Эталон ответа к задаче №11
8. Бронхиальная астма, легкое течение, период обострения. ОРВИ. Острая крапивница (медикаментозная). Аллергический ринит.
9. У девочки выявлена эозинофилия в гемограмме и в мазке из носа, что указывает на аллергический характер воспаления слизистой бронхов и носа. Функция внешнего дыхания (ФВД) вентиляционная снижена по обструктивному типу (в норме ОФВ1 более 85%, а индекс Тиффно более 80% от должных величин). Необходимо в динамике исследовать ФВД (спирография, пикфлоуметрия) и определить суточные колебания бронхопроводимости, провести пробу с бронхолитиками, иммунограмму.
10. На догоспитальном этапе необходимо было усилить базисную терапию (ингаляции кромогликата натрия 1 мг (2 вдоха 3 раза), дополнить лечение ингаляционными бронхолитиками (беротек 400 мкг, 1 вдох 3 раза за 20 минут до ингаляции интала). Эуфиллин не назначать. Аспирин часто усиливает обструктивный синдром у больных астмой, поэтому в качестве жаропонижающего средства назначить парацетамол. Для решения вопроса о назначении антибактериальной терапии необходимо было дальнейшее наблюдение больной.
11. На госпитальном этапе:
а) отменить ацетилсалициловую кислоту, назначить антигистаминные препараты в возрастной дозировке внутримышечно, сделать очистительную клизму, внутрь – активированный уголь или полифепан;
б) проводить базисную терапию астмы (на фоне гипоаллергенной диеты):
- ингаляции интала 1 мг (2 вдоха 3 раза через спейсер) через 15-20 минут после ингаляции беротека 400 мкг (1 вдох 3 раза);
- ингаляции с раствором Рингера 4 раза в день;
- в нос 5%-я аминокапроновая кислота 2 капли 3 раза в день.
12. Группа здоровья 3.
13. Диспансеризация неэффективная. Девочка не наблюдается у пульмонолога. Два раза в год она должна быть осмотрена ЛОР-врачом и стоматологом.
14. Врач приемного покоя не должен был в присутствии родителей обсуждать эффективность терапии на догоспитальном этапе. Нарушен принцип «врач-родители».
ЗАДАЧА №68
Мальчику 11 лет. Матери ребенка 36 лет, болела туберкулезом (5 лет назад снята с учета), отцу 43 года, страдает поллинозом. С рождения на искусственном вскармливании. В 6 месяцев ребенку был поставлен диагноз «детская экзема». Последние 2 года высыпания на коже появляются 3-4 раза в год. За последний год 5 раз перенес ОРЗ. Мальчик переболел краснухой в возрасте 3 года, в 10 лет корью и пневмонией; год назад установлен диагноз «хронический тонзиллит». Осмотрен педиатром, дерматологом, ЛОР-врачом за год 2 раза.
При осмотре кожные покровы смуглые, сухие; на лице, шее, в области складок – пигментация светло-коричневого цвета. На этом фоне на сгибательных поверхностях конечностей, заднебоковых поверхностях шеи, на тыле кисти, в локтевых и подколенных сгибах наблюдается лихенификация, единичные экскориации и геморрагические корочки. Общая площадь поражений кожи составляет менее 5%. Симптом «грязных локтей». Беспокоит умеренный зуд кожи. Дермографизм белый. Слизистые оболочки полости рта темно-розовые, на деснах темная кайма. Катаральных симптомов нет. Гипертрофия небных миндалин III ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД – 20 в 1 минуту, ЧСС – 88 в 1 минуту, АД – 84/52 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, 1 раз в сутки. Мочится хорошо.
Больной осмотрен заведующим отделением, которая в присутствии матери сделала замечание лечащему врачу в неполном обследовании больного.
Задание:
9. Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
10. Оцените данные дополнительных методов исследования.
11. Определите врачебную тактику, какие еще необходимы дополнительные исследования?
12. Назначьте лечение.
13. Оцените критерии здоровья. Определите группу здоровья.
14. Проведите оценку эффективности диспансеризации. Какие мероприятия и в какие сроки должны были быть проведены в рамках диспансеризации?
15. Оцените действия врачей с точки зрения медицинской деонтологии.
Дополнительные исследования к задаче №68:
Общий клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Эритроциты | 3,2 | *1012/л |
| Гемоглобин | г/л | |
| Гематокрит | 0,34 | л/л |
| Цветовой показатель | 0,81 | ед. |
| Ретикулоциты | % | |
| Тромбоциты | *109/л | |
| Лейкоциты | 8,1 | *109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | % | |
| Эозинофилы | % | |
| Базофилы | % | |
| Лимфоциты | % | |
| Моноциты | % | |
| СОЭ | мм/ч |
Биохимическое исследование
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Глюкоза капиллярной крови | 3,1 | ммоль/л |
Биохимическое исследование
| Показатель | Результат | Единица измерения |
| Общий белок | г/л | |
| Креатинин | мкмоль/л | |
| Мочевина | 15,9 | ммоль/л |
| Холестерин | 7,5 | ммоль/л |
| β-липопротеиды | усл.ед. | |
| Билирубин общий | 6,8 | мкмоль/л |
| - прямой | 0,7 | мкмоль/л |
| - непрямой | 6,1 | мкмоль/л |
| АсАТ | 0,33 | ммоль/(л*ч) |
| АлАТ | 0,15 | ммоль/(л*ч) |
| Калий | 5,2 | ммоль/л |
| Кальций общий | 2,8 | ммоль/л |
| Кальций ионизированный | 1,23 | ммоль/л |
| Натрий | ммоль/л | |
| Хлориды | ммоль/л | |
| Фосфор неорганический | 1,6 | ммоль/л |