Систематизированные обзоры

Рост количества и повышение качества результатов клинических исследований в последние 10 лет играют важную роль в принятии практических решений в повседневной клинической деятельности. Практикующему врачу разобраться в беспрерывном и нарастающем информационном потоке достаточно сложно, существенную помощь в этом ему оказывают систематизированные обзоры по разным проблемам профилактики, диагностики и лечения широкого круга заболеваний. Главное достоинство обзора - объединение информации о нескольких исследованиях, что позволяет получить объективное представление о клиническом эффекте анализируемого вмешательства по сравнению с отдельно взятым клиническим исследованием. Систематизированные обзоры являются одной из наиболее важных составляющих доказательной медицины.

Результаты отдельных исследований, пусть даже с большим количеством пациентов, в значительной мере отражают эффективность вмешательства на ограниченной выборке больных, которая определяется критериями включения и исключения, а также ее клинико-демографическими показателями. Поэтому надо весьма осторожно экстраполировать сделанные по результатам конкретного исследования выводы на всю популяцию пациентов. В исследованиях с участием небольшого количества больных возрастает роль случайного фактора, что может привести к получению неверных результатов.

Атрибутивные признаки систематизированного обзора (четкое описание принципов и критериев отбора исследований для включения в него методов анализа и стандартов качества исследований) позволяют существенно снизить риск систематической ошибки, а также получить более широкую выборку пациентов.

Прежде всего для систематизированного обзора отбираются исследования в соответствии с конкретным клиническим вопросом. Главной целью систематизированного обзора является получение ответа на следующие вопросы в доступной для понимания практического врача форме.

1. Действительно ли эффективно анализируемое вмешательство?

2. Насколько эффективнее анализируемое вмешательство по сравнению с плацебо, «традиционной» терапией или по сравнению с другими схожими вмешательствами, применяемыми при конкретной патологии в настоящее время?

3. Насколько безопасно анализируемое вмешательство, в том числе и при сравнении с уже применяющимися вмешательствами?

4. Оправдано ли применение анализируемого вмешательства у конкретного больного с учетом соотношения польза (эффективность)/ риск (безопасность)?

5. Возможна ли замена анализируемого вмешательства на уже применяющееся вмешательство и какие последствия будет иметь такая замена?

Результаты систематизированных обзоров, как правило, изобилуют не только цифрами, но специальной терминологией и сокращениями, которые трудно понять и правильно интерпретировать практикующему врачу. Наиболее употребительные в доказательной медицине термины и сокращения приведены в приложении, в настоящее время большинство из них используется уже не только в специальной медицинской литературе, но и во время презентаций на национальных конгрессах и симпозиумах.

Одним из наиболее важных понятий является показатель NNT (the number needed to treat; русская аббревиатура ЧБНЛБИ или ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного). Достоинством этого показателя является возможность его применения в условиях реальной клинической практики обычного врача. Кроме этого, при различных вмешательствах, приводящих к

одинаковому результату при одном заболевании, знание величины ЧБНЛ позволяет выбрать оптимальную тактику лечения конкретного пациента (табл. 3.2).

Таблица 3.2.Влияние ИАПФ на смертность в РКИ по профилактике и лечению ХСН

Примечание.Э - эналаприл; К - каптоприл; Р - рамиприл; Т - трандалоприл; З - зофеноприл

Показатель ЧБНЛ всегда предполагает существование группы сравнения (референтной группы), в которой больные получают плацебо или какое-то другое лечение или вообще не получают его. Показатель ЧБНЛ может быть различным в рамках одного исследования в зависимости от выбранного критерия оценки эффективности вмешательства (чаще всего это «суррогатные» конечные точки, принятые для конкретного заболевания).

Противоположным по смыслу является показатель «число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы вмешательство могло нанести вред одному больному». Особую важность этот показатель приобретает при оценке целесообразности профилактического вмешательства. Знание этого показателя и ЧБНЛБИ позволяет оценить степень риска вмешательства у конкретного пациента.

ЧБНЛ для определенного вида вмешательства (чаще всего лечения) является величиной, обратной снижению абсолютного риска при этом

вмешательстве. Рассмотрим это на конкретном примере. В результате проведенного исследования было показано, что в результате лечения препаратом Х риск развития одного из характерных осложнений для анализируемого заболевания снизился с 0,5 до 0,3, относительный риск составил 0,20, снижение относительного риска - 0,80, а снижение абсолютного риска - 0,20. Следовательно ЧБНЛ равно 1 : 0,20 = 5. С практической точки зрения это означает, что врачу надо лечить препаратом Х 5 больных, чтобы предотвратить развитие одного осложнения у одного больного.

На величину показателя ЧБНЛ существенное влияние оказывает степень снижения абсолютного риска. Простота расчета показателя ЧБНЛ позволяет широко использовать его в качестве основного цифрового показателя эффективности (или потенциального вреда) анализируемого вида вмешательства. Главное преимущество ЧБНЛ состоит в том, что его может использовать любой врач применительно к условиям своей практики.

В этой связи становится очень важным понять возможности и пределы использования показателя ЧБНЛ в условиях реальной клинической практики.

Особенности показателя:

• строго специфичен для определенного вида вмешательства и у конкретной категории пациентов;

• описывает различие по клинически важным исходам между группой вмешательства и контрольной группой;

• низкий показатель (около 1) означает, что благоприятный исход наблюдается почти у каждого больного, получающего лечение, и лишь у небольшой части больных в группе сравнения;

• на практике показатель, равный единице, встречается крайне редко даже при исследовании антибиотиков;

• абсолютное значение показателя не является критерием для принятия решения о целесообразности вмешательства, а отражает вероятность достижения положительного эффекта. Так, при сердечной недостаточности эффективность различных, в том числе и официально рекомендованных лечебных вмешательств, колеблется от 20 до более чем 100, но при этом все они используются у этой категории пациентов, потому что считаются эффективными, причем часто одновременно (например, комбинация ИАПФ с β-адреноблокаторами и спиронолактоном).

Ограничения для использования показателя:

• может корректно использоваться только в пределах 95% доверительного интервала (означает, что в 9 из 10 случаев истинное значение ЧБНЛ находится в пределах данного диапазона) для исследуемой выборки;

• при отсутствии значений доверительного интервала даже при наличии низких значений показателя не исключено отсутствие благоприятного эффекта вмешательства ввиду дискретного значения ЧБНЛ;

• можно сравнивать значения ЧБНЛ только для одинаковых заболеваний, так как их клинические исходы могут быть различны. Так, последствия профилактики тромбообразования при инсульте и геморрое различны;

• прямое сравнение значений показателей ЧБНЛ допустимо только в том случае, если они рассчитаны для различных вмешательств при одном заболевании, одинаковой степени тяжести и в отношении одного и того же исхода;

• значения показателя могут изменяться для одного вида вмешательства у конкретной группы пациентов в зависимости от исходного уровня риска (низкий, промежуточный или высокий) в ней. Причем закономерности между степенью риска и эффективностью вмешательства не существует. Так, тяжелое заболевание может легче поддаваться лечению, чем то же заболевание легкой или умеренной степени тяжести и наоборот. В конечном счете все определяется самим заболеванием и его прогнозом для жизни и инвалидизации;

• определение показателя ЧБНЛ предполагает оценку влияния вмешательства на исход в течение определенного периода времени (чаще всего это средняя длительность РКИ). Поэтому сравнение показателей ЧБНЛ при различных вмешательствах, но одной патологии, правомерно только в том случае, когда оценивается эффективность вмешательств в течение одинакового периода времени. Нельзя сравнивать эффективность лечения с использованием одного вида вмешательства на протяжении 1 года, другого - на протяжении 3 лет, а третьего - на протяжении 5 лет.

Различия в показателе ЧБНЛ при лечебном и профилактическом вмешательстве:

• при лечебном вмешательстве во всех группах сравнения проводится лечение, поэтому ключевым вопросом является определение и сравнение эффективности различных вмешательств;

• при профилактике важно выяснить, будет ли профилактическое вмешательство предотвращать неблагоприятный исход более эффективно, чем отсутствие всякого вмешательства;

• при лечебных и профилактических вмешательствах необходимо взвесить соотношение риска и пользы для каждого из возможных вмешательств;

• при профилактических вмешательствах существует возможность получить нежелательные явления у части лиц без достижения какого-либо благоприятного эффекта;

• показатель ЧБНЛ позволяет расположить сравниваемые виды вмешательств в порядке их убывания или возрастания, что упрощает выбор варианта лечения. Однако при окончательном решении необходимо учитывать и такие факторы, как стоимость лечения, сопутствующую клинически значимую патологию и особенности больного, так как они существенно влияют на приверженность пациента к терапии. Оценивая эффективность вмешательства со стороны врачей и пациентов, необходимо отдавать предпочтение последним, поскольку оценка врача всегда менее чувствительна, чем оценка больных;

• профилактическое вмешательство чаще всего не влияет на большую часть популяции за исключением лиц из группы риска. Величина ЧБНЛ при профилактических вмешательствах свидетельствует об их эффективности в популяции, однако в меньшей степени применима к каждому конкретному случаю;

• показатель ЧБНЛ при профилактике должен всегда использоваться одновременно с показателем ЧБНЛНИ (количество больных в экспериментальной группе по сравнению с контрольной, необходимое для выявления дополнительного неблагоприятного исхода). Также необходима оценка индивидуального исходного риска. поскольку при его исходно низком уровне целесообразность профилактического вмешательства отсутствует.

Принцип расчета показателя ЧБНЛ позволяет оценивать и безопасность вмешательств. Число больных, у которых при вмешательстве возникает нежелательное явление, у одного пациента рассчитывается так же, как ЧБНЛ. Однако в тех случаях, когда частота нежелательных явлений низка, статистически достоверную величину доверительного интервала определить невозможно, он становится неопределенным. В этом случае вред от вмешательства имеет только точечную оценку. Выраженные неблагоприятные явления в

РКИ выявляются по количеству случаев выбывания из него в связи с проводимым вмешательством. Отсутствие в систематизированных обзорах и результатах РКИ информации о побочных эффектах и частоте выбывания пациентов вследствие нежелательных явлений существенно снижает их ценность.

В систематизированных обзорах могут также рассматриваться и другие последствия лечения, которые не укладываются в обычные представления о желательных и нежелательных эффектах вмешательства. Например. снижение риска развития новообразований кишечника при длительном применении ацетилсалициловой кислоты для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.