Vii. объективное обследование
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: _____________
2. Возраст 56 лет (13. 01. 57)
3. Место работы, профессия: не работает
4. Место жительства: _____________
5. Дата и время поступления в стационар: 18. 02. 2013 11.00
6. Кем направлена __________________
7. Клинический диагноз:
Основной: Рецидив пролапса тазовых органов (полное выпадение матки, элонгация шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле III ректоцеле II степени), старый разрыв промежности.
Осложнение: Хронический цистит.
Сопутствующие: Узловой зоб I степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:Пациентка жалуется на боль в области промежности.
ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ:Жаловалась на дискомфорт в области промежности, боль и ощущение тяжести внизу живота, частое мочеиспускание, запоры.
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Пациентка считает себя больной около 20 лет, когда у нее появилось чувство тяжести внизу живота и ощущение инородного тела в промежности. Она обратилась в женскую консультация по месту жительства, откуда она была направлена в стационар, где ей была сделана пластика влагалища. После операции женщина почувствовала себя лучше, но через некоторое время тяжесть внизу живота и ощущение инородного тела в области промежности появились снова. Заболевание с течением времени прогрессировало пока не появилось полное выпадение матки. Пациентка обратилась в женскую консультацию. После обследования была направлена в ______________ для оперативного лечения. 19.02.2013 выполнена операция: Кольпотомия передняя, задняя. Манчестерская операция. Тотальный пролифт «Джонсон». Плекация крестцово-маточных связок. Пластика промежности, леваторов.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Операции и гемотрансфузии не выполнялись. Наследственный и аллергологический анамнез не отягощен. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Инфекционный гепатит, венерические заболевания и туберкулез отрицает.
V. АКТИВНЫЙ РАССПРОС О СОСТОЯНИИ ОСНОВНЫХ СИСТЕМ:
Система органов дыхания
Одышки нет. Боли в грудной клетке нет. Кашель, отделение мокроты не отмечает. Носовых и легочных кровотечений нет.
Сердечно-сосудистая система
Болей в области сердца не отмечает. Одышки, перебоев в работе сердца нет. Отеков нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит, насыщаемость обычные. Тошноты,рвоты нет. Жалуется на запоры.
Система органов мочевыделения
Жалуется на частое мочеиспускание с небольшим количеством мочи и боли внизу живота.
Опорно-двигательная система
Боли в конечностях и суставах отрицает. Суставы нормальной конфигурации. Ограничение движения в суставах нет.
Эндокринная система
Вес: 66 кг, рост: 160 см. Развитие по женскому типу обычное, волосяной покров умеренный.
Нервная система, органы чувств
Сознание ясное, сон нормальный. Слух в норме. Зрение снижено.
VI. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
· Менструальная функция: менархе в 14 лет, месячные установились сразу, характер менструального цикла 28 по 5-7 дней, менструации слабо болезненные, умеренные. Менопауза в 49 лет.
· Возраст начала половой жизни – 18 лет. Было 2 беременности, которые закончились родами в 1977 и 1980 годах. Беременности проходили нормально, в родах был разрыв промежности.
· Около 20 лет страдает пролапсом тазовых органов. В 1993 году была сделана пластика влагалища.
VII. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Общий осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. На нижних конечностях видны варикозно расширенные вены. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Склеры не изменены. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены. Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен. Рост 160 см, вес 66 кг.
Сердечно-сосудистая система:Пульс симметричный, частотой 76 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные; соотношение тонов не изменено. Артериальное давление 120/70 мм.рт.ст.
Дыхательная система: Тип дыхания - грудной. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка эластичная, безболезненная. Дыхание везикулярное.
Пищеварительная система: Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система: В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы не изменены. Бартолиновы железы не изменены. Имеется полное выпадение матки, элонгация шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле III степени, ректоцеле II степени.
In speculum:
Слизистая влагалища бледно-розовая. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Выделения слизистые.
Per vaginum:
Своды влагалища уплощены. Тело матки в грыжевом мешке. Шейка матки элонгирована, плотная. Придатки не определяются, область их безболезненна. Смещение за шейку матки безболезненное. Параметрии не изменены.