больного: определить щелочную фосфатазу, ГГТП, холестерин.
5. Спленомегалия является одним из проявлений синдрома портальной гипертензии. Гиперспленизм характеризуется следующими лабораторными изменениями: лейко- и тромбоцитопенией.
6. Первичный билиарный цирроз печени, болезнь Коновалова-Вильсона, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гепатит, гепатиты В, С, Д, эхинококков печени.
7. Липоевая кислота, эссенциале, глюкокортикоиды, дезинтоксикоционная терапия (гемодез, глюкоза с витаминами), препараты калия, диуретики, хирургическое лечение.
ЗАДАЧА № 7
Больной 68 лет доставлен в реанимационное отделение без сознания.
Со слов родственников выяснено, что у больного в течение последнего месяца бывали внезапные приступы потери сознания, без связи с физической нагрузкой, иногда с непроизвольным мочеиспусканием. Перед приступами пациент периодически жаловался на слабость и головокружение. Болевых ощущений в грудной клетке не отмечал. Последнюю неделю такие приступы случались до 2-3 раз в день, продолжались от одной до двух минут. Во время приступа кожные покровы пациента были бледными, холодными на ощупь, пкрытые липким потом. Судорог во время приступов не было. Известно, что в течение нескольких лет отмечается урежение ритма до 50 уд/мин. За врачебной помощью не обращался и никаких препаратов не принимал.
Во время очередного приступа была вызвана «скорая помощь». При осмотре: кожные покрвы бледные, обильный липкий пот, тоны сердца неритмичные с паузами до 4- 6 сек с ЧСС 36 уд/мин, глухие, шумов нет. 80/50 мм рт ст, в легких в нижних отделах влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. По ЭКГ – ритм синусовый ЧСС – 48 в 1 мин., периодическое выпадение 4 желудочковых комплексов подряд, комплекс QRS расширен и деформирован по типу блокады правой ножки. Больной госпитализирован в отделение неотложной кардиологии. В приемном покое больной потерял сознание, появилось агональное дыхание, расширились зрачки, пульс, АД не определяется. Начаты реанимационные мероприятия. Больной срочно доставлен в реанимационное отделение.
1. Поставьте предварительный диагноз
2. Опишите необходимые реанимационные мероприятия.
3. Определите тактику ведения больного в случае успешной реанимации.
4. Есть ли показания к хирургическому лечению у данного больного?
5. Когда и почему следовало назначить лечение данного больного?
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 7
1. Ведущий синдром — нарушение ритма и проводимости.
2. Предварительный диагноз — ИБС, Н, полная а/в блокада дистального типа, частые приступы Морганьи-Эдемса-Стокса.
3. После стабилизации состояния общеклиническое обследование, ферменты, миогло- бин, электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, коагулограмма, ЭКГ в динамике, суточное мониторирование, ЭхоКГ.
4. Необходимо дифференцировать состояние больного с фатальными тахиаритмиями, преходящими нарушениями церебральной гемодинамики, эписин-д ромом.
5. Тактика ведения: реанимационные мероприятия начинаются с удара по иж-ней трети грудины. Затем непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, внутрисердечное (либо в центральную вену) введение адреномиметиков(адреналин, алупент, изадрин), временная эндокардиальная, а затем постоянная э
ЗАДАЧА № 8
Больной 50 лет. Вызов кардиологической бригады "скорой помощи" на дом. Предъявлет жалобы на интенсивные, жгучие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку и область шеи. Боли появились впервые в жизни, продолжаются более часа. Пробовал самостоятельно снять боли вылидолом и нитроглицерином, эффекта нет.
Отмечает, что накнуне у него была интенсивная физическая нагрузка и нервный стресс. Работает машинистом на подъемнм кране.
Объективно: Повышенного питания, вес – 96 кг, рост – 167 см. лежит на кровати с низким изголовьем. Кожные покровы бледные, холодный пот. Периферических отеков нет. В легких везикулярное дыхание по всем полям, хрипов нет. Границы сердца перуторно в пределах нрмы, тоны сердца приглушены. АД - 120/90 мм.рт.ст.,ЧСС 90 в мин., частые (8-10 в мин.) экстрасистолы. Печень – по краю реберной дуги.
По ЭКГ: ритм синусовый 95 в 1 мин, в отведениях II, AVL, V1 –V5 подъем сегмента ST дугой кверху от изолинии до 4 мм. Внезапно, в момент осмотра больной потерял сознание, появилось хриплое агональное дыхание, расширились зрачки, непроизвольное мочеиспускание. Перестали выслушиваться тоны сердца, исчез пульс на периферических артериях. По монитору - неравномерные волны с частотой 300-350 в мин.
1. Выделите ведущий синдром.
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Состояние, с которым необходимо дифференцировать данное осложнение?
4. Какова тактика неотложных мероприятий?
5. Каков механизм смерти в данном случае?
ЗАДАЧА № 9
Больная 70 лет. Поступила в клинику с жалобами на резкую одышку ноющие боли в области сердца, связанные с дыханием, подкашливание. Эти симптомы появились в день поступления. За 4 дня до поступления появилась отечность правой нижней конечности.
Объективно: кожные покровы бледные, акроцианоз, больная занимает горизонтальное положение. Частота дыхания 35 в мин. Границы сердца: левая – 1 см влево от среднеключичной линии, верхняя – по 2-му межреберью, правая – 2 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 110 уд/мин, ритм правильный. АД- 100/80 мм рт. ст. Легкие – перкуторно легочный звук, аускультативно дыхание жесткое, ослабленное в левой подключичной области.
На ЭКГ полная блокада правой ножки пучка Гиса. Рентгенографически - корни легких расширены слева, синдром «ампутации корня» в нижней доле левого легкого.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроциты | Hb | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5´1012/л | 120-140 г/л | 4,0-8,8´109/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 3,8´1012/л | 132 г/л | 8,0´109/л | 1% | 1% | - | - | 7% | 63% | 20% | 8% | 20 мм/ч |
Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Рекомендуемые пределы |
| Холестерин | 8,2 ммоль/л | до 5,2 ммоль/л |
| Холестерин ЛПВП | 0,4 ммоль/л | более 1,0 ммоль/л |
| Холестерин ЛПНП | 6,8 ммоль/л | менее 4,0 ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 ммоль/л | менее 2,0 ммоль/л |
1.Выделите ведущие синдромы
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Составьте план дальнейшего обследования.
4.С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?
5.Составьте план лечения.
ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 9
6. Ведущие синдромы — одышка, синдром боли в грудной клетке.
7.Предварительный диагноз — ТЭЛА (левой нижнедолевой) на фоне флебот-ромбоза правой нижней конечности, «синдром острого легочного сердца», полная блокада правой ножки пучка Гиса.
8. Общий анализ крови, ферменты, миоглобин, СРВ, белковые фракции, электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, коагулограмма, ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, ангиопульмонография.
9. Необходимо провести дифференциальную диагностику с ОИМ, острой пневмонией слева.
10.Лечение: тромболизис (желательно, регионарный), прямые и непрямые антикоагулянты, дезагреганты, нитраты парентерально, сердечные гликозиды, мочегонные препараты, наркотические аналгетики, установка «кава-фильтра».
10. Тромболитики, антикоагулянты
11. Ангиопульмонография, сцентиграфия легких, КТ грудной клетки
ЗАДАЧА № 10
Больной 55 лет. Поступил в клинику с жалобами на давящие боли за грудиной при ходьбе до 300 м, длительностью до 5 минут, проходящие самостоятельно после отдыха, одышку и сердцебиение на этой же нагрузке. Болеет более года, наблюдается у кардиолога в поликлинике. Постоянно принимал антиангинальную терапию. Интенсивные жгучие боли за грудиной появились в течение 2-х часов до поступления. Накануне была тяжелая физическая нагрузка.
Объективно: больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Перкуторно: границы сердца не изменены, тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 90 уд/ мин, ритм правильный. АД – 190/100 мм рт. ст., в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. На ЭКГ QS в V1-4 , QR - в V5-6 . Сегмент ST над изолинией дугой вверх.
Через два часа после поступления состояние ухудшилось, резко усилилась одышка, появился кашель с пенистой розовой мокротой, кожные покровы бледные с выраженным цианозом. Больной занимает вынужденное положение, полусидя в постели. Тоны сердца глухие, ЧСС – 110 уд./мин, ритм правильный, АД 190/120, ЧДД 40 в мин., одышка смешанного типа. В легких дыхание жесткое, разнокалиберные влажные и сухие хрипы над всей поверхностью легких.
Биохимический анализ крови:
| Показатель | У пациента | Рекомендуемые пределы |
| Холестерин | 9,2 ммоль/л | до 5,2 ммоль/л |
| Холестерин ЛПВП | 0,4 ммоль/л | более 1,0 ммоль/л |
| Холестерин ЛПНП | 7,8 ммоль/л | менее 4,0 ммоль/л |
| Триглицериды | 2,2 ммоль/л | менее 2,0 ммоль/л |
1.Выделите ведущий синдром.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.С какими заболеваниями необходимо провести диф. диагностику?
4.Тактика неотложных мероприятий.
5.Проведите дифференциальную диагностику с ТЭЛА.
6.
7.ОТВЕТЫ К ЗАДАЧЕ 10
8. Ведущий синдром — удушье.
9. Предварительный диагноз — ИБС, острый трансмуральный передне-перегородочный с вовлечением верхушки и боковой стенки инфаркт миокарда. Осложнение — острая левожелудочковая недостаточность — отек легких.
Лабораторные исследования, подтверждающие ОИМ (общий анализ крови, ферменты, миоглобин), электролитный состав крови, кислотно-щелочной баланс крови, R-графия легких, при необходимости — ангиопульмонография, ЭКГ в динамике.
Необходимо провести дифференциальную диагностику с ТЭЛА.
ечение: пеногасители (кислород через спирт или 33% спирт эндотрахеаль-но), венозные жгуты на конечности, в/венное введение ганглиоблокаторов (пентамин), при необходимости в/в капельное введение арфонада, в/венное введение мочегонных (лазикс 40—80 мг), в/в капельное введение нитратов (нитроглицерин, изокет, перлинганит и др.), введение морфина, эуфиллина, препаратов калия.
- Изосорбид динитрат (Изокет) или н-глицерин 10-20 мг в/в струйно или нитропруссид Na в/в капельно 15 мкт/мин
Промедол 2%-1,0 в/в струйно
Лазикс 80-120 мт в/в струйно
Капотен 25-50 мт сублинвально
7. У больного по ЭКГ имеются признаки острого инфаркта миокарда, а для ТЭЛА характерны: острая ПБПНПГ, отклонения эл.оси вправо; признаки перегрузки ПЖ
8. - R-графию легких (признаки «ампутации корня» при ТЭЛА;
ангиопульмонографию
сцинтиграфию легких
ЗАДАЧА № 11
Мужчина 55 лет. Направлен в поликлинику кардиодиспансера, предъявляет жалобы на постоянные, средней интенсивности ноющие боли в области сердца и левой подлопаточной области. Боли усиливаются при повороте тела и подъемах рук. Прием нитратов боли не снимает. Три года назад перенес крупноочаговый инфаркт миокарда, после чего чувствовал себя удовлетворительно, занимался физическим трудом, принимал дезагреганты. Ухудшение наступило после физической нагрузки (перенес тяжестей) около 2-х недель назад.
Объективно: перкуторно границы сердца: левая – по среднеключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье, правая – по правому краю грудины. Тоны приглушены, ритм правильный, акцент II тона на аорте. АД 120/80, ЧСС 80 в уд./мин. Легкие и органы желудочно-кишечного тракта – без патологии. На ЭКГ в отведениях III и III вд., AVF - комплекс типа QR, ST на изолинии, зубец Т изоэлектричен.
Общий анализ крови:
| Показатель | Эритроци ты | Hb | Лейкоциты | Эоз | Баз | Миел | Мета-миел | Пал | Сег | Лим | Мон | СОЭ |
| Референтные значения | 4,0-5,5´1012/л | 130-160 г/л | 4,0-8,8´109/л | 0,5-5% | 0-1% | - | - | 0-6% | 47-72% | 19-37% | 3-11% | 0-15 мм/ч |
| У пациента | 4,5´1012/л | 145 г/л | 6,2´109/л | - | - | - | - | 5% | 76% | 23% | 6% | 12 мм/ч |
Биохимический анализ крови: