Ix. обоснование клинического диагноза
ФГБОУ ВПО «МОРДОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕНЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.П.ОГАРЕВА»
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ ПРОФЕССОРА
Н. И. АТЯСОВА
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Карасев Дмитрий Сергеевич
Клинический диагноз:
Ретенция, Дистония 3.8, 4.8 зубов
Выполнил:
студент VI курса 404 группы
Рыськин Василий Анатольевич
Проверил:
к.м.н., Доцент Церковников С.С.
Дата курации: 20.10.15. – 26.10.15.
Саранск 2015
I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Ф.И.О. –Карасев Дмитрий Сергеевич
Год рождения (возраст) –20 лет (15.03.1995)
Место работы – Студент
Домашний адрес –р Мордовия, г Саранск, ул Воинова, дом 26, кв 91
Дата поступления – 19.10.2015
Предварительный диагноз –Дистония неуточненная
Клинический диагноз –Ретенция, Дистония 3.8, 4.8 зубов
II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Главные жалобы:Жалобы на неправильное положение 3.8, 4.8 зубов
Данные опроса
Жалобы, определяющие общее состояние.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, похудание отсутствует.
Кожные покровы и слизистые оболочки.
Кожные покровы обычной окраски, чистые.
Подкожно-жировая клетчатка.
Развитие в пределах нормы. Периферических отеков нет.
Периферические лимфатические узлы.
Увеличения, болезненности, изъязвлений нет.
Опорно-двигательный аппарат.
Ощущение боли в области нижней челюсти. Боли в мышцах, суставах отсутствуют. Боли и затруднения при движении в позвоночнике нет.
Дыхательная система.
ЧДД – 16 в минуту. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 70 уд/мин. АД 120/80 мм рт.ст. Одышки нет. Ощущения перебоев в работе сердца нет. Головная боль и головокружение не беспокоят.
Пищеварительная система.
Аппетит нарушен в связи с временным шинированием. Диспепсических расстройств нет. Вздутия живота нет. Стул регулярный, запора, поноса нет. Примесей слизи, крови, гноя нет. Геморроя нет. Желтухи, кожного зуда нет.
Мочеполовая система.
Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание 6-8 раз в день. Цвет мочи и количество в пределах нормы.
Нервная система.
Память хорошая. Внимание не рассеянное. Сон хороший. Настроение спокойное. Головных боли периодические, без сопутствующих симптомов. Головокружения, шума в голове, обмороков, ощущения слабости в конечностях, нарушения походки нет. Нарушения кожной чувствительности нет. Слух, зрение, обоняние не нарушены.
Эндокринная система.
Нарушения роста, телосложения нет. Ожирения или снижения массы тела нет. Кожа сухая, багровых полос растяжения нет. Цвет кожи не изменен.
III. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Больным себя считает длительно. На рентгенограмме обнаружена ретенция, дистопия 3.8, 4.8 зубов. Направлен к ЧЛХ в МРКБ на удаление 3.8, 4.8 зубов. Госпитализирован в 3 х/о в плановом порядке.
IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesis vitae)
Материально – бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Наличие хронических заболеваний отрицает.
Операции ( варикоцеле, пупочная грыжа 3 года назад). Онковен. заболевания отрицает; наличие вирусного гепатита и сахарного диабета отрицает.
Аллергологический анамнез: Без особенностей
Кровь компоненты крови и кровезаменители не переливали
Реакций на трансфузию не было
Эпидемиологический анамнез За последний месяц за пределы Мордовии, страны не выезжал. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. Заболевания туберкулёзом, вирусными гепатитами, кожновенерическими болезнями, малярией отрицает. За последнюю неделю недоброкачественных продуктов со слов, не употреблял.
V. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
(Status praesens)
Общий осмотр
Общее состояние :удовлетворительное
Т тела :36.8 Сознание– ясное
Положение– активное
Телосложение– правильное Конституция – нормостеник
Питание –нормальное
Кожные покровы – нормальной окраски
Лимфатические узлы - не увеличены
Влажность кожных покровов – нормальная
Периферических отёков нет
Высыпаний нет
Грудная клетка правильной формы
Дыхание везикулярное, хрипов нет ЧДД 16 в мин
Ротовая полость в норме. Печень не увеличена. Язык чистый влажный. Живот мягкий безболезненный.
Асцита нет
Физиологические отправления не нарушены
VI. МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Status localis)
В ротовой полости определяются ретинированные 3.8 4.8 зубы. Открывание рта удовлетворительное. Десна, прилегающая к 3.8 4.8 зубам без признаков воспаления
VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании результатов опроса больного (жалоб, анамнеза настоящего заболевания, анамнеза жизни), при объективном обследовании был поставлен предварительный диагноз: Дистония 3.8, 4.8 зубов
Основной диагноз: Ретенция и дистония 38 и 48 зубов.
VIII. ПЛАН И РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
План:
1. ОАК (Общий анализ крови) от 20.10.15;
2. ОАМ (Общий анализ мочи) от 20.10.15;
3.Рентгенограмма от 19.10.15;
4. Анализ кала на я/г (яйца глист), ц/л(цисты и лямблии) от 20.10.15;
5. Группа крови и резус-фактор от 19.10.15.
Результаты дополнительных методов исследования
1. ОАК. От 20.10.15. Исследование крови: Лейкоциты 9,3 * 10 9/л, гемоглобин- 130 г/л, СОЭ – 15 мм/ч, мочевина – 6,2, креатинин – 0,073 ммоль/л, холестерин – 6,2 ммоль/л, общий белок – 77 г/л, билирубин (общий) – 21,10 ммоль/л. Заключение: Умеренный лейкоцитоз.
2. ОАМ: От 20.10.15. Количество -120, цвет – соломенный, реакция pH – 5, уд. вес – 1013, прозрачность – неполная, белок – нет, сахар – нет, ацетон – нет, желчные кислоты - нет, уробилиноиды – нет, полиморфные эпителиальные клетки – нет, лейкоциты – ед. в поле зрения, эритроциты – ед. в поле зрения, слизь – умеренное количество, бактерий – нет. Заключение: изменений в анализе не выявлено.
3. R-гр. От 19.10.15. Дистония 3.8 4.8 зубов
4. Анализ кала на я/г, ц/л. От 20.10.15. Заключение: Яйца глист, цисты и лямблии не обнаружены.
5. Группа крови и резус-фактор от 19.10.15. I (+).
IX. ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Ретенция и Дистония 38 и 48 зубов. Диагноз поставлен на основе жалоб больного и рентгенограммы
X. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Режим больного: общий
2. Дообследование: Гр.крови, Rh
3. Определение группы крови и резус-фактора.
4. Оперативное лечение: Сложное удаление 3.8, 4.8 зубов
5.Консервативно: С целью обезболивания в п/о периоде : кеторолак – 1мл в/м 2р/д
Операция.