С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

Подострую форму – от болезней, характеризующихся артритом (псевдотуберкулез, иерсиниоз, эпидемический паротит, краснуха, скарлатина и др); от полиартритов (ревматоидного артрита, СКВ, системной склеродермии, псориатического артрита, саркоидоза).

4. Составьте план обследования
ОАК, мочи (в динамике два раза), кал на яйца глистов, БАК (концентрация билирубина, активность АЛТ, АСТ), кровь на Brucellae spp., анализ крови на реакцию Райта, РПГА с бруцеллезным эритроцитарным диагностикумом, реакция Кумбса (в динамике два раза), [проба Бюрне (аллергическая проба) – выполняется на 20 день. Не в этом случае], ЭКГ, УЗИ внутренних органов, РГ позвоночника, суставов. Консультация уролога.

5. Предложите план лечения

Госпитализация.
Длительная (до 6 нед), непрерывная, комбинированная АБ-терапия тетрациклина (0,5 х4 р/сут) со стрептомицином (1,0 х2 р/день в/м), или доксициклин с рифампицином.
Патогенетич.тер.: при выраженности воспалительных изменений – гкс, НПВС, иммунокорригирующие препараты.
(Иногда для специфической десенсибилизации – вакцинотерапию п/к или в/к).

Критерии выписки из стационара: стойкая нормализация температуры и стихание остроты очаговых проявлений болезни. Диспасеризация за реконвалесцентами до 2-х лет.

ЗАДАЧА 40Инфекционный мононуклеоз

Больная З., 24 года, инженер.

Жалобы на общую слабость, недомогание, чувство жара, боли в горле при глотании, болезненность и увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов.

Заболела 6 дней назад, когда появилось недомогание и боли в горле. На следующий день обратилась в поликлинику, где была диагностирована ангина. Лечилась бисептолом, однако температура повысилась до 39°, недомогание усилилось, увеличились подчелюстные лимфатические узлы.

Эпиданамнез: за две недели до заболевания выезжала на работу в сельскую местность, где была в контакте с больным ангиной ребенком.

Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожа чистая. Пальпируются болезненные, подвижные увеличенные (2х1 см) подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы. Миндалины увеличены, гиперемированы, имеется гнойный налёт. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Пульс 108 уд. в 1 минуту, АД – 120/60 мм рт. ст. Язык влажный, обложен слегка у корня белым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и селезёнка пальпируются на 1 см ниже реберной дуги, плотноваты. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание нормальные. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

6) Инфекционный мононуклеоз

7) Заболела 6 дней назад, когда появилось недомогание и боли в горле. Температура повысилась до 39°, недомогание усилилось, увеличились подчелюстные лимфатические узлы.
Эпиданамнез: за две недели до заболевания выезжала на работу в сельскую местность, где в контакте с больным ангиной ребенком. Пальпируются болезненные, подвижные увеличенные (2х1 см) подчелюстные, передне- и заднешейные лимфатические узлы. Миндалины увеличены, гиперемированы, имеется гнойный налёт. Язык влажный, обложен слегка у корня белым налётом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень и селезёнка пальпируются на 1 см ниже реберной дуги, плотноваты. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул и мочеиспускание нормальные. Менингеального синдрома и очаговых симптомов со стороны нервной системы нет.

8) Аденовирусная инфекция, доброкачественный лимфоретикулез, ВИЧ-инфекция, краснуха у взрослых, тифо-паразитарные заболевания (протекают с лихорадкой, полиаденопатией, гапатолиенальный синдром)
При наличии желтухи – вирусный гепатит, иерсиниоз

9) План обследования:

· Картина крови(СОЭ увеличено 20-30 мм/ч; Лимфомоноцитоз; Нейтропения; Появление в крови атипичных мононуклеаров не менее 10% и выявляться в 2 анализах крови, взятых с интервалом в 5-7 суток)

· Серологические реакции(Реакция агглютинации эритроцитов лошади (реакция Гоффа-Бауэра); Реакция агглютинации эритроцитов барана (реакция Пауля-Буннеля); ИФА; НРИФ)

· Молекулярно-генетический анализ(Полимеразная цепная реакция (ПЦР))

5) РЕЖИМ, ДИЕТА

Этиотропная терапия:

Из противовирусных препаратов можно применять: при среднетяжелой и тяжелой формах препараты рекомбинантного интерферона (виферон), индукторы интерферона (циклоферон), иммуномодуляторы с противовирусным эффектом (изопринозин).

Из этиотропных препаратов также используют иммуноглобулин человека против ВЭБ: вводят только в/м.

Патогенетическая терапия:

7) Иммунокоррегирующая терапия: арбидол, циклоферон, полиоксидоний.

8) Противовоспалительная терапия: антигистаминные препараты (Кларитин, Зиртек). В тяжелых случаях с выраженным затруднением носового дыхания, отекомв ротоглотке, при осложнениях со стороны ЦНС, тромбоцитопении назначают ГКС (преднизолон) 3-5 дней;

3) Антибактериальная терапия: в случае бактериальных осложнений (отит, пневмония), резком палочкоядерном сдвиге в анализе крови (макролиды или цефалоспорины).

Симптоматическая терапия:

1) Жаропонижающие средства: парацетамол

2) Местные антисептики: мирамистин, фарингосепт

3) Обработка зева местными антибактериальными препаратами: биопарокс

4) Теплое полоскание: раствор шалфея, ромашки, раствор гидрокарбоната натрия

ЗАДАЧА 41 Рожа эритематозно- булезная

Больная Г., 48 лет, учительница младших классов.

Жалобы на высокую температуру, сильную головную боль, слабость.

Заболела остро вчера утром с внезапного повышения температуры до 39,6˚, потрясающего озноба, мышечных болей, сильной головной боли. Вечером на фоне сохраняющейся температуры у больной появилась тошнота, несколько раз была рвота. Врачом скорой помощи была диагностирована пищевая токсикоинфекция, проведено промывание желудка. От предложенной госпитализации больная отказалась. Ночь спала плохо, появилась боль в правой паховой области. Утром больная заметила покраснение кожи правой стопы и голени, быстро распространившееся на область бедра. Через несколько часов на фоне гиперемированной кожи голени появились пузыри. По-прежнему отмечалась головная боль, слабость, тошнота, позывы на рвоту, повышенная температура.

Эпиданамнез: Свое заболевание больная связывает с потертостью кожи на тыльной поверхности 1-го пальца правой стопы. Работа связана с длительным пребыванием на ногах в холодном, сыром помещении.

Объективно: больная адинамична, на вопросы отвечает односложно. При попытке подняться – сильное головокружение и тупые неинтенсивные боли в правой ноге. В покое болей нет. Пульс 130 уд в 1 мин., ритмичный. АД 105/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. В области правой нижней конечности на тыле стопы, передней и боковой поверхности голени, боковых и задней поверхности бедра яркая эритема с четкими границами, распространяющаяся на ягодичную область. Кожа в области эритемы инфильтрирована, умеренно болезненна при пальпации, больше по периферии гиперемированного участка. Стопа, голень и, в меньшей степени, бедро – отечны. Пальпируются болезненные увеличенные паховые лимфоузлы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз

2. Обоснуйте предварительный диагноз

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику

4. Составьте план обследования

5. Предложите план лечения

1. Первичная рожа левой голени, средней тяжести, эритематозно-булезная форма.

5. Этиотропная терапия: пенициллин 1 млн. 4 р. в/м. Патогенетическая терапия: димедрол - 0,05 2 раза в день, аскорбиновая кислота - 0,2 3 раза в день, аскорутин.