Оценка функционального состояния почек
Для оценки функций почек используют следующие методы исследования:
Исследование мочи (концентрационной функции);
Биохимические (определение сывороточного уровня креатинина, мочевины, калия, натрия и других электролитов);
Клиренсовые методы (определение скорости очищения от креатинина и некоторых других веществ);
Нагрузочные тесты (пробы на концентрирование и разведение мочи, проба с нагрузкой белком, хлоридом аммония, глюкозой);
Радиоизотопные исследования (радиоизотопная ренография, сцинтиграфия).
Методики с введением контрастных веществ (внутривенная урография, хромоцистоскопия) позволяют выявить отсутствие или отставание выведения контраста одной из почек, что может влиять на выбор лечебной тактики. Большое значение имеет определение размеров почек с помощью УЗИ.
Важнейшей функцией почек является азотвыделительная. В клинике азотвыделительную функцию контролируют по уровню креатинина и мочевины крови. В норме содержание креатинина в сыворотке крови, определяемое по реакции Яффе (с пикриновой кислотой) составляет до 120 мкмоль/л (до 1,2 мг%); мочевины - до 8,3 ммоль/л. Содержание остаточного азота в крови в настоящее время определяют крайне редко: в тех лечебных учреждениях, где нет возможности определить креатинин. В норме остаточный азот крови составляет до 28 ммоль/л.
Наиболее точно отражает функцию почек содержание креатинина в крови. Эндогенный креатинин постоянно образуется в организме при катаболизме мышечного креатина и креатинфосфата, выделяется почками преимущественно за счёт клубочковой фильтрации, но частично и секретируется эпителием канальцев. Его уровень зависит от мышечной массы (в норме выше у мужчин). Повышение содержания креатинина в крови свидетельствует о снижении функции почек.
Уровень мочевины зависит не только от функции почек и может повышаться при повышенной белковой нагрузке, усиленном распаде белков (гиперкатаболизме) при голодании, онкологических заболеваниях, выраженных воспалительных процессах. Если при этом уровень креатинина крови нормальный, это означает, что функция почек сохранена.
У больного с нефропатией необходимо также оценить скорость клубочковой фильтрации (СКФ). В настоящее время СКФ принято определять либо по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга), либо по эмпирическим формулам, из которых наиболее адекватной считается формула Кокрофта-Голта.
Для определения СКФ по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга) необходимо знать концентрацию креатинина в плазме крови и моче, а также минутный диурез, рост и вес пациента.
СКФ= [КР мочи] х минутный диурез
[КР крови]
Затем проводится пересчёт на площадь поверхности тела пациента. Для получения достоверных результатов исследование проводится на фоне адекватной водной нагрузки (минутный диурез должен быть 1-2,5 мл/мин), вне физической нагрузки и приёма препаратов, влияющих на величину СКФ (циметидин, и-АПФ). В связи с тем, что креатинин частично секретируется эпителием почечных канальцев, и по мере повышения концентрации его в крови секреция возрастает, возможно небольшое завышение уровня СКФ у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН).
Для определения СКФ по формуле Кокрофта-Голта необходимо определение уровя креатинина в сыворотке крови, знание возраста, массы тела и пола пациента.
СКФ = [140 - возраст] х масса тела (кг)
0,814 (муж) х [КР крови (ммоль/л)]
0,85 (жен)
В некоторых ситуациях, не учтённых при разработке индексов, определение СКФ по формуле оказывается ненадёжным. К таким состояниям относятся крайнее увеличение или уменьшение мышечной массы, необычное питание (вегетарианство или, напротив, повышенное потребление креатина), крайние значения возраста и размеров тела, ожирение или кахексия, заболевания скелетных мышц, пара- или тетраплегия, ампутация конечности, острая почечная недостаточность. В этих случаях рекомендуется оценивать величину СКФ путём определения суточного клиренса креатинина в пробе Реберга.
Суммарная величина клубочковой фильтрации зависит от скорости клубочковой фильтрации в каждом действующем нефроне и от их количества:
СКФcум = СКФнефрона х n (n - число действующих нефронов).
У молодых здоровых лиц СКФ составляет 90-140 мл/минуту. После 40 лет величина СКФ постепенно снижается примерно на 1 % в год, что связано с постепенным уменьшением числа действующих нефронов.
При заболеваниях почек патофизиологическими механизмами снижения клубочковой фильтрации могут являться: снижение почечного кровотока, снижение коэффициента ультрафильтрации, уменьшение фильтрующей поверхности клубочка, обструкция почечных канальцев, трансканальцевая «утечка» фильтрата через повреждённый эпителий канальцев, снижение массы действующих нефронов.
Падение СКФ в каждом отдельно взятом нефроне при сохранении их количества наблюдается только в случае острой почечной недостаточности. Основными причинами «острого» падения СКФ являются снижение почечного кровотока, обструкция канальцев и «утечка» фильтрата через повреждённый эпителий канальцев. Так, например, в ранних стадиях тяжёлого хронического гломерулонефрита снижение СКФ обуславливают снижение коэффициента ультрафильтрации и уменьшение фильтрующей поверхности клубочка вследствие воспаления и экссудации.
Напротив, при любом длительно протекающем заболевании почек в каждом из оставшихся нефронов фильтрация сохранена, но действующих нефронов становится значительно меньше. Поэтому при хронических нефропатиях снижение СКФ является показателем утраты массы функционирующей почечной паренхимы. Принято считать, что уровень СКФ при хронических болезнях почек примерно соответствует проценту оставшихся действующих нефронов.
Например: у больного хроническим гломерулонефритом СКФ составляет 50 мл/мин. Это означает, что число действующих нефронов составляет примерно 50% от должного (нормального) уровня.
Компенсаторные воможности почек настолько велики, что постепенная потеря даже половины действующих нефронов может не сопровождаться никакими клиническими проявлениями, и только при снижении КФ до 40-30 % и ниже в организме происходит задержка продуктов азотистого обмена – креатинина и мочевины. При снижении действующих нефронов до 10% поддержание жизни больного возможно только при помощи заместительной почечной терапии (гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почки). По уровню креатинина сыворотки крови и величине клубочковой фильтрации в нашей стране определяются стадии ХПН, то есть степень нарушения азотвыделительной функции почек (таблица 2). В 2002 г американской ассоциацей нефрологов предложена классификация хронических болезней почек (ХБП), в основу которой положена исключительно величина клубочковой фильтрации, определяемой по формулам Кокрофта-Голта или МDRD (Таблица 3). Стадию хронической болезни почек в настоящее время предлагается указывать в диагнозе. Пример диагноза: Хронический пиелонефрит, неактивная фаза. ХПБ 4. ХПН 2 А ст.
Наличие хронической болезни почек 1-4 стадий является показанием к проведению нефропротективной терапии. Снижение СКФ до 15 мл/минуту, соответствующее 5 стадии хронической болезнью почек, является показанием к началу заместительной почечной терапии (например, гемодиализу). Клинически у больного в этот момент имеются симптомы уремии, а уровень креатинина обычно превышает 0,5 ммоль/л.
Состояние концентрационной функции почек оценивают по уровню относительной плотности мочи в однократном анализе и/или в пробе Зимницкого. Если в общем анализе мочи относительная плотность 1018 или выше, это означает, что контрационная функция почек сохранена (при условии отсутствия глюкозы в моче и массивной протеинурии). В этом случае пробу Зимницкого можно не проводить.
В норме относительная плотность мочи в восьми порциях пробы Зимницкого может быть различной: от 1002 до 1030. Если хотя бы в одной порции мочи относительная плотность ≥1018, это означает, что концентрационная функция почек сохранена. Если максимальная относительная плотность в течение суток меньше 1018 - концентрационная функция почек снижена.
Колебания относительной плотности мочи во всех порциях пробы Зимницкого на уровне 1010 -1012 называют изостенурией (это относительная плотность безбелкового фильтрата плазмы крови, то есть первичной мочи); ниже 1010 – гипостенурией.
Дневной диурез в пробе Зимницкого (с 6 часов утра до 18 часов) в норме составляет две трети от суточного, ночной диурез (с 18 часов до 6 утра) – одну треть от суточного диуреза. При снижении концентрационной функции обычно наблюдается и никтурия: увеличение ночного диуреза.
При хронических нефропатиях взаимоотношения азотвыделительной и концентрационной функций почек таковы, что вначале всегда снижается концентрационная функция. Поэтому если у больного относительная плотность мочи выше 1020, азотвыделительная функция почек является сохранной (однако это необходимо подтвердить, определив уровень креатинина крови).
В оценке функционального состояния почек важнейшее значение имеют уровень креатинина крови, относительной плотности мочи и размеры почек.
Относительная плотность мочи более 1018 в общем анализе мочи или в пробе Зимницкого свидетельствует о сохранной функции почек. Нормальные размеры почек свидетельствуют об отсутствии выраженного склероза. Уровень креатинина крови менее 120 мкмоль/л - свидетельство сохранности азотвыделительной функции почек.
При развитии хронической почечной недостаточности увеличивается уровень креатинина крови (более 120 мкмоль/л), снижается относительная плотность мочи (< 1018) и уменьшаются размеры почек.
Кроме повышения креатинина, о развитии почечной недостаточности свидетельствуют также снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), определенное в пробе Реберга или по формуле Кокрофта-Голта, повышение мочевины, остаточного азота.