Заключительный эпикриз
1. Детская краевая клиническая больница, детское инфекционное
отделение – I, номер истории болезни - 1493
2. Чужмаков Владислав Евгеньевич 1 год 9 месяцев, поступил 15.05.2007 г., выписан
20.05.2007 г. с диагнозом: острый обструктивный бронхит.
Заболел 10 мая 2007 года, когда на фоне острой респираторной вирусной
инфекции у него появился насморк, снижение аппетита, беспокойство,
беспричинный плач, приступообразный сухой кашель, вечером возникла
экспираторная одышка. На третий день заболевания стала туго отходить вязкая
мокрота, слизисто-серозного характера, вечером повысилась температура тела до
37,8°С.
15.05.2007 года больной был направлен в детское инфекционное отделение
Ставропольской краевой клинической больницы для прохождения обследования и
лечения.
Основные жалобы: - кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда
приступообразного характера, на третий день стала туго
отходить вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве;
- хрипы, сухие, свистящие, слышимые на расстоянии, появляются
на фоне кашля, ближе к вечеру;
- одышка экспираторного характера, появляется на фоне кашля
вечером;
Состояние ребенка: средней тяжести.
Результаты дополнительных методов исследования:
Общий анализ крови
эритроциты 5*10 12 /л
гемоглобин 128 г/л
тромбоциты 150* 109 /л
лейкоциты 10*10 9 /л
эозинофилы 1%
палочкоядерные 2 %
сегментоядерные 37 %
лимфоциты 49 %
моноциты 10 %
СОЭ 15 мм/ч
Биохимический анализ крови
сывороточное железо 15 мкмоль/л
мочевина 8,8 ммоль/л
креатинин 10 мкмоль/л
мочевина 8,8 ммоль/л
общий билирубин (весь непрямой) 45 мкмоль/л
глюкоза 1,1 ммоль/л
калий 6,6 ммоль/л
кальций 0,3 ммоль/л
натрий 138 ммоль/л
Общий анализ мочи
цвет светло-жёлтый
удельный вес 1008 г/л
прозрачная
сахар отрицательный
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эпителий плоский 2-3 в поле зрения
Копрограмма
Нейтральный жир:+++
Окончательный клинический диагноз:
основное заболевание: острый обструктивный бронхит
Подтверждается данными анамнеза заболевания: кашель появился в начале заболевания, сухой, иногда приступообразного характера, на третий день стала отходить вязкая, прозрачная мокрота в небольшом количестве, одышка экспираторного характера и сухие, свистящие хрипы, слышимые на расстоянии, появляются на фоне кашля, ближе к вечеру; грудная клетка симметрично вздута, сглаженность межреберных промежутков, дыхание свистящее, шумное, выдох затруднен, продолжительный, наблюдается экспираторная одышка; при перкуссии: над всей поверхностью легких определяется коробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, над всей поверхностью легких выслушиваются сухие свистящие хрипы, преимущественно на выдохе, разнокалиберные рассеянные влажные хрипы в небольшом количестве, изменяются при кашле, отношение вдоха к выдоху 1:3; изменениями на рентгенограмме: вздутие легких, усиление бронхососудистого рисунка, инфильтрация корней легких; изменениями в общем анализе крови (сегментоядерные нейтрофилы 37 %, СОЭ 10 мм/ч;
осложнения: нет
сопутствующие заболевания: нет
Особенности заболевания:
Заболевание протекает по классическому типу.
Проведено лечение:
1. Режим полупостельный
2. Диета, обогащенная витаминами и молочно-растительная диета
3. Обильное питье
4. При повышении температуры тела выше 38,5°С:
- парацетамол в сиропе 1 ч.л.
6.Отхаркивающие средства, муколитики:
-эреспал по 1 столовой ложке сиропа 3 раза в день до еды
- алтейный сироп по 1 чайной ложке 4 раза в день, предварительно
развести в ¼ стакана теплой воды в течение 10 дней
5. Противовирусные средства
- афлубин по 1 капле 3 раза в день – 7 дней
6. Антибактериальной терапия:
- биопарокс - 4 ингаляции через рот и 4 ингаляции через каждую
ноздрю 3 раза в сутки.
7. Бронхолитики:
- ингаляции с беротеком по 1 дозе на ингаляцию 2 раза в день
8. Средства симптоматической терапии:
- називин 0,025% в каждую ноздрю по 2 капли 3 раза в день
9. Профилактика дисбактериоза:
- линекс по 1 капсуле 3 раза в день
Результаты проведённого лечения:
На фоне проведённого лечения наступило полное выздоровление.
Рекомендуемое лечение:
ü санаторно-курортное лечение;
ü «Альгирем» по 2 чайных ложки в день в течение 10-15 дней, в осенний и зимний период, а также витаминный комплекс в сочетании с адаптогеном и биогенным стимулятором «Витамакс для детей»
Рекомендуемые методы исследований и осмотры специалистами:
диспансерное наблюдение (IIб группа здоровья):
ü наблюдение участковым педиатром – не менее 4 раз в год;
ü наблюдение ЛОР-врачом и стоматологом – 2 раза в год;
ü другими специалистами по профилю патологии – по показаниям.
методы исследования:
ü анализ крови и мочи – 2 раза в год;
ü иммунограмма – при постановке на учет и далее по показаниям.
Снятие с диспансерного учета проводится не ранее, чем через 2 года отсутствия повышенного уровня заболеваемости.
http://www.medicus.stavgid.com
Подпись: