Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова
Жалобы при поступлении
При поступлении больной предъявлял жалобы на боль в левом тазобедренном суставе, невозможность активных движений.
Жалобы на момент курации
На момент курации больной жалоб не предъявлял.
Anamnesis morbi
Травма получена 18 ноября 2003 года, когда больной поскользнулся на рабочем месте, упал и ощутил острую боль в левом тазобедренном суставе. Бригадой «Скорой медицинской помощи» был доставлен в приемный покой ОКБ с диагнозом: чрезвертельный перелом левого бедра. Осмотрен травматологом и госпитализирован в 16 отделение.
Anamnesis vitae
Родился 1.01.1954 года в г. Бресте. До 1 года находился на грудном вскармливании. В детском и юношеском возрасте рос и развивался нормально. Закончил 11 классов. В 1989 году переехал в Рязанскую область и женился. В браке имеет дочь.
Вредные привычки: потребление алкоголя, табака, наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, грипп, аппендэктомия в 1960 году.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
В семье заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом и венерическими заболеваниями не было.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, в пространстве и времени ориентирован.
Кожные покровы и видимые слизистые обычного цвета. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца выслушивается правильный двухчленный ритм. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диспепсических расстройств нет. Мочеполовая система без патологии. Эндокринных нарушений нет. Нервная система и органы чувств без патологии.
Status lokalis
Левая нога лежит на шине Белера. При осмотре конечности выявлено: кожные покровы нормальной температуры, обычной окраски, отеков нет. Через надмыщелковую область проведена спица и наложено скелетное вытяжение массой 6 кг. Конечность ротирована кнутри.
Расчет массы груза: вес груза равен 1,5 десяткам веса больного плюс 2 кг на каждый сантиметр смещения, т.е. 7,5+1=8,5 кг.
Через 3 суток груз уменьшают до 1 десятка веса больного.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, данных объективного исследования предварительный диагноз: чрезвертельный перелом левого бедра.
План обследования больного
1. Рентгенограмма верхней трети левого бедра с захватом левого тазобедренного сустава,
2. Общий анализ крови,
3. Общий анализ мочи,
4. Анализ крови на глюкозу,
5. ЭКГ.
6. Кровь на алкоголь,
7. Анализ крови на ВИЧ,
8. Анализ крови на RW.
Результаты обследования больного
1. Рентгенограмма верхней трети левого бедра с захватом левого тазобедренного сустава: определяется оскольчатый чрезвертельный перелом с небольшим смещением на ширину коркового слоя кнаружи и ротацией малого вертела.
2. Общий анализ крови:
эритроциты 3,6*1012
гемоглобин 40 г/л
лейкоциты 9,1*1012
3. Общий анализ мочи:
плотность 1022
белок 0
4. Анализ крови на глюкозу: 5,6 ммоль/л
5. ЭКГ: синусовая тахикардия, вертикальное положение ЭОС.
6. Кровь на алкоголь: этанол в крови не обнаружен
7. Антител к ВИЧ не обнаружено
8.RW-отрицательна.
Заключительный клинический диагноз
Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.
Обоснование диагноза
Диагноз поставлен на основании анамнеза заболевания, клинической картины заболевания (боли в области левого тазобедренного сустава, положение наружной ротации, невозможность внутренней ротации и активных движений, симптом прилипшей пятки) и данных рентгенологического исследования.
Этиология
Чрезвертельные переломы чаще встречаются у пожилых людей. Причиной чрезвертельного перелома служит большая нагрузка на область большого вертела, чаще всего это падение. Сила травмирующего агента может быть и небольшой, так как повреждение наступает на фоне старческого остеопороза.
Лечение
Выполнена блокада места перелома Sol. Novocaini 0,5%-40ml. Под местной анестезией Sol. Novocaini 0,5%-20 ml проведена спица через надмыщелковую область для скелетного вытяжения. Дана внутренняя ротация левого бедра на вытяжении. Повешен груз в 8,5 кг.
Дневник
26.11.2003г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны в норме. ЧСС 85 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. По органам без патологии. Больному снижен груз до 6 кг.
1.12.2003г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны в норме. ЧСС 83 удара в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Диурез и физиологические отправления в норме. Лечение продолжается.
3.12.2003 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. По органам без патологии. ЧДД 16 в минуту. ЧСС 79 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. Рекомендовано продолжение лечения.
5.12.2003 г. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дыхание везикулярное. ЧДД 18 в минуту. Сердечные тоны в норме. ЧСС 82 в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст. По органам без патологии. Продолжение лечения.
Прогноз для жизни
Скелетное вытяжение прекращают через 6-8 недель. Дальнейшее ведение больных может быть двояким: можно наложить кокситную гипсовую повязку до 2,5-3,5 месяцев, разрешив больному дозированную нагрузку на ногу, или проводить функциональное лечение. Трудоспособность при чрезвертельных переломах восстанавливается через 3-6 месяцев.
Прогноз для жизни благоприятный.
Эпикриз
Больной Кочергин Олег Вениаминович 49 лет находится в 16 отделении с диагнозом: оскольчатый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. При поступлении была проведена блокада места перелома, наложено скелетное вытяжение за надмыщелковую область левой бедренной кости. Проводится работа на вытяжении - увеличение отведения, внутренняя ротация. После рентгеновского контроля было произведено убавление груза до 6 кг. В настоящее время состояние удовлетворительное, вытяжение. По органам без патологии. Лечение продолжается.
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова.
Кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ.
Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Назаров Е.А.
Преподаватель: ассистент, к.м.н. Фокин И.А.
История болезни