Нет данных по спирометрии, по исследованию ФВД с пробой

Клинический диагноз:

Основной: Эндогенная инфекционно-зависимая бронхиальная астма, тяжелое персистирующее течение в фазе средней степени обострения.

Осложнения основного: Дыхательная недостаточность I ст.

Сопутствующий: Хронический обструктивный бронхит средней степени тяжести в фазе ремиссии.Полипозный риносинусит. ИБС: стенокардия напряжения 2ф.к. Постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, НК 1 ст. Артериальная гипертония 3 ст., 2 ст. риска. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, нестойкая ремиссия. C-r левой молочной железы, состояние после радикальной мастэктомии в 2007г.

Обоснование основного диагноза

Эндогенная (инфекционно-зависимая) бронхиальная астма :

1. Наличие клинико-инструментальных признаков обратимой бронхиальной обструкции:

· жалобы на

1. Приступы удушья, возникающие 2-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а также 2-3 раза ночью, купировала ингаляциями Атимоса, для облегчения состояния принимала вынужденное положение (ортопноэ)

2. Периодическая одышка смешанного характера при обычной для нее физической нагрузке,заложенность в груди

3. Кашель: приступообразный, надсадный, с вязкой, трудноотделяемой, скудной, густой,слизисто-гнойной мокротой желто-зеленого цвета

· данные объективного обследования осмотра: вынужденное положение, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, признаки эмфиземы(см.далее), дистанционные хрипы;

· данные физикального обследования: признаки эмфиземы(см.далее) , сухие рассеянные дискантовые хрипы;

· Нет данных по спирометрии, по исследованию ФВД с пробой

На основании жалоб, указывающих на связь БА с персистирующей респираторной инфекцией (полипозный риносинусит и наличия ХОБ на фоне курения в анамнезе)

Основные жалобы:

2. Периодическая одышка смешанного характера при обычной для нее физической нагрузке,заложенность в груди

Дополнительные жалобы:

1. Заложенность носа, периодические вязкие выделения из носа зеленоватого цвета

2. Головная боль давящего характера средней интенсивности в лобной области, облегчается в покое после массажа этой области или после приема 1 таблетки «Спазмалгона»

3. Общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потеря в весе до 6 кг в течение 4 месяцев

лабораторных признаков инфекционно-воспалительного процесса: общий анализ крови - лейкоцитоз,увеличение содержания нейтрофилов, биохимический анализ крови (протеинемия, СРБ), анализ мокроты (наличие большого количества лейкоцитов и кокков свидетельствует об инфекционно-воспалительном процессе)

-на основании наличия очагов инфекции верхних дыхательных путей, носоглотке (риносинусит полипозный) а также наличия S-образного искривления носовой перегородки

-данных по пальпации грудной клетки (безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание над симметричными участками легких спереди, с боков и сзади ослаблено. Бронхофония ослаблена), по аускультации (дыхание жесткое, рассеянные полифонические сухие хрипы, лучше слышатся на выдохе), по перкуссии сравнительной( коробочный звук), дыхание через рот, присутствует заложенность носа, дыхание неглубокое,смешанное,во время приступа участие вспомогательной мускулатуры. ЧД 20. Надключичные ямки выражены.Подключичные ямки не выражены.топографической(Нижние границы легких опущены, их подвижность ограничена, расширение полей Кренинга), что характерно для эмфиземы

Тяжелое персистирующее течение в фазе средней степени обострения

Тяжелая персистирующая бронхиальная астма , т.к постоянное наличие симптомов заболевания.

Ночные приступы удушья становятся частыми, нарушается сон и существенно снижается физическая активность пациента. Приступы удушья, возникающие 2-5 раз днем при незначительной физической нагрузке и в покое, а также 2-3 раза ночью, купировала ингаляциями Атимоса, для облегчения состояния принимала вынужденное положение (ортопноэ)

При среднетяжелом обострении отмечаются нарастание симптомов, в т.ч. ночных, снижение функции легких, увеличение потребности в короткодействующих β2-агонистах. Физическая активность ограничена, экспираторная одышка нарастает, речь сохранена,ЧД увеличена, при приступе удушья задействуется вспомогательная мускулатура, сухие хрипы преимущественно в течение всего выдоха, пульс 90, SaO2 % 94

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Включает 5 препаратов и более:

Режим – палатный

Диета - стол №10

Rp.: AerosolumBeclometasoni N.1

D.S. по 3 ингаляции в сутки.

Rp.: Sol. Natriichloride 0,94 - 400,0

Euphyllini 2,4% - 10,0

Da signa: в/в капельно 2 раза в день.

Rр.: TabulettamPrednisoloni0,005