Ситуационная задача 1. В хирургическое отделение поступил больной, 40 лет, с диагнозом: язвенная болезнь
В хирургическое отделение поступил больной, 40 лет, с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная субкомпенсированным стенозом. Из анамнеза стало известно, что больной страдает язвенной болезнью около 15 лет. Последнее обострение наступило месяц назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. К врачам больной не обращался. 1-2 раза в сутки вызывал сам рвоту, похудел на 8 кг. При поступлении жалобы на боли в эпигастрии, тошноту, жажду. Объективно: язык сухой, обложен сухим налетом, подмышечные и паховые области сухие. АД 100/70 мм рт.ст., пульс 112 в минуту, слабого наполнения, ЦВД около 0 мм вод.ст. В анализе крови: Hb - 168 г/л. Биохимический анализ крови:
| В сыворотке | У пациента | Референтные значения |
| Натрий | 140 ммоль/л | 135-145 ммоль/л |
| Калий | 2,2 ммоль/л | 3,5-5,0 ммоль/л |
| Хлор | 84 ммоль/л | 97-115 ммоль/л |
| Осмолярность | - 290 мосм/л | 280-300 мосм/л |
| В артериальной крови | ||
| рН | 7,46 | 7,36-7,44 |
| рСО2 | 36 мм рт.ст. | 36-45 мм рт.ст. |
| Бикарбонат | 29 ммоль/л | 22-26 ммоль/л |
| Дефицит/избыток оснований | +3,0 ммоль/л | +2,3 ммоль/л |
- Определите характер нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния?
- Определите тактику предоперационной подготовки больного; выбор метода операции?
- Особенности ведения послеоперационного периода?
Ответ: Хроническая язва ДПК. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.
Внутриклеточная дегитратация.
Компенсация водно-электролитных нарушений.
Оперативное лечение: дренирующая желудок операция (обходной гастроэнтероанастомоз), назогастральная интубация. Возможна резекция желудка
Ситуационная задача 2
Больному, 34 года, после травматической ампутации левого бедра на уровне средней трети, в городском травматологическом отделении произведена ПХО раны с наложением ранних первичных швов. На 5 сутки у больного появились распирающие боли в культе бедра, больной стал беспокоен, температура поднялась до 38 градусов. Пульс учащен до 120 ударов в минуту. Кожные покровы культи бедра бледные с мраморным оттенком, подкожные вены хорошо видны, кожные швы врезались в края раны. Края раны не гипермированы. Паховые лимфоузлы не увеличены. Определяется подкожная крепитация до пупартовой связки. После снятия швов из раны появилось грязно-коричневое отделяемое с приторносладким запахом, прилежащие мышцы коричневого цвета, при дотрагивании пинцетом разрушаются.
Ваш диагноз? Дополнительные меры обследования? Дифференциальная диагностика. Лечебные мероприятия?
Ответ: 1. Анаэробная гангрена культи левого бедра и паховой области. Сепсис.. 2. Дополнительное обследование: развернутый анализ крови, рентген органов грудной клетки, микроскопия мазков из раны, забо части ткнаи на посев и анаэробы, рентгенография культи. 3.Флегмона культи бедра.4.
Лечение: хирургическое лечение – широкое рассечение раны с иссечением омертвевших тканей (лампасные разрезы), возможна экзартикуляция культи бедра. Введение противогангренозной сыворотки. Антибактериальная терапия широкого спектра действия.
Ситуационная задача 3.
В клинику доставлен больной Н., 21 года. Два часа в драке получил удар ногой в живот. Жалуется на сильные боли в животе, жажду, тошноту. Была рвота. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен, болезнен. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сохранена. перистальтика кишечника не выслушивается. При исследовании через прямую кишку отмечается разлитая болезненность. Мочился, моча без особенностей. АД-100/70 мм рт.ст., пульс 110 ударов в минуту, температура тела 37,80С.
- Предварительный диагноз, дополнительные исследования, тактика лечения?
Ответ: 1. Тупая травма живота, разрыв полого органа, перитонит. 2. Обзорная ренгтенография поддиафрагмальных пространств (с-м «серпа»), УЗИ броюшной полости, лапароскопия. 3.Срочная операция.
Зав. кафедрой госпитальной хирургии, профессор _______________ (В.Г. Лубянский)
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 104.
Ситуационная задача 1
У больного, 42 лет, за сутки до поступления в клинику отмечались слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания, затем был дегтеобразный стул. Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс - 100 ударов в мин. АД - 100/60 мм рт.ст. В общем анализе крови: Hb – 79 г/л. При срочной гастроскопии обнаружены следы крови в желудке, на задней стенке двенадцатиперстной кишки - язва с кровоточащим сосудом в ее дне. Произведена диатермокоагуляция дна язвы, однако вскоре вновь возникло кровотечение.
· Какова должна быть тактика в этом случае?
Ответ: Срочное оперативное лечение: гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда + свелективная проксимальная ваготомия и дренирующая операция
Ситуационная задача 2
Больной осмотрен на дому врачом “Скорой помощи” через 30 минут после случайного употребления per os около 100 г кислотного электролита. Жалобы на боли в полости рта, глотке, за грудиной, эпигастрии. Рвота с прожилками крови, затрудненное глотание. Общее состояние средней степени тяжести. АД 100/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. Зев гиперемирован. Живот умеренно болезненный в эпигастрии. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
· Ваш диагноз?
· Необходимые лечебные мероприятия на дому у больного?
· Лечение больного в стационаре?
Ответ: 1.Химический ожог пищевода, желудка. 2. Промывание желудка, прием жиро-гормональных смесей, обезболивание. 3 Лечение в токсикологии.
Ситуационная задача 3
У больного У., 40 лет, диагностирован косой перелом обеих костей голени в нижней трети. Наложено скелетное вытяжение за пяточную кость, груз 6 кг. На третий день после травмы измерены обе голени — длина одинаковая. Клинически определяется выстояние центрального отломка кпереди и кнутри. При надавливании отломки довольно легко соприкасаются, но также легко смещаются после прекращения давления.
· Назовите причины смещения и способы его устранения?
· Определите сроки основных этапов лечения этого больного?
Ответ: Закрытый нестабильный перелом костей правой голени с угловым смещением отломков. Причины смещения: повреждение надкостницы и межкостных тканей. Необходимо R-графическое обследование, иммобилизация. Показано оперативное лечение – методом выбора является аппарат Г.А. Илизарова
Зав. кафедрой госпитальной
хирургии, профессор _________________ (В.Г. Лубянский)
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 105.
Ситуационная задача 1
У женщины (парикмахера), 31 год, после вторых родов быстро прогрессирует варикозное расширение вен правой нижней конечности. Страдает ожирением 1-2 степени. Других заболеваний не выявлено. При осмотре врачом диагностировано варикозное расширение поверхностных вен смешанного типа правой нижней конечности, 2-я степень ХВН.
- Какие из факторов имеют значение в этиологии этого заболевания?
- При варикозном расширении вен стенка вены претерпевает какие изменения?
- Специальные методы диагностики?
- Какое лечение следует признать целесообразным для данной больной?
- Что является целью бинтования нижних конечностей в послеоперационном периоде?
- Какие главные нарушения флебогемодинамики обуславливают развитие синдрома ХВН?
Ответ: Предрасполагающие (наследственность, количество беременностей и родов, климактерический период) и производящие (длительные ортостатические нагрузки на ноги, ожирение, нарушение функции кишечника). Отмечаются структурные изменения эластических мышечных и коллагеновых волокон с исходом в флебосклероз, гипоплазия или аплазия венозных клапанов. Необходимо провести ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, при необходимости рентгенофлебографию. Флебэктомия большой подкожной вены на правой ноге по Троянову, Тренделенбургу, Бэбкокку. Уменьшение риска флеботромбоза за счет увеличения скорости кровотока по глубоким венам и профилактика подкожных гематом после операции.Патологические рефлюксы по подкожным, перфорантным и глубоким венам пораженной конечности.
Ситуационная задача 2
Мужчина, 70 лет, последние полгода отмечает затрудненное прохождение пищи по пищеводу. На фоне полного здоровья сначала стала плохо проходить твердая пища, а затем и жидкая пища. Похудел на 20 кг. В последний месяц появилась осиплость голоса. При рентгенологическом исследовании пищевода с контрастным веществом на границе верхней и средней трети пищевода определяется дефект наполнения “изъеденным” контуром, протяженностью 8-10 см.
- Наиболее вероятный диагноз?
- В данном случае осиплость голоса, как симптом, может быть обусловлена, чем?
- Какое исследование нужно прежде всего предпринять для уточнения диагноза'?
- Какой наиболее оправданный вариант лечение данном случае?
Ответ: Опухоль пищевода. Прорастание в гортань. R-скопия, ФГДС. Гастростомы.
Ситуационная задача 3
Во время профилактического осмотра новорожденных в роддоме обнаружена девочка, родившаяся в ягодичном предлежании, у которой отмечены ограничения отведения бедер и симптом “соскальзывания” головок обеих бедер.
- Вам необходимо поставить диагноз и наметить план лечения?
Ответ: Дисплазия тазобедренных суставов, двухсторонний врожденный вывих бедра. Необходима УЗИ – диагностика тазобедренных суставов, консультация ортопеда. План лечения: «широкое пеленание». После оценки тяжести патологии тазобедренных суставов для снятия аддукторного спазма – отводящие шины, ЛФК с разведением бедер, тепловые процедуры, физиолечение,ЛФК, под наблюдением ортопеда
Зав. кафедрой госпитальной
хирургии, профессор _______________ (В.Г. Лубянский)
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 106.
Ситуационная задача 1
Мальчик, 7 лет, доставлен в приемное отделение через 18 ч. от начала заболевания. Появились боли в эпигастрии, которые через 4 часа переместились в правую подвздошную область, 2 раза была рвота съеденной пищей. При обследовании: состояние удовлетворительное, температура тела 37,4С. При пальпации определяется мышечное напряжение и резкая болезненность в правой подвздошной области, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови: Hb –123 г/л, лейкоциты –8,8х109/л, СОЭ – 23 мм/ч, эозинофилы –2%, базофилы –0%, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 57%, лимфоциты – 26%, моноциты – 7%.
· Ваш предварительный диагноз?
· Дифференциальный диагноз?
· Лечебная тактика?
· Каков объем лечебных мероприятий?
Ответ: 1. Острый аппендицит. 2.Мезаденит, кишечная колика, пиелонефрит 3. Экстренное оперативное лечение. 4.Классическая или видеолапаросокпическая аппендектомия.
Ситуационная задача 2
У больной, 68 лет, в молочной железе выявлена опухоль размером 7 см, кожа над ней изъязвлена, сосок втянут, деформирован, увеличены множественные лимфоузлы в подмышечной области. Больную беспокоят боли в спине. При рентгенографии позвоночника обнаружена деструкция 4-5 поясничных позвонков.
· Укажите стадию заболевания?
· Пути распространения метастазов?
· Если вы решите, что возможно проведение оперативного вмешательства, то какой вид оперативного вмешательства выберете?
· Дальнейшее наблюдение за больной?
· Ранняя диагностика рака молочной железы и профилактика?
Ответ: Рак молочной железы (Т3N2M1).
Метастазирование(подключичное, парастернальное, подмышечное, позвоночное, средостения).
Паллиативная мастэктомия
Комбинированная(лучевая, цитостатимки) терапия.
Иммобилизация позвоночника (корсет).
Ситуационная задача 3
С поля боя военнослужащий М.Т., 23 лет, доставлен на носилках попутным транспортом на МПП с диагнозом: огнестрельное ранение живота. При осмотре сознание спутанное, заторможен, пульс 120 уд/мин, АД 70/60 мм рт.ст. Живот доскообразный, в дыхании не участвует, повязка пропитана кровью.
· Поставьте предварительный диагноз.
· Определите объем медицинской помощи на МПП и последующих этапах медицинской эвакуации.
· Возможные осложнения?
· Предварительный прогноз?
Ответ: 1. Проникающее огнестрельное ранение брюшной полости с повареждением полого органа. Траматический, геморрагический шок. 2. Объем медицинской помощи на МПП: временная остановка кровотечения, противошоковые меропириятия. На госпитальном этапе – оперативное лечение, интенсивная терапия. 3. Возможно полиорганная недостаточность
Зав. кафедрой госпитальной
хирургии, профессор _________________ (В.Г. Лубянский)
Утверждаю
Проректор по УР АГМУ
__________(И.Е. Бабушкин)
ЗАДАНИЕ 107.