Vii. объективное обследование
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: _________________
2. Возраст: 40лет (05.12.1972)
3. Место работы, профессия: Швейная фабрика, швея
4. Место жительства: ________________
5. Дата и время поступления в стационар: 06.04.2013 в 5:30
6. Кем направлена: СМП
7. Диагноз направившего учреждения: апоплекия яичника слева
8. Диагноз при поступлении в стационар: гидросальпинкс слева, разрыв кисты яичника (?)
9. Заключительный клинический диагноз:
Основной: Гидросальпинкс слева больших размеров с перекрутом. Сопутствующий: Отягощённый акушерский анамнез. 2 рубца на матке. Нарушение жирового обмена 3 степени. Бронхиальная астма, аллергическая форма.
10. Экстренная операция: 6.04.2013 6:55 – 7:35 Лапаротомия. Удаление придатков слева. Эндотрахеальный наркоз НЛА+N2O:О2
11. Побочные действия лекарств: нет.
12. Исход заболевания: Находится на лечении.
II. ЖАЛОБЫ
Жалобы на резкие, схваткообразные боли внизу живота, больше слева.
III. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Несколько месяцев назад у пациентки появились периодические тянущие боли внизу живота, больше слева при движении. К врачу не обращалась, обследование не проходила, самостоятельно не лечилась. 6.04.2013г. в 4:30 пациентка проснулась от нестерпимой, резкой боли внизу живота, больше слева, вызвала СМП и была госпитализирована в _________________ с диагнозом Апоплексия яичника слева.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, 37 лет страдает бронхиальной астмой, аллергической формой. Операции – 2 кесарева сечения (1994г. и 2009г.), гемотрансфузии не выполнялись. Наследственный анамнез не отягощен. Аллергических реакций на медикаменты нет. Аллергия на шерсть животных. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Инфекционный гепатит, венерические заболевания и туберкулез отрицает.
V. АКТИВНЫЙ РАССПРОС О СОСТОЯНИИ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ
Система органов дыхания
Одышки нет. Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.
Система органов пищеварения.
Жалоб не предъявляет. Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты, рвоты, нет. Стул обычный, регулярный.
Система органов мочевыделения
Жалоб нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная.
Опорно-двигательная система
Боли в конечностях и суставах отрицает. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет.
Эндокринная система
Вес: 70 кг, рост: 160 см. ИМТ= 43. Ожирение 3 степени. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух и зрение в норме.
VI. АКУШЕРСКО – ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Менструальная функция: менархе в 14 лет, месячные установились сразу, характер менструального цикла 28 по 5 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Дата последней менструации 31.03.2013.
Возраст начала половой жизни – 18 лет. Состоит в браке. Живет регулярной половой жизнью. Пользуется барьерной контрацепцией. В 1994 г. первая беременность и роды – кесарево сечение (причина: крупный плод, бронхиальная астма), 1996г. и 1998г. – вакуум – аспирация, в 2009 г. – роды – кесарево сечение (причина: бронхиальная астма, возраст 36 лет). В последний раз пациентка проходила осмотр гинеколога 3 года назад.
VII. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 160 см, вес 70 кг. ИМТ= 43.
Сердечно-сосудистая система: Пульс симметричный, частота 80 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 130/80 мм рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот мягкий, болезненный в гипогастрии, больше слева, перитонеальные симптомы в гипогастрии слева слабоположительны. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы не изменены. Бартолиневы железы не изменены. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений.
In speculum: слизистая влагалища ярко-розовая. Шейка матки конической формы, чистая. Выделения слизистые.
Per vaginum: влагалище узкое. Своды свободные, глубокие, задний свод болезненный. Шейка матки конической формы, сохранена, центрирована, плотная. Наружный зев закрыт. Тело матки в положении anteversio - flexio, нормальных размеров, с четкими контурами, обычной консистенции, умеренно подвижная, безболезненная, грушевидной формы.
Придатки справа: не пальпируются
Придатки слева: пальпируется образование без четких контуров резко болезненное при пальпации 7-8 см
Смещение за шейку матки влево и вправо болезненное. Крестцово – маточные связки не изменены. Параметрий без изменений.